王 健，周 薇，黃欣琪，隋靖喆，徐涓娟，李 晞

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西南寧 530021

抗核抗體(ANA)是以真核細(xì)胞各種成分為靶抗原的一組自身抗體，ANA是篩查自身免疫性疾病(AID)的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。2018年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會(huì)自身抗體檢測(cè)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)布《抗核抗體檢測(cè)的臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》，使間接免疫熒光法(IFA)檢測(cè)ANA的標(biāo)準(zhǔn)化得到進(jìn)一步加強(qiáng)，熒光模型的判讀也得到進(jìn)一步規(guī)范[1]?？购四た贵w(ANEA)陽(yáng)性是間期人喉表皮樣癌細(xì)胞(HEp-2)細(xì)胞核膜出現(xiàn)連續(xù)或點(diǎn)狀的熒光，是分裂期細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)熒光而濃縮染色體未結(jié)合熒光的一種罕見(jiàn)ANA熒光模型[2]。原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)患者常出現(xiàn)ANEA陽(yáng)性，目前少有針對(duì)ANEA的系統(tǒng)研究。本研究旨在分析臨床連續(xù)送檢標(biāo)本中ANEA的陽(yáng)性率與疾病分布，并分析ANEA陽(yáng)性患者臨床實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的特征，為明確ANEA的臨床意義提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年8月至2019年2月本院門(mén)診和住院患者連續(xù)送檢ANA的患者107 937例(排除重復(fù)送檢患者)，其中男47 025例(43.57%)，年齡0～107歲，中位年齡46歲；女60 912例(56.43%)，年齡0～101歲，中位年齡42歲。收集ANA檢測(cè)結(jié)果熒光模式判定為ANEA陽(yáng)性的220例患者作為ANEA陽(yáng)性組，收集其臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括疾病診斷，血常規(guī)，肝、腎功能指標(biāo)等。另選取ANEA陰性但ANA陽(yáng)性的50例患者作為疾病對(duì)照組，其中男15例(30%)，年齡10～82歲，中位年齡55歲；女35例(70.00%)，年齡8～71歲，中位年齡37歲；診斷為AID 32例(64.00%)，非AID 18例(36.00%)。另選取65例性別、年齡匹配的健康體檢者作為健康對(duì)照組，其中男16例(24.62%)，年齡23～77歲，中位年齡45歲；女49例(75.38%)，年齡24～85歲，中位年齡46歲。

1.2方法

1.2.1IFA檢測(cè)ANA 抗原基質(zhì)為HEp-2細(xì)胞和猴肝組織冷凍切片(德國(guó)歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司)，標(biāo)本起始稀釋度為1∶100。嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)操作。

1.2.2ANEA結(jié)果判讀 根據(jù)ANA熒光模型國(guó)際共識(shí)(ICAP)及國(guó)內(nèi)專(zhuān)家編著的圖譜對(duì)ANA熒光模型的描述，ANEA有以下2個(gè)主要特征。(1)光滑核膜型：分裂間期HEp-2細(xì)胞核膜呈現(xiàn)光滑均勻的纖細(xì)環(huán)形熒光，相接觸的2個(gè)細(xì)胞核膜熒光染色明顯加強(qiáng)；分裂期濃縮染色體熒光染色陰性(圖1A)。猴肝細(xì)胞核膜呈現(xiàn)光滑的環(huán)狀熒光，呈“小圓圈樣”。(2)點(diǎn)狀核膜型：分裂間期HEp-2細(xì)胞核膜呈現(xiàn)點(diǎn)狀熒光染色，相接觸的2個(gè)細(xì)胞核膜熒光染色明顯加強(qiáng)；分裂期濃縮染色體熒光染色陰性(圖1B)。猴肝細(xì)胞核膜呈現(xiàn)不連續(xù)的點(diǎn)狀熒光，呈“小圓圈樣”。ANEA也可見(jiàn)于ANA陽(yáng)性的混合熒光膜型，例如ANEA混合核點(diǎn)型(圖1C)、著絲點(diǎn)型(圖1D)、胞漿型(圖1E)。

注：A為光滑核膜型；B為點(diǎn)狀核膜型；C為ANEA混合核點(diǎn)型；D為ANEA混合著絲點(diǎn)型；E為ANEA混合胞漿型。圖1 熒光顯微鏡下ANEA熒光示意圖

