劉曉靜 楊麗娟 蔡丹丹

婦科常見惡性腫瘤包括子宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌，廣泛性全子宮切除根治術(shù)后結(jié)合放化療是現(xiàn)階段其常規(guī)治療手段，由于手術(shù)不可避免地造成盆腔自主神經(jīng)損傷，膀胱排尿感覺喪失，排尿功能障礙，排尿困難，出現(xiàn)膀胱麻痹及張力性尿失禁等并發(fā)癥，其中，尿潴留發(fā)生率最高達(dá)44.9%[1]，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)以及尿路感染的風(fēng)險，需加強膀胱功能訓(xùn)練，目前多采用常規(guī)膀胱區(qū)按摩，會陰及肛門括約肌等盆底肌肉收縮訓(xùn)練等，患者鍛煉依從性較差，訓(xùn)練強度難以把控[2]。為給婦科惡性腫瘤術(shù)后患者的膀胱功能鍛煉提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)對循證護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)并探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入條件：婦科惡性腫瘤患者；采用以廣泛性全子宮切除術(shù)為主的手術(shù)治療；年齡18～60 歲；未合并心腦血管疾病、嚴(yán)重盆腔感染等；患癌前膀胱功能基本正常。排除條件：合并認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重譫妄等精神異常；合并軀干、肢體疾病影響功能鍛煉；癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。選擇2019年1—12月醫(yī)院200 例婦科惡性腫瘤患者為研究對象，按照組間基線資料匹配的原則等分為對照組與觀察組，對照組進(jìn)行常規(guī)膀胱訓(xùn)練，觀察組進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練循證護(hù)理。觀察組：年齡31～60 歲，平均51.43±4.87歲；宮頸癌61 例，子宮內(nèi)膜癌39 例。對照組：年齡33～59 歲，平均51.15±4.80 歲；宮頸癌60 例，子宮內(nèi)膜癌40 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)?；颊呒捌浼覍倬橥獗狙芯浚炇鹬橥鈺?。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)護(hù)理：遵循循序漸進(jìn)的原則，待患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，在機體耐受的基礎(chǔ)上逐步開展功能鍛煉、膀胱區(qū)自我按摩，即：在早期尿管開放時由膀胱底到體部進(jìn)行適當(dāng)力度的環(huán)形按摩；盆底肌收縮至無緊迫感保持5～10s 后放松；有意識收縮-松弛尿道、肛門括約肌相關(guān)肌肉，保持循序漸進(jìn)。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施循證護(hù)理，具體如下：

1.2.2.1 問題提出與文獻(xiàn)檢索

（1）提出問題：如何規(guī)范婦科惡性腫瘤術(shù)后膀胱功能訓(xùn)練措施以及提升訓(xùn)練效果。

（2）文獻(xiàn)檢索：檢索萬方、知網(wǎng)、PubMed、JBI 循證保健中心數(shù)據(jù)庫（JBI）等中外數(shù)據(jù)庫；中文檢索詞：“婦科惡性腫瘤/宮頸癌/卵巢癌/子宮內(nèi)膜癌”“子宮切除/全子宮切除/根治手術(shù)”“膀胱功能訓(xùn)練/盆底肌訓(xùn)練”“尿潴留/尿路感染/自主排尿”。英文檢索詞：“Gynecological malignancy/ cervical cancer / ovarian cancer / endometrial cancer；hysterectomy / total hysterectomy / radical surgery；bladder function training / pelvic floor muscle training；urinary retention / urinary tract infection / voluntary urination”。

1.2.2.2 證據(jù)獲取與篩選評價 文獻(xiàn)納入條件：隨機對照試驗、指南、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評價；均能獲得完整的文獻(xiàn)內(nèi)容；研究對象為成年患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)內(nèi)容、主題缺失；設(shè)計方案欠妥。③指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、隨機對照試驗分別采用AGREE Ⅱ系統(tǒng)、MSTAR 工具、追溯原文獻(xiàn)評價、JBI 中心對照試驗評價工具等進(jìn)行質(zhì)量評價[3]。

