岳兆峰 熊興林 蔡玉琴

臨床護理實習為學校教育的深化與延伸，是在帶教老師的指引下將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，并將其轉(zhuǎn)化為綜合能力的重要過程，也是護生踏上工作崗位的過渡階段[1]。護生在臨床實踐操作過程中通常會遇到諸多問題與困難，帶教老師除需要結(jié)合有效的教學方法給護生傳授知識外，還應注重其獨立思考、交流溝通、評判性思維等綜合能力的培養(yǎng)[2]。以往醫(yī)學院校教學主要以課堂講授模式為主[3]，因培訓目標不明確、內(nèi)容不規(guī)范、缺乏效果評價系統(tǒng)等因素，護生往往僅具有豐富的基礎醫(yī)學理論知識，臨床分析與解決問題、專科護理實踐能力仍與臨床護士存在一定的差異。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，重視和發(fā)展護士綜合能力，提高護理人員的自我成就感與職業(yè)競爭力，是提高護理人員整體素養(yǎng)，確保護理質(zhì)量水平的重要前提。因此為護生進行專業(yè)、科學、有效且具有特色的培訓，通過加強護理綜合職業(yè)能力特色教學，對促進護士適應能力、分析觀察能力和評判性思維能力的提升，順利完成學生到護士角色的轉(zhuǎn)換具有積極意義[5-6]。本研究實施以護生綜合能力為核心的特色培訓，探討其對護生綜合能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2020年1月醫(yī)院護生92 名為研究對象，納入條件：學歷為大專以上；責任心強的護生；身體狀況均良好者。排除條件：不積極配合者；工作態(tài)度不端正；具有不良工作風氣者。按組間基本特征匹配原則分為觀察組和對照組，每組46 例。觀察組中男2 名，女44 名；年齡18～30歲，平均23.58±1.23 歲；學歷：大專26 名，本科20 名。對照組中男1 名，女45 名；年齡18～30 歲，平均23.55±1.21 歲；學歷：大專25 名，本科21 名。兩組護生性別、年齡、學歷等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組給予常規(guī)教學。①護生入科后，首先由護士長介紹科室管理要求，介紹科室環(huán)境與工作特點；然后按照醫(yī)院各?？浦笇У淖o生帶教大綱要求，各護生跟隨自己的帶教老師進行臨床實習、學習工作。②日常教學內(nèi)容。帶教老師給護生講解各規(guī)章制度與安全教育，介紹各類物品的放置、?？谱o理技術(shù)操作、護理質(zhì)量標準、本周帶教計劃與工作流程等，與護生協(xié)調(diào)好各項實習工作安排。帶教老師介紹各科室的常用藥與特殊用藥的作用與副作用、使用方法與注意事項，教會護生指導患者準確用藥的技巧與相關事宜；介紹危重與術(shù)后患者壓瘡與跌倒的理論知識與操作技能，教會其評估方法與預防措施。要求教師對每項技術(shù)操作的講述要耐心且抓住要點，讓護生掌握正規(guī)操作方法，提供實際動手操作的機會。③目標教學。帶教老師與護生共同制定本階段的學習目標和任務，并與教師共同談論計劃的實施內(nèi)容并制定出計劃表，由護生自己完成。定時對照計劃檢查學習進度、情況和質(zhì)量，最后由教師評價是否達到預期目標和效果，共同找出學習中的不足和缺陷，提出糾正性改進意見。

1.2.2 觀察組在常規(guī)教學的基礎上實施特色培訓，具體措施如下：

（1）遴選和強化師資隊伍：將培訓師資分為臨床實踐帶教老師和理論授課老師，明確師資申報的基本要求后，各?？婆嘤柣亟M織申報，由培訓機構(gòu)進行集體資格審核、試講評定和確認，臨床實踐師資由各?？婆嘤柣劐噙x與指定分配，嚴格制定臨床護理教師的選拔制度及標準，遴選標準為3年以上工齡、護師資格、護理技能精湛、理論知識過硬，且均經(jīng)過嚴格的培訓和考核后取得帶教資格證書的護理人員才能承擔教學任務。