1.2.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)儀器 血常規(guī)采用Beckman LH780血細(xì)胞分析儀檢測(cè)，肝、腎功能采用HITACHI 7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1107 937例臨床標(biāo)本ANA總體陽(yáng)性率 在107 937例標(biāo)本中，ANA陽(yáng)性27 467例，ANA總體陽(yáng)性率為25.45%，其中男6 147例(22.38%)，女21 320例(77.62%)。男、女性人群ANA陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6 726.92，P<0.05)。

2.2ANEA陽(yáng)性率 27 467例ANA陽(yáng)性標(biāo)本中，熒光模型判讀為ANEA陽(yáng)性的標(biāo)本共220例，其中男62例(28.18%),女158例(71.82%)，男、女性人群ANEA陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.30，P=0.038)。ANEA在總體人群中陽(yáng)性率為0.20%，在ANA陽(yáng)性標(biāo)本中的陽(yáng)性率為0.80%。220例ANEA陽(yáng)性標(biāo)本中單純核膜型170例(77.27%)；混合型50例(22.73%)，其中核膜型合并胞漿型28例(56.00%)，最為常見(jiàn)，其次為合并核點(diǎn)型10例(20.00%)，合并著絲點(diǎn)型4例(8.00%)。

2.3ANEA陽(yáng)性患者疾病診斷及滴度分布 220例ANEA陽(yáng)性患者診斷為AID 141例(64.09%)，見(jiàn)表1。141例AID患者中最為常見(jiàn)的是PBC[30例(21.28%)]，其次為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)[22例(15.60%)]和骨關(guān)節(jié)炎(OA)[21例(14.89%)]。此外，79例(35.91%)診斷為非AID。這些疾病涉及肺部疾病、肝膽系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、心血管系統(tǒng)疾病等。進(jìn)一步將220例ANEA陽(yáng)性患者根據(jù)臨床診斷分成低(1∶100)、中(1∶320)、高(1∶1 000)3個(gè)滴度。由表1可見(jiàn)，診斷為AID的患者中、高滴度(1∶320、1∶1 000)的比例高于非AID患者，低滴度非AID患者的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于AID患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.421，P<0.05)。

表1 220例ANEA陽(yáng)性患者臨床診斷及熒光滴度分布[n(%)]

2.43組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 ANEA陽(yáng)性組血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)和堿性磷酸酶(ALP)水平均高于疾病對(duì)照組和健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

3 討 論

采用HEp-2細(xì)胞作為抗原基質(zhì)以IFA檢測(cè)是篩查ANA的“金標(biāo)準(zhǔn)”。ANA的滴度及熒光模型可為臨床醫(yī)生的診療提供參考[3]。例如，抗著絲點(diǎn)抗體常見(jiàn)于局限性硬皮病，同時(shí)該抗體也可作為系統(tǒng)性硬化的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)之一[4]。ANEA是HEp-2細(xì)胞在熒光顯微鏡下呈現(xiàn)出細(xì)胞核周?chē)€性或點(diǎn)狀熒光的一種熒光模型，其靶抗原為核板層素(A、B、C)、核板層素相關(guān)多肽、核板層素B受體、相對(duì)分子質(zhì)量為210×103的跨膜糖蛋白(gp210)、相對(duì)分子質(zhì)量為62×103的跨膜蛋白(p62)等[5]。雖然ICAP將ANEA列為必報(bào)熒光模型，但ANEA陽(yáng)性率并不高，且目前的文獻(xiàn)均以病例報(bào)道及小型隊(duì)列研究為主，其臨床意義并不明確，因此,針對(duì)罕見(jiàn)熒光模型的大樣本研究可為其臨床意義的闡明提供證據(jù)。

本研究回顧性分析了107 937例連續(xù)送檢ANA的臨床標(biāo)本，其中ANA陽(yáng)性者為27 467例，ANA總體陽(yáng)性率為25.45%；熒光模型判讀為ANEA陽(yáng)性220例，其陽(yáng)性率占總體人群的0.20%，占ANA陽(yáng)性標(biāo)本的0.80%，且女性患者多于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究報(bào)道的ANEA陽(yáng)性率與文獻(xiàn)[6]報(bào)道的陽(yáng)性率(0.47%～1.24%)相似。雖然ANEA在總體人群及ANA陽(yáng)性人群的陽(yáng)性率并不高，屬于罕見(jiàn)的熒光模型，但是ANEA可能會(huì)隨著人群、種族、地域的不同，其陽(yáng)性率也略有差別。

