袁媛 韓江英

尿路造口的護(hù)理效果是膀胱癌患者生活質(zhì)量的重要保障，若護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生各種造口并發(fā)癥，盡管當(dāng)前手術(shù)技術(shù)及護(hù)理水平不斷進(jìn)步，但以周圍刺激性皮炎為主造口周圍皮膚并發(fā)癥的仍較為常見。由于尿路造口是膀胱癌患者根治性膀胱切除治療后因尿流改道而在腹壁形成的用于排尿的開口，患者術(shù)后經(jīng)腹壁造口將尿液排出，需要終生佩戴集尿袋所致。王淑娟等[1]報(bào)道尿路造口周圍刺激性皮炎發(fā)生率為6%～54%，主要原因?yàn)槠つw長期與尿液接觸，造口與皮膚交界處開始逐漸向外擴(kuò)大發(fā)生皮膚炎癥或皮膚剝離、侵蝕，不僅增加護(hù)理費(fèi)用，還會(huì)出現(xiàn)疼痛、自我形象低下，甚至出現(xiàn)社交障礙。為降低尿路造口周圍刺激性皮炎，我科室通過查閱、檢索、總結(jié)其護(hù)理最佳證據(jù)，以期為尿路造口患者提供更科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選 擇2016年2月—2019年12月 醫(yī) 院240 例尿路造口患者為研究對(duì)象，納入條件：均確診為膀胱癌患者；進(jìn)行根治性膀胱切除治療后形成尿路造口；患者手術(shù)治療成功，預(yù)計(jì)存活時(shí)間超過1年；神智清醒，認(rèn)知能力正常。排除條件：合并其泌尿系統(tǒng)或全身惡性腫瘤；造口處有皮膚疾病或外傷疤痕；合并嚴(yán)重心腦血管疾??；生活無法自理者。將2016年2月—2018年8月運(yùn)用循證護(hù)理措施前的120 例患者為對(duì)照組，將2018年9月—2019年12月運(yùn)用循證護(hù)理措施后的120 例患者為觀察組。觀察組：男100 例，女20 例；年齡45～78 歲，平均60.11±4.98 歲；移形細(xì)胞癌75 例,腺癌31 例,鱗癌14 例。對(duì)照組：男103 例，女17 例；年齡42～74 歲，平均60.65±4.83 歲；移形細(xì)胞癌78 例,腺癌32 例,鱗癌10 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括開展心理護(hù)理，幫助患者適應(yīng)長時(shí)間佩戴集尿袋；術(shù)后逐步將胃管、輸尿管導(dǎo)管、腹腔引流管拔出，造口袋佩戴于右側(cè)下腹部。幫助并教授患者更換、裁剪造口袋；造口袋更換后用溫開水擦洗周圍皮膚。教授患者如何觀察造口周圍皮膚顏色、濕度等，有異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，并進(jìn)行針對(duì)性處理；當(dāng)患者能夠獨(dú)立更換、裁剪造口袋后才能安排出院，定期電話或門診隨訪。

1.2.2 觀察組實(shí)施循證護(hù)理措施，內(nèi)容包括：

1.2.2.1 證據(jù)獲取及評(píng)價(jià)

（1）文獻(xiàn)檢索：中文關(guān)鍵詞：“膀胱癌/根治性膀胱切除”“尿路造口/造口袋”“周圍刺激性皮炎”“護(hù)理/預(yù)防/防治”。英文關(guān)鍵詞：“Bladder cancer / radical cystectomy”,“Urotomy stoma /ostomy”, “Peripheral irritant dermatitis”, “Nursing/ Prevention / Prevention”。檢索數(shù)據(jù)庫包括;美國國立指南網(wǎng)（NGC）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（NICE）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）、中國臨床指南文庫（CCGC）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、BMJ Best Practice 等。

（2）文獻(xiàn)納入與排除條件[2]：納入條件：成年尿路造口患者為研究對(duì)象； 研究類型為證據(jù)總結(jié)、臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、專家共識(shí)。排除條件：文獻(xiàn)類型為報(bào)告書、研究計(jì)劃或摘要；證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)無法追溯至原文獻(xiàn)。