1.2.2.3 護(hù)理措施 共納入文獻(xiàn)8 篇，總結(jié)8 條循證護(hù)理措施，①基于互聯(lián)網(wǎng)開展膀胱功能訓(xùn)練健康教育[4]，院內(nèi)通過多媒體動畫演示各項訓(xùn)練內(nèi)容，出院后要求患者關(guān)注微信公眾號，院方定期推送膀胱功能相關(guān)注意事項以及最新訓(xùn)練內(nèi)容等。②簡易膀胱測壓技術(shù)監(jiān)測膀胱安全容量，將與大氣壓相通的壓力管與膀胱相通，膀胱內(nèi)壓力隨滴入的生理鹽水儲量的改變通過水柱波動來顯示膀胱安全容量[5]。個性化指導(dǎo)間歇導(dǎo)尿，指導(dǎo)每4h內(nèi)排尿1次，能自主排尿，15 min 內(nèi)測得殘余尿量，若膀胱容量＞300 ml 間歇性導(dǎo)尿并記錄，如4 h 內(nèi)仍無自主排尿進(jìn)行膀胱區(qū)掃描，到達(dá)安全容量行間歇性導(dǎo)尿[6]；膀胱容量100～300 ml 參照尿量生成公式（尿量=344.18 In（時間）-2.9499）計算到達(dá)安全容量時間，6 h 內(nèi)能自主排尿進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)尿[7]；6 h 內(nèi)無自主排尿膀胱容量＞300 ml 時行間歇性導(dǎo)尿。生物反饋電刺激結(jié)合盆底肌肉鍛煉，置入反饋儀電極，以自感陰道肌肉收縮為度，患者按反饋儀描記的波形進(jìn)行收縮、放松，治療儀將主動收縮肌電信號轉(zhuǎn)化為反饋電流，再次進(jìn)行陰道刺激，每周3 次，每次20～30 min[8]。進(jìn)行陰道啞鈴訓(xùn)練，陰縮球置入陰道，不掉落的情況下進(jìn)行站立、步行、快走訓(xùn)練，并在大笑、咳嗽等動作時不掉落，逐漸增加陰縮球質(zhì)量，進(jìn)行居家訓(xùn)練，每天30 min。排尿反射的扳機點誘發(fā)排尿訓(xùn)練，輕叩恥骨上膀胱區(qū)、按摩大腿內(nèi)側(cè)、扯拉陰毛,以刺激敏感點,促使反射性排尿[10]；Grede 手法促排尿護(hù)士或家屬手掌觸摸膀胱,適度力量按摩膀胱,沿膀胱底部向體部環(huán)形按摩 3 min～5 min ,向恥骨后下方擠壓,促進(jìn)排除尿液[9]。Valsalva屏氣法排尿，快速呼吸 3 、4 次后屏氣,向下用力做排便動作,如此反復(fù)直到尿液排出[11]。

1.3 觀察指標(biāo)[12]

比較兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況：尿潴留：拔除尿管后殘余尿量仍＞100ml；尿路感染：臨床表現(xiàn)為腰痛、發(fā)熱、尿頻、尿急等，尿常規(guī)結(jié)果陽性；記錄殘余尿量、恢復(fù)自主排尿時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.00 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗;非正態(tài)分布的計量資料（恢復(fù)自主排尿時間、住院時間）以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗；正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

循證護(hù)理干預(yù)后，觀察組尿潴留、尿路感染發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組殘余尿量、恢復(fù)自主排尿時間、住院時間比較

循證護(hù)理干預(yù)后，觀察組殘余尿量明顯低于對照組，恢復(fù)自主排尿時間、住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組殘余尿量、恢復(fù)自主排尿時間、住院時間明比較

