李俊玲

近年來, 因個(gè)人飲食習(xí)慣與環(huán)境因素的影響，導(dǎo)致糖尿病發(fā)病率逐漸上升，在其他科室就診住院的糖尿病患者也逐漸增加，其中非內(nèi)分泌科住院患者占10%[1]，因此，必須提高非內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)與技能的掌握程度[2]。研究顯示[3]，通過高質(zhì)量護(hù)理能有效提高糖尿病患者生活質(zhì)量水平與患者的依從性，并減少不良事件的發(fā)生。我院以質(zhì)量理論家-戴明（Deming）提出的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理論及Donabedian 質(zhì)量三維理論為指導(dǎo)，構(gòu)建糖尿病?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，使全院護(hù)理質(zhì)量管理有據(jù)可依，從而提高全院糖尿病?？谱o(hù)理質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本院現(xiàn)展開床位2000 余張，護(hù)士1000 余人，共55 個(gè)護(hù)理單元。從2018年1月起，采用糖尿病?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系對(duì)51 個(gè)護(hù)理單元(除急診、手術(shù)室、供應(yīng)室、門診部)進(jìn)行檢查和監(jiān)督，其中每單元抽取2 名護(hù)士，共102 人，所有護(hù)士均為女性，年齡32.48±7.46 歲；職稱：初級(jí)71 人，中級(jí)22 人，高級(jí)9 人；學(xué)歷：本科88 人，?？?1 人,中專3 人。每季度對(duì)護(hù)理單元中的聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行糖尿病相關(guān)技能操作與理論知識(shí)的培訓(xùn)，各科室護(hù)士的培訓(xùn)工作由聯(lián)絡(luò)護(hù)士負(fù)責(zé)，但沒有建立完善的糖尿病?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，僅對(duì)聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行糖尿病相關(guān)技能操作與理論知識(shí)考核。

1.2 糖尿病專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系構(gòu)建

實(shí)施前，考核與檢查51 個(gè)護(hù)理單元的糖尿病護(hù)理質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)院目前的工作模式與條件，以質(zhì)量理論家-戴明（Deming）提出的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理論[4]及Donabedian 質(zhì)量三維理論[5]為指導(dǎo)，構(gòu)建糖尿病?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系， 并成立核心討論小組(由2 名內(nèi)分泌科護(hù)理骨干、1 名護(hù)理部主任、3名聯(lián)絡(luò)護(hù)士骨干、5 名糖尿病?？谱o(hù)士組成)，同時(shí)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)體系的計(jì)算方法與內(nèi)涵進(jìn)行分析，通過3 輪討論，核心討論小組對(duì)評(píng)價(jià)體系內(nèi)容與評(píng)價(jià)方法進(jìn)行修改，最終確立糖尿病?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系由3 項(xiàng)指標(biāo)與指標(biāo)內(nèi)涵及評(píng)價(jià)要素組成，見表1。通過體系內(nèi)容對(duì)?？谱o(hù)理質(zhì)量制定考核標(biāo)準(zhǔn)，將標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容制成考核表，并制定操作考核標(biāo)準(zhǔn)：胰島素注射操作與血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)、糖尿病相關(guān)知識(shí)考卷、專科用藥知識(shí)、?？婆嘤?xùn)、專科手冊(cè)記錄、血糖儀管理。

1.3 糖尿病?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用

1.3.1 明確聯(lián)絡(luò)護(hù)士工作職責(zé)評(píng)價(jià)指標(biāo)建立后，對(duì)院內(nèi)所有糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士統(tǒng)一培訓(xùn)，講解?？谱o(hù)理質(zhì)控方案中各項(xiàng)指標(biāo)的含義、數(shù)據(jù)收集方式及記錄要求；每月由聯(lián)絡(luò)護(hù)士負(fù)責(zé)根據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施科內(nèi)一級(jí)質(zhì)控，記錄于工作手冊(cè)上中。同時(shí)，聯(lián)絡(luò)護(hù)士每月須對(duì)所有科室的血糖儀進(jìn)行一次檢查（包括是否分組固定使用、插口是否清潔等），對(duì)負(fù)責(zé)科內(nèi)所有血糖儀進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，并在工作手冊(cè)上詳細(xì)記錄；對(duì)以往的培訓(xùn)與宣教模式進(jìn)行改變，每個(gè)季度聯(lián)絡(luò)護(hù)士至少組織科內(nèi)護(hù)士及科內(nèi)糖尿病患者進(jìn)行一次糖尿病?？浦R(shí)培訓(xùn)及知識(shí)宣教。