（2）綜合能力特色培訓內(nèi)容的制定：以《專業(yè)護士核心能力建設指南》[7]《臨床護士在職培訓指導》[8]《護理人員規(guī)范化培訓實施細則》《護理學基礎》等教材為理論基礎，通過結(jié)合臨床護士基線調(diào)查和護生綜合能力現(xiàn)狀與需求，經(jīng)課題小組成員咨詢專家、組內(nèi)討論后確定8 項培訓指標。分別為護士評估干預能力、批判性思維能力、人際交往能力、溝通能力、教學能力、知識綜合能力、管理能力、領導能力等。最后由課題小組成員對指標的目標結(jié)構(gòu)、歸類及表述做出評定，并提出修改建議，經(jīng)反復討論和總結(jié)最終實施護生綜合能力特色培訓。

（3）特色培訓實施:①共情護理教育。指導護生學會向患者溝通交流技巧，主動了解患者病情；營造疾病情境, 讓護生真實感受到當前的困境、情緒、問題，并自然融入該情景當中，由護生相互模擬 “護士” 和“患者”的角色，進行“真實的項目操作練習” ，使護生切身體會患者的心理、護士行為安全的重要性，更深刻領悟患者的護理需求。②成立護生學習小組。護生分成三人一組，組成同伴學習小組，由帶教老師將學習內(nèi)容的關鍵點進行簡要介紹，隨后小組成員對帶教老師指出的關鍵點進行重點討論學習，共同探討操作步驟和制訂最佳操作程序和練習方案，可通過角色輪流交叉演練，完成操作者、輔導者評判者的角色轉(zhuǎn)換，對操作練習中涉及的理論知識采用相互講解、相互提問的方式，以加深理解及記憶。③理論結(jié)合情景模擬教學。以病例為主線，設備和物品真實，以模擬臨床真實情景，讓護生獨立完成護理操作、入院接待、病例整理、健康教育、出院指導等病情穩(wěn)定患者的相關護理工作；為護生耐心講解如何觀察病情、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，正確對患者進行宣教與交流，如危重癥患者的觀察與護理，手術(shù)搶救患者圍術(shù)期的護理操作與注意事項，搶救儀器使用的適應證、注意事項與禁忌證等，并告知其病歷書寫原則及注意事項，讓護生全程自己完成，鼓勵護生依據(jù)自己實習經(jīng)驗結(jié)合查詢資料，對案例進行系統(tǒng)分析與總結(jié)。④誤示范法實驗教學。由教學老師向護生展示護理操作中常見的錯誤技術(shù)與事故并將其錄制成視頻，將錯誤步驟融入正確操作程序當中，利用多媒體道具回放，由護生仔細觀察并找出錯誤所在并給予正確糾正，導師針對人員演練中操作問題與其自我點評，再補充正確、科學的護理措施與方法，告知有效避免的方法和危害，通過反復觀看與多次實踐演練，發(fā)揮護理人員自主性，有利于護生結(jié)合自己掌握的技能不斷進行自我反思和消化，實現(xiàn)互促互進、取長補短等優(yōu)勢，提高其問題發(fā)現(xiàn)和解決能力，以提高并熟練操作技能。⑤集中研討教學。每周結(jié)合臨床實際情況由科主任和主治醫(yī)生為護生開展一次疑難病例研討會議，會議的科室和主題每次更換，首先由主治醫(yī)生講解本科室內(nèi)常見病的基本知識，并結(jié)合近期疑難病例提出相關問題，鼓勵護生進行相應的資料整理，依據(jù)自己實習經(jīng)驗結(jié)合查詢資料，對其提問進行相應的回答，并對案例進行系統(tǒng)分析與總結(jié)。