220例ANEA陽(yáng)性患者中有141例(64.09%)診斷為AID，79例(35.91%)診斷為非AID。AID患者中PBC最為常見(jiàn)，其次是SLE、OA、RA。國(guó)外文獻(xiàn)也報(bào)道ANEA可見(jiàn)于自身免疫性血細(xì)胞減少癥、AIH、系統(tǒng)性硬化、磷脂綜合征等[7]。本研究結(jié)果顯示，ANEA陽(yáng)性的非AID診斷涉及肺部疾病、肝膽系統(tǒng)疾病、腎臟疾病和心血管系統(tǒng)疾病等。由此可見(jiàn)，ANEA并不具有疾病特異性。進(jìn)一步分析ANEA陽(yáng)性患者的熒光滴度發(fā)現(xiàn)，診斷為AID的患者熒光滴度主要以中、高滴度(1∶320、1∶1 000)為主，診斷為非AID的患者主要以低滴度(1∶100)為主。AID的主要特征之一就是患者產(chǎn)生針對(duì)自身抗原成分的致病性自身抗體，此類(lèi)自身抗體常以高滴度的形式長(zhǎng)期存在于患者體內(nèi)。

為了明確ANEA陽(yáng)性患者的臨床特點(diǎn)，本研究選擇50例ANEA陰性但ANA陽(yáng)性的患者作為疾病對(duì)照組，65例健康體檢者作為健康對(duì)照組，比較3組研究對(duì)象的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的差異。結(jié)果顯示，與疾病對(duì)照組比較，ANEA陽(yáng)性組患者血清GGT、ALP及TC水平均明顯升高；與健康對(duì)照組比較，ANEA陽(yáng)性組GGT、ALP、AST水平均明顯升高，UA、Hb和PLT水平均明顯降低。因ANEA陽(yáng)性組患者多為AID，AID是累及多器官、多系統(tǒng)的全身性疾病，因此，與健康對(duì)照組比較，多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均出現(xiàn)異常。

PBC是一種慢性自身免疫性膽汁淤積性肝病，其主要特征是膽汁淤積，血清抗線粒體抗體(AMA)、特異性ANA陽(yáng)性，并伴有慢性而非化膿性肉芽腫的組織學(xué)證據(jù)，如果患者得不到及時(shí)有效的治療，最終將發(fā)展為終末期膽汁性肝硬化。ALP和(或)GGT水平異常增高是PBC診斷的重要臨床指標(biāo)，ALP更是作為診斷PBC的標(biāo)準(zhǔn)之一[8]。同時(shí)，PBC患者也會(huì)出現(xiàn)脂代謝異常[9]。本研究結(jié)果顯示，ANEA陽(yáng)性患者64.09%診斷為AID，且PBC最為常見(jiàn)，由此可見(jiàn)，ANEA陽(yáng)性組的檢查結(jié)果與疾病對(duì)照組和健康對(duì)照組的差異與PBC的臨床特點(diǎn)相符合。此外，有研究表明，抗gp210抗體陽(yáng)性的PBC患者其膽汁淤積癥狀較為嚴(yán)重，且長(zhǎng)期預(yù)后較差[10]；抗p62抗體可能與進(jìn)展期或晚期PBC相關(guān)[11]，這兩種抗體在HEp-2上的熒光模型均對(duì)應(yīng)為ANEA，提示ANEA可能與PBC的進(jìn)展和疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，ANEA組患者ALP、GGT水平均明顯高于疾病對(duì)照組和健康對(duì)照組，表明ANEA陽(yáng)性患者容易出現(xiàn)肝功能指標(biāo)異常及膽管系統(tǒng)受損的情況。為明確ANEA特異性抗體在陽(yáng)性人群中的臨床意義，有必要對(duì)ANEA的特異性抗體譜做進(jìn)一步鑒定和分析。

綜上所述，ANEA是較為少見(jiàn)的ANA熒光模型，ANEA并無(wú)疾病特異性，其陽(yáng)性多見(jiàn)于AID患者，特別是PBC、SLE患者，也可見(jiàn)于多種非AID。當(dāng)患者出現(xiàn)中、高滴度ANEA，且同時(shí)出現(xiàn)血清ALP和(或)GGT水平異常升高時(shí)，要注意臨床隨診，警惕AID發(fā)生。