3 討論

子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等婦科惡性腫瘤根治手術(shù)操作范圍大，子宮切除、盆底淋巴結(jié)清掃時，宮旁組織不可避免地受到廣泛破壞，術(shù)后容易引發(fā)膀胱麻痹、排尿功能障礙等，影響患者康復(fù)進(jìn)程[13]。排尿動作受神經(jīng)系統(tǒng)控制，靠膀胱、尿道、盆底、腹部肌肉等協(xié)調(diào)完成，有資料顯示，術(shù)后開展膀胱功能訓(xùn)練，有助于排尿反射的重建，提升尿控能力，而未開展功能鍛煉者相關(guān)肌肉萎縮發(fā)生率達(dá)到80%[14]。因此，膀胱功能訓(xùn)練方案的科學(xué)、規(guī)范與否關(guān)系著術(shù)后排尿功能的康復(fù)以及尿潴留、感染等并發(fā)癥風(fēng)險的高低。本研究中，觀察組總結(jié)國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫關(guān)于婦科惡性腫瘤術(shù)后膀胱功能訓(xùn)練的最佳方案，結(jié)果顯示，觀察組并應(yīng)用殘余尿量明顯低于對照組，恢復(fù)自主排尿時間、住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示循證護(hù)理能夠有效提升膀胱功能，有利于術(shù)后康復(fù)。

由于膀胱功能鍛煉的順利開展受到患者主觀依從性以及健康信念的影響，循證護(hù)理措施中，首先推薦基于互聯(lián)網(wǎng)開展膀胱功能訓(xùn)練健康教育。既往健康教育通過口頭、文字或圖冊等進(jìn)行，隨著手機、平板電腦的普及，基于動畫演示、微信小程序傳遞健康信念、強化鍛煉動作，能夠保證后期鍛煉步驟的實施。膀胱安全容量的測量對間歇性導(dǎo)尿具有良好的指導(dǎo)作用，簡易膀胱測壓技術(shù)以壓力量表為量化工具通過水柱波動測量膀胱內(nèi)壓力跟隨膀胱儲量的變化而改變，測定壓力40 cmH2O 液體導(dǎo)出量即為膀胱安全容量，基于此進(jìn)行個性化指導(dǎo)間歇導(dǎo)尿，Kim 等[15]推薦在安全容量內(nèi)，300 ～400 ml、200～299 ml、100～199 ml 的殘余尿量每天導(dǎo)尿4～6 次、2～3 、1 次，＜100 mL 時停止導(dǎo)尿，能夠維持膀胱內(nèi)壓適中，確保充足得黏膜血運，對尿路感染具有預(yù)防作用。

生物反饋電刺激結(jié)合盆底肌肉鍛煉，前者電流刺激盆底神經(jīng)、肌肉，增強肌肉彈性、強度；反饋儀能夠?qū)⒓∪馐湛s強度反饋成圖文信息，根據(jù)反饋信息指導(dǎo)、調(diào)整訓(xùn)練強度，能夠?qū)ε璧准∪饣顒舆M(jìn)行精準(zhǔn)調(diào)控，有助于改善盆底神經(jīng)傳遞功能，增強肌力，促進(jìn)排尿功能恢復(fù)[16]。陰道啞鈴以健身啞鈴類似，材質(zhì)為無毒硅膠，啞鈴震動反復(fù)刺激盆底肌肉、神經(jīng)，增強盆底肌力。尋找患者排尿反射扳機點，恥骨上膀胱區(qū)輕輕叩擊，扯拉陰毛，按摩大腿，進(jìn)行敏感點刺激，促使患者反射性排尿[17]。Valsalva屏氣法排尿時患者取蹲便器坐位，身體略前傾，腹部放松后腹肌收縮，同時向盆底、膀胱發(fā)力加快尿液排出[18]；Creda 手壓促進(jìn)排尿要求患者拇指按壓髂嵴，其余按膀胱區(qū)，先進(jìn)行膀胱區(qū)按摩10 次，促進(jìn)膀胱收縮，再向盆腔方向用力加壓，間接提升膀胱內(nèi)壓，促進(jìn)排尿[19]。上述訓(xùn)練方式均促進(jìn)患者排尿，操作簡單易行，效果確切，能夠降低膀胱殘余尿量，提升膀胱功能[20]。本研究觀察組殘余尿量明顯低于對照組，恢復(fù)自主排尿時間、住院時間明顯短于對照組（P＜0.05），說明上述循證措施的運用在改善膀胱功能方面具有明顯作用。

綜上所述，膀胱功能訓(xùn)練循證護(hù)理能夠縮短婦科惡性腫瘤術(shù)后恢復(fù)自主排尿時間與住院時間，提升膀胱功能，降低尿潴留、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率。