（4）質(zhì)量考核評價：帶教老師利用護理部制定的操作掌握追蹤記錄表對護生的專業(yè)知識與理論、護理禮儀、健康教育技巧、語言溝通能力、護理技能等方面進行考核，以評價每次培訓效果。此外還可通過各科室自行擬定理論知識考題，對護生進行出科理論測試，對于考核結(jié)果一般或未合格的護生進行懲罰與鼓勵，并需要重新進行培訓和考核，以激發(fā)其在良性環(huán)境下學習的積極性，對于考核情況良好的護生可安排進入下一級的綜合能力培訓和考核，并給予物質(zhì)或精神激勵。

1.3 觀察指標

（1）綜合能力[9]：采用我院發(fā)放的綜合能力考核評分量表，該量表包括評估干預能力、批判性思維能力、人際交往能力、溝通能力、教學能力、知識綜合能力、管理能力、領導能力8 個指標，每項指標為20 分，綜合能力評分范圍為0～160 分，得分越高代表護生的綜合能力越高。

（2）出科成績[10]：采用我院發(fā)放的出科成績調(diào)查量表，該量表包括理論成績與技能操作成績2個指標，各護生實習結(jié)束后，帶教老師依據(jù)各院實習內(nèi)容要求組織理論知識與技能操作考核，各指標滿分為100 分，得分越高代表護生學習效果越好。

（3）滿意度[11]：采用我院發(fā)放的護生對教學的滿意度調(diào)查量表，該量表包括非常滿意、基本滿意、不滿意3 個指標，比較護生對教學的滿意情況，滿意度=（非常滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生綜合能力評分及出科理論成績和技能操作成績比較

觀察組護生綜合能力評分及出科理論成績和技能操作成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組護生綜合能力及出科理論成績和技能操作成績比較（分）

2.2 兩組護生對教學的滿意度比較

觀察組護生對教學的滿意率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組護生對教學的滿意度情況比較

3 討論

隨著護理學科發(fā)展與護理服務需求，高等護理教育的最終目標為由傳授知識與技能轉(zhuǎn)變?yōu)樗茉炀哂信R床護理技能、評判性思維能力、信息處理能力、溝通能力及研究的高綜合能力護理人才[12]。綜合能力體現(xiàn)了專業(yè)文化與專業(yè)精神，是護理服務質(zhì)量的綜合水平體現(xiàn)[13]。臨床護理實習是在帶教老師的指引下護生將理論應用于實踐，旨在利用臨床實踐過程培養(yǎng)出德、才、能力兼?zhèn)涞母咚刭|(zhì)實用型護理人才[14]。傳統(tǒng)護理實習通常以帶教老師理論知識講解為主，就臨床出現(xiàn)的知識點進行講解，且重復過多的基礎醫(yī)學知識導致護生的積極性不高，加上知識面存在局限性，對未出現(xiàn)的護理問題難以觸及，帶教老師因工作繁忙或帶教經(jīng)驗欠缺而忽略護生的最終實踐目標[15]。隨著護理知識內(nèi)容的進一步拓展，在護生的教學活動中，如何在護理教學中以護理綜合能力培養(yǎng)為核心目標的教學改革，尤其是在傳統(tǒng)的護理學基礎教學模式上實施一個融傳授理論知識、培養(yǎng)專業(yè)能力及提高整體素質(zhì)為一體的護理教學培訓模式是當前現(xiàn)代護理人員共同探索和研究的熱點[16]。