表1 糖尿病?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

1.3.2 建立專科質(zhì)控小組根據(jù)各片區(qū)把全院糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士分為5 個(gè)小組，選出5 名小組長(zhǎng)，質(zhì)控小組由質(zhì)控小組長(zhǎng)、?？谱o(hù)士與專科骨干成員組成；根據(jù)指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，每季度對(duì)51 個(gè)護(hù)理單元中的護(hù)士（每單元抽取2 名護(hù)士）進(jìn)行糖尿病?？谱o(hù)理操作與理論知識(shí)考核。如組織質(zhì)控小組每季度對(duì)各護(hù)理單元中血糖儀管理情況進(jìn)行一次檢查，主要包括：有無開展血糖儀室內(nèi)質(zhì)控工作，有無分組固定使用，插口是否清潔，每季度聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)科內(nèi)護(hù)士及患者的培訓(xùn)和宣教是否≥1 次，工作手冊(cè)記錄是否完整等；質(zhì)控小組每季度對(duì)各個(gè)護(hù)理單元中抽查的102 名護(hù)士進(jìn)行分批考核（考核內(nèi)容為相關(guān)理論知識(shí)、血糖儀監(jiān)測(cè)及胰島素注射實(shí)踐操作）。

1.3.3 制定護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法每個(gè)季度末實(shí)施質(zhì)量評(píng)估，組織所有聯(lián)絡(luò)護(hù)士開展一次工作會(huì)議，及時(shí)反饋質(zhì)控檢查結(jié)果，并對(duì)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)問題的主要原因進(jìn)行分析，最后由?？菩〗M制訂相應(yīng)的解決方案并落實(shí)到實(shí)際工作中，以實(shí)施→評(píng)價(jià)→反饋→再評(píng)價(jià)的方式進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。如：針對(duì)少數(shù)考核不合格的護(hù)士，加強(qiáng)血糖儀監(jiān)測(cè)操作與胰島素注射操作培訓(xùn)，直至考核通過；針對(duì)各科室中糖尿病患者的健康宣教問題(宣教不規(guī)范與針對(duì)性不強(qiáng)) ，通過制定標(biāo)準(zhǔn)宣教課件，發(fā)放糖尿病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)手冊(cè)與工具，組織聯(lián)絡(luò)護(hù)士培訓(xùn)學(xué)習(xí)，完成學(xué)習(xí)后在回內(nèi)科組織護(hù)士學(xué)習(xí)。將所有指導(dǎo)手冊(cè)整理制作成冊(cè)，包含：口服降糖藥服用指導(dǎo)手冊(cè)、胰島素使用與保存指導(dǎo)手冊(cè)、常用胰島素類型及使用指導(dǎo)手冊(cè)、糖尿病患者運(yùn)動(dòng)與飲食指導(dǎo)手冊(cè)、血糖儀監(jiān)測(cè)操作技術(shù)指導(dǎo)手冊(cè)、胰島素注射操作規(guī)范手冊(cè)6 項(xiàng)，將上述工具運(yùn)用于糖尿病患者健康宣教與科內(nèi)護(hù)士培訓(xùn)中。最后以PDCA 循環(huán)模式將優(yōu)化問題的過程系統(tǒng)化與條理化[6]，并將優(yōu)化后的方案在醫(yī)院推廣應(yīng)用。

1.4 觀察指標(biāo)

