王新蘭 王倩倩 莊英 葉海燕 宋瑞梅

下肢靜脈血栓(DVT)形成與血流速度減緩、血液淤滯凝固狀態(tài)等密切相關(guān)，是術(shù)后、分娩及長期臥床患者常見并發(fā)癥[1]。惡性腫瘤術(shù)后DVT 的發(fā)生還與年齡、手術(shù)時間、手術(shù)麻醉方式等有關(guān)[2-3]。肝膽胰外科惡性腫瘤以手術(shù)治療為主，配合藥物輔助治療，但由于制動臥床等諸多因素，常致原發(fā)性髂-股靜脈血栓、繼發(fā)性髂-股靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。有數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后并發(fā)DVT 概率約為15%，若控制處理不及時，血栓脫離原發(fā)部位，可引發(fā)遠端靜脈高壓、肢體疼痛腫脹，甚至急性肺栓塞，威脅患者的生命安全[6]。鑒于以上原因，本研究將肝膽胰外科惡性腫瘤患者術(shù)后DVT 預(yù)防的護理干預(yù)措施用于臨床，降低了DVT 發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入條件：首次確診惡性腫瘤，且行手術(shù)治療；積極配合治療與護理；患者及其家屬自愿參與。排除并發(fā)精神疾病或意識障礙患者。選取2018年1—12月預(yù)防護理干預(yù)應(yīng)用前肝膽胰外科行惡性腫瘤手術(shù)患者45 例為對照組；按照組間基線資料匹配原則，選擇2019年1—12月45 例相同疾病術(shù)后患者為觀察組。對照組男23 例，女22 例；平均年齡50.90±11.79 歲；疾病類型：肝切除術(shù)11 例，膽道外科手術(shù)9 例，胰腺腫瘤外科手術(shù)25 例；有吸煙或飲酒史18 例。觀察組男24 例，女21 例；平均年齡51.28±12.46 歲；疾病類型：肝切除術(shù)9 例，膽道外科手術(shù)7 例，胰腺腫瘤外科手術(shù)29 例；有吸煙或飲酒史22 例。兩組上述信息對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。患者及其家屬均知情同意本研究。

1.2 干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)護理，包括肢體按摩、健康宣教、病情觀察、對癥護理等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施預(yù)防護理干預(yù)，具體措施如下：

1.2.1 確定臨床問題組建預(yù)防護理干預(yù)小組，團隊組員9 名，其中，邀請院外預(yù)防護理干預(yù)專家1 名，其他成員包括外科總護士長1 名，負責協(xié)調(diào)與控制工作的護理部副主任1 名，指導(dǎo)培訓(xùn)護士、臨床預(yù)防護理干預(yù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用的護士長3 名，負責預(yù)防護理干預(yù)檢索、文獻質(zhì)評級整理研究生3 名。

1.2.2 文獻查詢查閱中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫等， 本研究對象為肝膽胰外科惡性腫瘤患者或惡性腫瘤患者，涉及DVT 評估、篩查、預(yù)防、護理或管理等，結(jié)局指標為DVT 發(fā)生率或相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，查閱高質(zhì)量指南、系統(tǒng)評價、預(yù)防護理干預(yù)總結(jié)、專家共識、最佳臨床實踐信息冊等，結(jié)合可視具體情況，最終確定納入措施。

1.2.3 預(yù)防護理干預(yù)措施

（1）風險評估：個人危險因素：嚴重肝腎衰竭、并發(fā)急性卒中、活動性大出血等；既往創(chuàng)傷史與外科手術(shù)史、DVT 史；手術(shù)相關(guān)風險因素[7]：肝膽胰外科手術(shù)類型、手術(shù)時間、患者體位、術(shù)中是否使用止血帶等。至少每天1 次動態(tài)評估，檢查長期受壓部位皮膚情況，測定周徑并準確評估腫脹度[8]。

（2）差異化DVT 預(yù)防[9]：① 對VTE 極低風險(0 分)者，記錄每天飲水量+輸液量，低于2000 mL 的患者指導(dǎo)補充飲水量，作為基礎(chǔ)預(yù)防措施。②手術(shù)當日，指導(dǎo)患者30°～45°半臥位；術(shù)后第1 d，45°～90°半臥位，逐漸過渡到床邊站立，每天3 次，每次5～10 min；術(shù)后第2 d，病房扶行3 次，每次5～10 min，循序漸進增加以無疲勞感為宜。③低風險(1～2 分)者，首選機械預(yù)防，如：間歇充氣加壓裝置，每天2～3 次，每次30 min；穿戴彈力襪＞18 h/d，并輔以踝泵運動3～4 次/d，20～30 組/次，加繃腿練習2～3 次/d，10 組/次，收縮10 次/1 組。④中(3～4 分)、高風險(≥5 分)伴高出血風險僅行基礎(chǔ)+機械預(yù)防，無高出血風險添加4000 U 低分子肝素皮下注射藥物預(yù)防，每天1～2 次。