3.1 護生綜合能力特色培訓實施的必要性

臨床實習是護生專業(yè)理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合的關鍵環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)護生良好職業(yè)能力的中心階段，大部分護士在實習期間專業(yè)分化程度與成熟度較低，依靠自身主動觀察來做出護理判斷和決策的意識和能力也較為薄弱，即綜合能力不足[17]。護士綜合能力是指不同專業(yè)、職稱及崗位護士在擔當護理工作時，確保專業(yè)性工作完成率和質(zhì)量合格所需具備的技能、知識和態(tài)度的能力總和，也是確保護士為公眾提供安全、有效的護理服務，促進護士個人成長，促進護理人才的合理分配使用和醫(yī)院發(fā)展的重要指標[18]。當前由于醫(yī)療護理工作的限制性，導致護生的培訓存在目的、目標不明確，規(guī)范性、有序性、前瞻性培訓少，培訓結(jié)果反饋評價制度不完善等因素，導致培訓時間與護生臨床能力提高不成正比[19]。為了提高護生的綜合能力與素養(yǎng)，提升臨床帶教效果，除建立護理教育制度和臨床實踐學習機制，做好護理教育層級和梯級分級工作以外，更需建立一套專業(yè)性較強、高效性和有效性較強的教育培訓來保證護理人員臨床訓練的持續(xù)運行和專業(yè)綜合能力的持續(xù)增長。

3.2 實施護生綜合能力特色培訓的效果

現(xiàn)代臨床護理教學要求減少說教式（單向灌輸式）教學，本研究圍繞護理職業(yè)發(fā)展需求為核心，以豐富的教學資源為依托，為護生實施綜合能力特色培訓，以適應現(xiàn)代護理模式對護理人才培養(yǎng)提出的新要求[20]。本研究規(guī)避傳統(tǒng)醫(yī)學教育活動習慣的約束和限制，改進臨床教學模式的方法，重新制訂護理專業(yè)人才培訓方案，提高教學活動的高效性和有效性，對促進護生主體能力的發(fā)展，提高護理人員基礎理論知識掌握情況和整體護理水平可起到重要的積極作用[21]。本研究應用在護生培訓中，結(jié)果顯示，觀察組護生綜合能力評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組護生的理論成績、技能操作成績均明顯高于對照組(P＜0.05)；觀察組護生對教學的滿意率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。分析其原因為：①在臨床教學過程中，通過崗前技能培訓和特色實訓教學的開展，不僅使護生較快地適應了醫(yī)院環(huán)境，將已有的知識、技能、態(tài)度內(nèi)化、遷移到具體情境，促進職業(yè)意識的形成。同時強化了護生的基本知識、技能與理論的培養(yǎng)，還進一步提高護生的動手能力與評判性思維能力[22]。②提倡護生積極主動地參與到教學過程中，在帶教老師的引導下緊密聯(lián)系臨床實踐，根據(jù)護生的實際情況和能力，為其進行錯誤示范式教學和同伴合作教學法，倡導學生充分發(fā)揮內(nèi)在潛能，激發(fā)其主動性與學習興趣，促進他們思維能力、自主學習能力及臨床決策能力的發(fā)展。③遵循理論為實踐服務的教學思想，通過綜合情景模擬教學法與角色扮演法，將護生的理論知識逐步轉(zhuǎn)化為臨床護理能力，讓護生在真實情境中運用所學理論知識培養(yǎng)護理技能，提高思維和動手能力，逐步提升實踐操作能力。④根據(jù)巴甫洛夫的經(jīng)典條件反射理論，通過集體研討方式對臨床案例進行集體討論交流和分析，使護生對所掌握知識不斷強化，以利于鞏固。其次注重教學評價與信息反饋，通過制定追蹤記錄表和理論測試，對護生的學習情況進行評估，根據(jù)成績來考評每階段的技能掌握情況，對學習中不足再次進行補充與鞏固，以利于逐步提高護生的綜合水平，保障整體教學效果和質(zhì)量。

綜上所述，以護生綜合能力為核心的特色培訓突破了以往陳舊無序、單一傳統(tǒng)的培訓方式，是一種系統(tǒng)性、有序性、前瞻性的全新培訓模式，其實施充分體現(xiàn)了當前護理教育理念，能夠有效提高護生的核心能力和綜合素養(yǎng)，改善護理教學質(zhì)量水平，為患者提供安全、專業(yè)且連續(xù)的專業(yè)護理服務提供有效保障。