比較實(shí)施前與實(shí)施后1 個(gè)季度、2 個(gè)季度、3 個(gè)季度、1年全院護(hù)士的糖尿病相關(guān)知識(shí)與技能達(dá)標(biāo)率、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率，51 個(gè)護(hù)理單元每季度須進(jìn)行一次考核(每科室抽取2 名護(hù)士)。①糖尿病相關(guān)知識(shí)與技能掌握率＝掌握人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。②護(hù)士培訓(xùn)落實(shí)率＝該季度有培訓(xùn)記錄病區(qū)/抽查總病區(qū)×100%(每季度抽查18 個(gè)病區(qū)，合格標(biāo)準(zhǔn): 數(shù)據(jù)完整并及時(shí)做好培訓(xùn)記錄)。③降糖藥物知識(shí)掌握率＝掌握降糖藥使用患者例數(shù)/抽查總例數(shù)×100%(院內(nèi)各病房中若有糖尿病患者則抽查1 人，合格標(biāo)準(zhǔn):患者正確答出使用中的降糖藥名稱、服用方法與時(shí)間)。④血糖儀管理合格率＝分組固定使用臺(tái)數(shù)/總臺(tái)數(shù)×100%(合格標(biāo)準(zhǔn):≥2 臺(tái)血糖儀貼有編碼并固定組別使用)。⑤血糖儀試紙條插槽清潔率＝清潔合格臺(tái)數(shù)/抽查總臺(tái)數(shù)×100%。⑥聯(lián)絡(luò)護(hù)士工作手冊(cè)合格率＝合格手冊(cè)數(shù)/總抽查手冊(cè)數(shù)×100%(每次抽查18 本，合格標(biāo)準(zhǔn):資料完整且按標(biāo)準(zhǔn)記錄)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施質(zhì)量評(píng)估前后護(hù)士糖尿病相關(guān)知識(shí)與技能掌握率比較

實(shí)施后，護(hù)士糖尿病理論知識(shí)、血糖監(jiān)測(cè)操作技術(shù)及胰島素注射技術(shù)掌握率均逐漸提升(P＜0.05)，見表2。

表2 實(shí)施前后護(hù)士糖尿病相關(guān)知識(shí)與技能掌握率比較

2.2 實(shí)施質(zhì)量評(píng)估前后各科室糖尿病?？谱o(hù)理質(zhì)量合格率比較

實(shí)施后，護(hù)士培訓(xùn)落實(shí)率、降糖藥物知識(shí)掌握率、血糖儀管理合格率、血糖儀試紙條插槽清潔率及聯(lián)絡(luò)護(hù)士工作手冊(cè)合格率相較實(shí)施前均逐漸提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 實(shí)施前后各科室糖尿病?？谱o(hù)理質(zhì)量合格率比較

3 討論

3.1 同質(zhì)化專科護(hù)理方案有助于提高非內(nèi)分泌科護(hù)士糖尿病護(hù)理質(zhì)量

現(xiàn)狀分析顯示[7]，目前絕大多數(shù)醫(yī)院非內(nèi)分泌科護(hù)士缺乏糖尿病相關(guān)理論知識(shí)、護(hù)理操作技能與胰島素注射技術(shù)等相關(guān)專業(yè)問題，對(duì)此，應(yīng)加強(qiáng)非內(nèi)分泌科護(hù)士糖尿病相關(guān)理論知識(shí)、護(hù)理操作及注射技能 。本研究顯示，實(shí)施前院內(nèi)所有非內(nèi)分泌科護(hù)士糖尿病相關(guān)知識(shí)與技能掌握率均＜90%，安秀麗等[8]研究表明，規(guī)范非內(nèi)分泌科護(hù)士的胰島素注射技能與護(hù)理操作，能有效減少不良事件的發(fā)生。本研究通過改變糖尿病?？菩〗M既往的模式，將醫(yī)院各個(gè)層級(jí)護(hù)士全部作為培訓(xùn)考核對(duì)象。通過構(gòu)建糖尿病專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，制定了標(biāo)準(zhǔn)化流程及制度，聯(lián)絡(luò)護(hù)士以此為據(jù)對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，其糖尿病理論知識(shí)、血糖監(jiān)測(cè)操作技術(shù)、胰島素注射技術(shù)掌握率均逐漸提升(P＜0.05)。同時(shí)，目前大多數(shù)血糖管理工作由聯(lián)絡(luò)護(hù)士去完成，且血糖管理效果評(píng)價(jià)也以聯(lián)絡(luò)護(hù)士為主[9]，本研究將培訓(xùn)及考核范圍擴(kuò)大，并提出非聯(lián)絡(luò)護(hù)士存在的不足，為保證各科室與各層級(jí)護(hù)士護(hù)理行為一致，制定了6 項(xiàng)糖尿病護(hù)理知識(shí)手冊(cè)，確保全院糖尿病與高血糖患者都能得到最優(yōu)質(zhì)與專業(yè)的護(hù)理體驗(yàn)。李蓓等[10]與陸曄等[11]研究也表明，對(duì)非內(nèi)分泌科護(hù)士進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，可有效提高其糖尿病相關(guān)知識(shí)與技能掌握率，通過加強(qiáng)學(xué)科間的交流與合作，有助于全院糖尿病患者同質(zhì)化護(hù)理。