（3）制作教學(xué)微視頻：內(nèi)容含間歇充氣加壓裝置、彈力襪使用指南，股四頭肌收縮、踝泵等運動，低分子肝素皮下注射及其他藥物操作演示。

（4）完善DVT 預(yù)防設(shè)備：設(shè)立機械預(yù)防產(chǎn)品清單，避免存在科室包括彈力襪、間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵等產(chǎn)品不足狀況，根據(jù)大小型號與樣式貼紅、黃、藍標簽便于區(qū)分。

1.3 評價指標

比較兩組患者機械預(yù)防執(zhí)行率、藥物預(yù)防執(zhí)行率、健康宣教知曉率、術(shù)后DVT 發(fā)生率(診斷B 超檢查證實)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后DVT 預(yù)防護理措施執(zhí)行率

干預(yù)后，觀察組預(yù)防護理措施執(zhí)行率、健康宣教內(nèi)容知曉率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后DVT 預(yù)防護理措施執(zhí)行率及DVT 發(fā)生率比較

2.2 兩組術(shù)后DVT 發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組DVT 發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后DVT 發(fā)生率比較

3 討論

肝膽胰外科惡性腫瘤手術(shù)術(shù)后DVT 形成風險、癥狀特點、預(yù)防或療護方法，預(yù)防護理干預(yù)針對DVT 風險級別，分別實施間歇性氣動壓縮裝置和彈力襪使用、臥床體位管理、肢體保暖、主被動鍛煉等科學(xué)手法，不斷提升肝膽胰外科惡性腫瘤行手術(shù)治療患者DVT 防護理論知識的目標。實施過程中，通過培訓(xùn)，護理人員術(shù)后DVT 預(yù)防護理基礎(chǔ)知識、評估知識、預(yù)防知識及治療知識水平得到提高。

結(jié)果顯示，觀察組預(yù)防護理措施執(zhí)行率、健康宣教內(nèi)容知曉率高于對照組，DVT 發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與黃秀英等[10]研究結(jié)果接近。原因分析如下：預(yù)防護理干預(yù)人員圍繞患者實際需求，結(jié)合醫(yī)護患醫(yī)院與科室臨床實際，分析詳細障礙因素，制定對應(yīng)策略并加強質(zhì)量控制。分析肝膽胰外科惡性腫瘤手術(shù)治療DVT 危險因素，實施DVT 臨床評估、篩查、注意事項，增加病情觀察頻次與內(nèi)容，抓住DVT 預(yù)防最佳時機，根據(jù)患者不同風險等級予以對應(yīng)防護策略，綜合考慮機械防護、藥物防治及體位管理、長期藥物治療優(yōu)劣勢等要素，加強患者健康教育與醫(yī)護培訓(xùn)。

本研究綜合考慮肝膽胰外科惡性腫瘤手術(shù)治療患者特殊性，通過初步篩查、是否適用于超聲或配合血漿D-二聚體評估等，個體化評估后,分為極低、低、中、高等不同風險等級，圍術(shù)期行差異性有效DVT 預(yù)防策略，重視護理人員動態(tài)監(jiān)測與個體化防護，護理人員給患者講解術(shù)后DVT 形成相關(guān)知識，調(diào)動患者自身的預(yù)防積極性，使其明白下肢靜脈血流減緩、血管內(nèi)皮細胞受損、血液高凝狀態(tài)3 個高危因素，提高了治療依從性[11-12]。將肝膽胰外科惡性腫瘤患者術(shù)后DVT 預(yù)防護理預(yù)防護理干預(yù)納入院內(nèi)日常管理工作，通過提升護理人員DVT 認知、規(guī)范工作行為，完善DVT 預(yù)防流程并協(xié)調(diào)多部門多元防護監(jiān)督，提高護患預(yù)防護理DVT 依從性[13-14]，有效改善臨床護理質(zhì)量及患者結(jié)局。日后工作中應(yīng)持續(xù)關(guān)注針對肝膽胰外科惡性腫瘤患者術(shù)后DVT 防護預(yù)防護理干預(yù)更新與國內(nèi)外前沿臨床實踐運用。