（3）質(zhì)量評(píng)價(jià)[3]：臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ（AGREE-Ⅱ）評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐指南；包括6 個(gè)領(lǐng)域，23 個(gè)條目，條目采用7 分等級(jí)劃分，每個(gè)領(lǐng)域計(jì)算總和，A 級(jí)推薦，6 個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%，B 級(jí)推薦,超過3 個(gè)領(lǐng)域得分百分比≥30%的，且存在得分百分比＜60%的領(lǐng)域；C 級(jí)推薦，即不推薦，不滿意以上條件者。使用JBI 中心的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（2016）進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，該工具包括11 個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)價(jià)是、否、不清楚，最后以整體質(zhì)量判斷納入或排除情況。RCT 采用澳大利亞 JBI 中心（2016) 相關(guān)RCT 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；證據(jù)總結(jié)追溯至原始文獻(xiàn)評(píng)價(jià)。

（4）文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果：證據(jù)總結(jié)共納入文獻(xiàn)11篇，其中專家共識(shí)3 篇、指南3 篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2 篇、RCT3 篇，共獲取最佳證據(jù)11 條，見表1。

表1 證據(jù)匯總

1.2.2.2 護(hù)理措施 基于表1 證據(jù)匯總中的相關(guān)措施進(jìn)行尿路造口周圍刺激性皮炎的預(yù)防評(píng)估與護(hù)理。①預(yù)防與評(píng)估。尿路造口定位選擇臍下腹直肌上，腹部最突出的位置，造口袋選擇運(yùn)用糞便收集袋與凸面底盤組成的兩件式造口袋，造口后隨即進(jìn)行尿路造口周圍刺激性皮炎高危因素篩查，重點(diǎn)關(guān)注高?；颊撸⒍ㄆ诓捎肙ST 評(píng)估造口周圍皮膚狀況，高危患者增加評(píng)估頻率。②自我護(hù)理。出院前基于尿路造口自我護(hù)理的知-信-行健康教育，知即由護(hù)士借助造口模型、視頻資料等向患者講解尿路造口工作原理以及造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)；信即通過護(hù)士鼓勵(lì)、病友支持、家庭支持等提升患者完成自我護(hù)理的信念與態(tài)度；行即患者根據(jù)護(hù)士的講解自行學(xué)習(xí)并掌握造口護(hù)理相關(guān)措施，達(dá)到促進(jìn)健康行為的目的；出院后患者或家屬使用基于移動(dòng)終端設(shè)備的造口聯(lián)系卡，記錄造口情況并上傳，由醫(yī)護(hù)人員定期評(píng)估。③皮炎護(hù)理。輕微皮膚刺激可采用3M 無痛噴霧,清潔皮膚后噴涂，每日3 次；皮膚破損較大或高度滲出考慮造口底盤在粘貼前運(yùn)用水膠體敷料并使用類固醇藥物降低滲出；嚴(yán)重皮炎或造口皮膚黏膜分離者使用藻酸鹽銀離子敷料，并使用“地殼”技術(shù)，進(jìn)行皮膚破潰的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1、3 個(gè)月時(shí)記錄尿路造口周圍刺激性皮炎發(fā)生情況，刺激性皮炎判斷標(biāo)準(zhǔn)為：造口周圍皮膚明顯疼痛、發(fā)紅、溫度偏高或瘙癢。采用OST工具評(píng)估皮炎嚴(yán)重程度：包含皮膚顏色異常、糜爛與過度生長嚴(yán)重度、范圍等3 個(gè)方面，1～3 分為輕度、4～7 分為中度、＞7 分為重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.00 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后1、3 個(gè)月時(shí)尿路造口周圍刺激性皮炎發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者尿路造口周圍刺激性皮炎發(fā)生率比較

3 討論

周圍刺激性皮炎作為尿路造口的常見并發(fā)癥，其危害不僅僅表現(xiàn)在造口周圍皮膚明顯疼痛、發(fā)紅或瘙癢方面，若皮炎久治不愈，皮膚破潰嚴(yán)重，甚至?xí)绊懺炜谑褂脡勖?。本研究采用系統(tǒng)檢索以及質(zhì)量評(píng)價(jià)篩選尿路造口周圍刺激性皮炎護(hù)理的國內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)，為尿路造口的護(hù)理管理提供循證依據(jù)。結(jié)果顯示，運(yùn)用最佳證據(jù)后觀察組患者術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)尿路造口周圍刺激性皮炎發(fā)生率均明顯低于運(yùn)用證據(jù)前的對(duì)照組患者（P＜0.05）。說明尿路造口護(hù)理時(shí)能夠利用該證據(jù)總結(jié)與臨床具體情況相結(jié)合，對(duì)患者采取全面、系統(tǒng)的護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)士的護(hù)理行為，促進(jìn)有效的證據(jù)應(yīng)用，縮短證據(jù)與臨床實(shí)踐的差距。

