吳琦

近年來，隨著醫(yī)改深入及醫(yī)院規(guī)模的擴大，對臨床護理人員的專業(yè)技能和綜合素質(zhì)有很高要求，這就要求重視和強化臨床護理人員培訓?，F(xiàn)階段，核心能力導向的崗位制已成為我國臨床護理人員崗位管理發(fā)展方向，以此作為臨床護士規(guī)范化培訓效果評價的重要標準。評價工作是對臨床培訓效果的一種檢驗，也是培訓模式和方法的有效性反饋[1]。手術(shù)室護理專業(yè)性強，且對低年資護理人員的核心技能和專業(yè)素養(yǎng)有很高要求，但既往對其臨床培訓缺乏客觀、系統(tǒng)的評價，一般是基于考核成績和考查人員主觀判斷，對行為層和成果層重視度不夠，這對護理人員的職業(yè)發(fā)展會有不良影響。大量實踐表明[2-3]，醫(yī)護合作在臨床護士培養(yǎng)中有著重要作用，可有效提升護士的專業(yè)技能和崗位核心能力。迷你式臨床演練評量（Mini-CEX）是一種評價住院醫(yī)師臨床專業(yè)能力水平，并具有教學測評功能的工具，但目前關(guān)于其在手術(shù)室護士臨床規(guī)范化培訓效果評價中尚缺少評價體系。本研究采用Delphi 法咨詢，篩選出適合醫(yī)護聯(lián)合Mini-CEX 下手術(shù)室護理人員臨床規(guī)范化培訓評價指標，構(gòu)建醫(yī)護聯(lián)合Mini-CEX 下手術(shù)室護理人員臨床規(guī)范化培訓評價體系，從而提高培訓的專業(yè)適應性。為手術(shù)室護理人員臨床規(guī)范化培訓效果提供評價指標。

1 指標篩選方法

1.1 組間研究小組

研究小組由10 名有10年以上手術(shù)室護理工作經(jīng)驗的護理人員為組員，其中，主任護師1 名，副主任護師2 名，主管護師6 名；學歷均是本科及以上。其中，主任護師主要負責評價體系的構(gòu)建工作規(guī)劃、分工；副主任護師負責與邀請的咨詢專家進行交流、溝通，并回收咨詢問卷結(jié)果；主管護師負責對評價指標評價、結(jié)果統(tǒng)計、錄入及分析。

1.2 擬定評價指標體系初稿

通過證據(jù)等級與質(zhì)量評價法對納入文獻予以評價，主要是醫(yī)護聯(lián)合、Mini-CEX、手術(shù)室護士規(guī)范化培訓評價、管理等方面的文獻。排除會議摘要、殘缺文獻、證據(jù)質(zhì)量為C 級文獻、非英文和中文文獻、同一作者的研究結(jié)果等文獻。證據(jù)等級和質(zhì)量評價均由2 名經(jīng)規(guī)范培訓的研究人員獨立完成，對重要證據(jù)意見有分歧時，則由第3 名研究人員進行仲裁決定。結(jié)合臨床護理需求對相關(guān)指標進行初步篩選，由研究小組成員通過研討完成篩選。在醫(yī)護聯(lián)合下Mini-CEX 手術(shù)室護士規(guī)范化培訓質(zhì)量評價體系相關(guān)的學術(shù)會議等進行現(xiàn)場調(diào)研，征求專業(yè)人員意見和建議；然后，邀請手術(shù)室護理及外科專家進行初步篩選，初擬醫(yī)護聯(lián)合下Mini-CEX 手術(shù)室護士規(guī)范化培訓評價體系，采取小組討論，以典型性、全面性、客觀性、實用性及可行性為標準，初擬基于醫(yī)護聯(lián)合下Mini-CEX 手術(shù)室護士規(guī)范化培訓評價指標體系，初稿含4 項I 級指標，15 項II 級指標，47 項III 級指標。

1.3 Delphi 法咨詢

專家咨詢表共分為4 個部分：①首頁，簡要介紹本課題研究的背景、目的、意義，及指標選取標準；②咨詢內(nèi)容，共包括反應層、學習層、行為層及成效層四層級[4]；③《醫(yī)護聯(lián)合下Mini-CEX 手術(shù)室護士規(guī)范化培訓評價體系初稿》，由專家通過Likert 5 級評價法對初稿指標的重要性予以評價，1～5 分，評分越高表示越重要[5]；④熟悉度與判斷依據(jù)表，請專家基于自身臨床經(jīng)驗、專業(yè)水平、評判準則對初稿指標予以修改、增剔，并說明原因，提出意見。通過E-mail 方式將問卷統(tǒng)一發(fā)放和回收。回收后匯總，并分析結(jié)果，將均數(shù)低于4，變異系數(shù)高于0.25 的指標予以剔除。同時，對專家提出的意見進行整理、討論，作出采納或者不采納決定，詳細說明理由，據(jù)此制成第2 輪專家函詢問卷，再次發(fā)放給邀請的專家，再征求意見、反饋，直至專家意見基本一致不再咨詢[6]。每輪咨詢結(jié)束后需對結(jié)果進行整理、修訂，采用AHP、權(quán)重法[7]算出各指標的權(quán)重。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用Excel、SPSS19.0 等軟件完成本研究數(shù)據(jù)的錄入、統(tǒng)計分析，經(jīng)均值、標準差反映專家對某條目綜合意見。以問卷回收率、Cr 反映專家參與咨詢的積極性和權(quán)威度；以重要性賦值均數(shù)、滿分比以及標準差判斷專家意見的集中程度；并以CV 及Kendall’s W 及其顯著性檢驗來反映專家對指標重要性評價的一致性。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢情況