3.2 糖尿病?？谱o(hù)理質(zhì)量體系可為質(zhì)量管理提供方向指引

李冰[12]提出，護(hù)理質(zhì)量體系是評(píng)價(jià)與測(cè)定護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)。我院未實(shí)施質(zhì)量評(píng)價(jià)前，僅對(duì)聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，再由聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)科內(nèi)其他護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，但科內(nèi)執(zhí)行不全面，并且各科室對(duì)血糖儀的管理不統(tǒng)一、對(duì)糖尿病患者相關(guān)知識(shí)宣教與指導(dǎo)不規(guī)范。針對(duì)上述一系列問題，項(xiàng)目研究小組通過相關(guān)理論構(gòu)建糖尿病?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，為了能更清晰直觀地發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題所在與明確質(zhì)量管理方向，對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系內(nèi)容進(jìn)行了一定分解，如“血糖儀管理不規(guī)范”分解為“血糖儀試紙條插槽清潔率、血糖儀管理合格率、血糖儀室內(nèi)質(zhì)控科室參與率和血糖儀室間質(zhì)量評(píng)估科室參與率”，“科內(nèi)護(hù)士培訓(xùn)不合格”分解為“聯(lián)絡(luò)護(hù)士培訓(xùn)落實(shí)率、降糖藥物給藥正確率、胰島素與血糖監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)掌握率、血糖監(jiān)測(cè)操作合格率、胰島素注射操作合格率、聯(lián)絡(luò)護(hù)士工作手冊(cè)合格率”，通過分解轉(zhuǎn)化，質(zhì)量問題一目了然，管理方向更清晰。本研究顯示，通過?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)控后，各科室護(hù)士培訓(xùn)落實(shí)率、降糖藥物知識(shí)掌握率、血糖儀管理合格率、血糖儀試紙條插槽清潔率與聯(lián)絡(luò)護(hù)士工作手冊(cè)合格率均逐漸提升(P＜0.05)。此外，通過標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)，護(hù)理人員可以輕易找出關(guān)鍵問題，不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，針對(duì)全院存在的各種護(hù)理問題制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，包括對(duì)院內(nèi)聯(lián)絡(luò)護(hù)士培訓(xùn)與考核、血糖儀管理、糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士工作手冊(cè)及患者胰島素筆管理等進(jìn)行規(guī)范；同時(shí)確立了聯(lián)絡(luò)護(hù)士的工作職責(zé)與目標(biāo)，在日常一二級(jí)質(zhì)量控制過程中，及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改與評(píng)價(jià)，有利于提高糖尿病護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，本研究通過構(gòu)建糖尿病?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)醫(yī)院各病區(qū)糖尿病?？谱o(hù)理質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)及同質(zhì)化，結(jié)果顯示院內(nèi)各科室糖尿病患者相關(guān)知識(shí)與技能掌握率、護(hù)士培訓(xùn)落實(shí)率、降糖藥物知識(shí)掌握率、血糖儀管理合格率、血糖儀試紙條插槽清潔率與聯(lián)絡(luò)護(hù)士工作手冊(cè)合格率均明顯提高。