健康教育護(hù)理證據(jù)方面，進(jìn)行基于尿路造口自我護(hù)理的知-信-行健康教育，有助于從健康知識(shí)獲取、信念產(chǎn)生、形成行為三個(gè)連續(xù)過程提升患者對(duì)尿路造口的接受度以及日常防護(hù)能力。術(shù)前造口定位選擇臍下腹直肌上，腹部最突出的位置，避免了其他位置因皮褶或腰帶蓄積尿液殘留而引起的刺激性皮炎。造口袋選擇方面，運(yùn)用尿路造口袋與凸面底盤組成的兩件式造口袋，還包含可塑附件，其特殊組成結(jié)構(gòu)能夠提高底盤和皮膚粘貼程度，減少尿液外露。關(guān)于已經(jīng)出現(xiàn)皮膚破潰時(shí)的護(hù)理，WOCN 2016 指南建議采用重復(fù)使用保護(hù)膜、護(hù)膚粉的 “地殼”技術(shù)用于皮膚破潰治療，其保證治療效果的同時(shí)能利用“地殼”技術(shù)隔離破潰處液體與健康皮膚。輕微的造口周圍皮膚刺激可采用3M 無痛噴霧，該噴霧具有快速結(jié)皮作用，形成皮膚保護(hù)膜促進(jìn)創(chuàng)口愈合，減少皮膚刺激蔓延。皮膚破損較大或高度滲出考慮造口底盤在粘貼前運(yùn)用水膠體敷料并使用類固醇藥物，加強(qiáng)對(duì)造口周圍皮膚的保護(hù)[14]。對(duì)于造口皮膚黏膜分離者使用藻酸鹽銀離子敷料，該敷料具有迅速的滅菌效果，同時(shí)促進(jìn)滲液吸收，形成凝膠，維持創(chuàng)面濕潤，具有自溶清創(chuàng)效應(yīng)，建立濕性環(huán)境。

刺激性皮炎高危患者包括皮膚、造口底盤密封不全、更換底盤超過7 d、肥胖、營養(yǎng)不良、高齡等，每位患者進(jìn)行尿路造口周圍刺激性皮炎高危因素篩查能夠及早篩查出高?；颊?，以便于日常護(hù)理、監(jiān)測(cè)時(shí)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。營養(yǎng)不良是癌癥患者常面臨的問題，也是各類并發(fā)癥出現(xiàn)的重要危險(xiǎn)因素，采用NRS2002 有助于篩選營養(yǎng)不良者，基于DOHaD 營養(yǎng)監(jiān)測(cè)軟件，錄入患者身體質(zhì)量指數(shù)、代謝率等計(jì)算營養(yǎng)、能量攝入比例，能夠有效維持患者的營養(yǎng)需求，保障科學(xué)的營養(yǎng)、能量供給，即降低刺激性皮炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還能幫助以發(fā)生皮炎者降低皮炎嚴(yán)重程度。皮膚狀況評(píng)價(jià)方面，推薦使用OST 工具，該工具用于造口周圍刺激性皮炎條目簡單，評(píng)估準(zhǔn)確，適合醫(yī)護(hù)與患者共同使用[15]。既往對(duì)于尿路造口患者的院外隨訪主要通過電話進(jìn)行，而隨著手機(jī)、平板電腦等移動(dòng)終端設(shè)備的發(fā)展，例如基于微信小程序建立造口聯(lián)系卡，能夠方便患者記錄每日造口情況并及時(shí)上傳，最后由醫(yī)護(hù)人員定期評(píng)估，以指導(dǎo)患者進(jìn)行居家護(hù)理[16]。

綜上所述，運(yùn)用尿路造口周圍刺激性皮炎護(hù)理最佳證據(jù)能夠顯著降低尿路造口患者周圍刺激性皮炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度。