首輪函詢共發(fā)放問卷50 份，回收率和有效率均為100%；第2 輪同樣發(fā)放50 份問卷，回收率100%，有2 份內(nèi)容填寫不完整，有效率96.00%?？梢钥闯?，專家參與本研究有良好積極性。通過咨詢專家對問卷問題熟悉度與判斷依據(jù)計算Cr，本研究兩輪咨詢Cr 分別是0.886 與0.878。在Cr 高于0.70時，專家咨詢的意見有著高可信度。由此表明，本研究邀請專家的意見有很高可信度。Kendall’s W越大意味著專家協(xié)調(diào)度越高，見表1、表2。

表1 第1 輪咨詢專家意見一致性

表2 第2 輪咨詢專家意見一致性

2.2 臨床護理規(guī)范化培訓評價體系構(gòu)建

通過首輪和第2 輪專家咨詢對擬定的指標進行修正、剔除，最終得到評價體系涵蓋I 級指標4 項、II 級指標11 項、III 級指標50 項，見表3。

表3 醫(yī)護聯(lián)合Mini-CEX 下手術(shù)室護士臨床規(guī)范化培訓評價體系

3 討論

隨著臨床外科技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，外科手術(shù)水平不斷提高，手術(shù)室護理人員正面臨新的工作挑戰(zhàn)。如何有效提升手術(shù)室護理人員，尤其是低年資護士的臨床專業(yè)技能和素養(yǎng)，在工作之余對其開展規(guī)范、標準的護理培訓，一直是手術(shù)室臨床護理培訓的重點。既往對手術(shù)室護理人員臨床核心技能培訓，組織者往往關(guān)注教學統(tǒng)籌安排，實施者則關(guān)注教學內(nèi)容安排和設計，對培訓成效評價重視度不夠。即便對評價有所關(guān)注，也僅僅是在培訓的反應、學習兩個層面，專業(yè)理論考試、護理操作考核是既往培訓成效主要評價指標，而此類指標只能評價科室護理人員在短時間內(nèi)專業(yè)理論學習效果，而對長期理論知識的應用能力缺少針對性、有效性評價，簡言之，對培訓的行為、成效的評估較少[8]。但臨床規(guī)范培訓目的就是改變臨床護理人員在臨床工作中態(tài)度、觀念意識、行為習慣?；谑中g(shù)室臨床護理實際，本研究構(gòu)建手術(shù)室護士臨床規(guī)范化培訓評價體系可全面關(guān)注培訓效果，并持續(xù)地指導隨時調(diào)整和改進培訓目的、方式和方法。

既往手術(shù)室護理人員的核心能力培訓計劃是由科室護理管理者和護理帶教人員依照自身臨床工作經(jīng)驗和教學經(jīng)驗制定的，但對護理人員的資質(zhì)缺少考慮，未能了解他們的意愿，制定出的培訓計劃往往缺乏針對性，會致培訓對象的參與度和學習熱情降低。本研究中，反映層指標通過調(diào)查咨詢問卷評價確定，主要考慮能反應出手術(shù)室護理人員期望的培訓內(nèi)容和專業(yè)需求，讓護理人員能參與到規(guī)范化培訓方案制定中，提高科室護士參與規(guī)范化培訓積極性和主動性[9]。近年來，國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)將Mini-CEX 作為住院醫(yī)師或者醫(yī)學專業(yè)學生的臨床能力評估工具。既往培訓后對學習層考核一般是開展理論測試和專業(yè)實操方式進行。傳統(tǒng)考核方式不能充分體現(xiàn)手術(shù)室護理人員的臨床思維能力、應急及協(xié)調(diào)能力、學習能力等。本研究，基于既往常規(guī)項目增加PBL 式查房、情景模擬、護理個案書寫等項目評價指標，使考核更為多元化，綜合考評手術(shù)室護士臨床培訓成效及其專業(yè)技能應用能力[10-12]。行為層就是護理人員將所學理論知識應用于實際工作中的一個能力。從理論知識轉(zhuǎn)化成自身工作能力需時間、量的累積。行為層關(guān)注的是所學知識與技能應用情況，在對手術(shù)室護理人員臨床規(guī)范化培訓成效評價時，要注重對綜合能力評價，包括學習態(tài)度、學習能力、理論應用、臨床實踐、創(chuàng)新能力等方面。這給科室護理人員帶來很大變化，是評估手術(shù)室護理人員規(guī)范化培訓成效的重點。培訓的最終目的是使個人和組織受益。成效層考核評價存在一定滯后性，比如：團隊精神建設、科室護理服務品質(zhì)、醫(yī)德風貌等指標，均要經(jīng)過一段時間才能夠體現(xiàn)出來[13]。但時間過長會面臨諸多不確定性因素，比如：人員流動、知識更新、記憶變化等。因而，確定成效層考核應定在培訓結(jié)束后的半年或者1年，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)論基本一致[14]。本研究紅的醫(yī)護聯(lián)合Mini-CEX 下手術(shù)室護士的臨床規(guī)范化培訓評價體系由4 項I 級指標、12 項II 級指標、50 項III 級指標構(gòu)成，Kendall’s W 是0.291～0.598（P＜0.05），各指標重要性顯著。

綜上所述，本研究對醫(yī)護聯(lián)合Mini-CEX 下手術(shù)室護士臨床規(guī)范化培訓體系構(gòu)建進行總結(jié)，臨床規(guī)范化培訓評價體系的指標科學、完整、全面，可操作性良好，能夠?qū)κ中g(shù)室護士臨床規(guī)范化培訓提供客觀、有效評價，有重要臨床價值。