曹亞娟 趙旭 陳容

血液透析患者因多種原因容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，有報(bào)道顯示，長期維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)40%以上[1]，而營養(yǎng)不良決定著患者預(yù)后和死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]，尤以蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的結(jié)局最為嚴(yán)重[3]。院外康復(fù)是MHD 患者康復(fù)的重點(diǎn)，合理飲食不僅有利于降低并發(fā)癥、糾正營養(yǎng)不良，也有利于改善患者預(yù)后[4]，院外飲食指導(dǎo)是糾正患者飲食習(xí)慣的重要方式。本研究通過觀察院外膳食指導(dǎo)對血液透析患者預(yù)后和營養(yǎng)狀況的影響，為血液透析患者院外飲食指導(dǎo)提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1—12月醫(yī)院血液透析中心進(jìn)行規(guī)律血液透析的患者208 例，其中男111 例，女97例。年齡30～76 歲，平均55.8±6.3 歲。原發(fā)疾病分類：腎小球腎炎102 例(49.04%)，糖尿病腎病60例(28.85%)，其他46 例(22.11%)。納入條件：規(guī)律血液透析超過3 個月；依從性好能配合本研究；患者及家屬知情同意。排除條件：伴有嚴(yán)重心肺疾病、腫瘤或其他消耗性疾?。话榘l(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥；伴有神經(jīng)精神疾病；依從性差不能配合完成研究者。按組間基本特征匹配原則分為對照組和觀察組，各104例，其年齡、性別、原發(fā)疾病等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)過倫理學(xué)審批。

1.2 透析方法

所有患者采用Fresenius 4008S 透析機(jī)使用動靜脈內(nèi)瘺規(guī)律透析，高通量血液透析使用膜面積1.5 m2，超濾系數(shù)42 ml/（h·mmHg）的聚砜膜透析器HF15，低通量血液透析使用膜面積1.4 m2、超濾系數(shù)18 ml/（h·mmHg）的聚砜膜透析器F14。每周透析3 次，每次3.5～4 h，均使用碳酸氫鹽透析液，那曲肝素鈣抗凝，透析液流量500 ml/min，血液流速為220 ml/min。

1.3 飲食干預(yù)

1.3.1 對照組患者在每次血液透析時接受護(hù)士的口頭宣教，發(fā)放營養(yǎng)教育傳單，不定期組織血液透析患者營養(yǎng)相關(guān)講座。

1.3.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行多種方式結(jié)合的院外膳食指導(dǎo)，內(nèi)容包括：

（1）定期營養(yǎng)與膳食講座：由本院營養(yǎng)師、醫(yī)生和營養(yǎng)護(hù)士等定期在血液透析中心開展血液透析患者營養(yǎng)與膳食講座，內(nèi)容涵蓋如何實(shí)現(xiàn)高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，如何選擇主食，如何通過飲食維持電解質(zhì)平衡和如何實(shí)現(xiàn)食物口味多樣化等。

（2）每月1 次病友會：每月組織1 次患者之間的互相學(xué)習(xí)和交流，由患者講解個人是如何實(shí)現(xiàn)口味多樣化提高食欲、如何制作麥淀粉主食、如何去除食物中多余的磷、氯、鈉等礦物質(zhì)，同時將自備的典型菜品或單餐食譜拍照進(jìn)行講解，交流方式多樣化，活躍交流課堂氣氛，緩解患者心理壓力，提高患者積極性和飲食依從性。

（3）不定期飲食DIY 活動：不定期組織飲食DIY 活動，現(xiàn)場制作原料由醫(yī)院提供，營養(yǎng)師和廚師參與和指導(dǎo)，現(xiàn)場制作低蛋白質(zhì)主食、高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食和低鈉低磷食物，患者參與其中自行制作，制作好的成品互相品嘗，由營養(yǎng)師進(jìn)行點(diǎn)評。本研究干預(yù)周期為6 個月，隨訪1年。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）預(yù)后相關(guān)指標(biāo)：隨訪期內(nèi)并發(fā)癥、死亡和退出透析等事件發(fā)生情況以及干預(yù)前后血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、血壓(SBP/DBP)、血鈣、血磷等指標(biāo)。

（2）營養(yǎng)相關(guān)檢查指標(biāo):包括血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)等血生化指標(biāo)和肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(MAC)和上臂肌圍(MAMC)等體格測量指標(biāo)。

（3）全面主觀營養(yǎng)評定：采用全面主觀營養(yǎng)評定工具（subjective global assessment, SGA）評估患者營養(yǎng)狀況，該量表含兩部分內(nèi)容，第一部分內(nèi)容包括體重變化、飲食情況、癥狀和身體狀況，由患者根據(jù)自身狀況填寫，第二部分包括疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝狀況和體格檢查，由醫(yī)生填寫，SGA 評分0～3 分為營養(yǎng)狀態(tài)良好、4～8 分為中度或可疑營養(yǎng)不良、≥9 分為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)比較

隨訪期內(nèi)對照組死亡1 例，退出透析1 例。干預(yù)前兩組血清Cr、BUN、SBP、DBP、血鈣和血磷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均低于對照組，其中SBP、DBP、血鈣和血磷水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)相關(guān)檢查指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍和上臂肌圍比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而干預(yù)后觀察組Hb、PA、TSF、MAC 和MAMC 均高于對照組，ALB 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者營養(yǎng)不良發(fā)生率、SGA 評分及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組營養(yǎng)不良發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率及SGA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者營養(yǎng)不良發(fā)生率、SGA 評分及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，營養(yǎng)狀況直接影響患者并發(fā)癥的發(fā)生及生活質(zhì)量[5]，需要通過飲食指導(dǎo)或營養(yǎng)教育提高患者對營養(yǎng)治療的認(rèn)識和依從性，但我國血液透析患者對營養(yǎng)治療的認(rèn)知度并不高，通過健康教育改變患者對營養(yǎng)治療的認(rèn)可度，有利于改善患者營養(yǎng)狀況[6]。營養(yǎng)干預(yù)的方法較多，由于個人飲食習(xí)慣、攝食量和病情等的差異性，營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)當(dāng)建立在個性化的基礎(chǔ)之上[7]。杜愛燕等[8]采用授權(quán)飲食教育干預(yù)血液透析病人，提高患者飲食依從性、營養(yǎng)狀況和健康相關(guān)生活質(zhì)量。陽美芬等[9]則觀察了知信行健康教育模式對血液透析患者自我飲食管理質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者對飲食管理的認(rèn)知度、依從性和營養(yǎng)狀況等有明顯提高。

血液透析患者不同于其他住院患者，長期處于院外康復(fù)狀態(tài)，院外自我管理才是提高患者生存質(zhì)量的重要手段，而單一的干預(yù)措施可能并不能起到很好的干預(yù)效果，需要多種方式結(jié)合[10]。本研究除了采用傳統(tǒng)健康教育以外，結(jié)合營養(yǎng)與膳食講座、病友會、飲食DIY 活動等互動方式，提高患者參與度、認(rèn)知度和依從性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者血壓、營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對照組，說明結(jié)合多種模式的飲食行為干預(yù)一定程度上能改善患者預(yù)后和營養(yǎng)狀況，這與相關(guān)研究結(jié)論一致[11]。有研究認(rèn)為：同伴教育是健康教育的一種重要方式，能夠提高患者自我管理的信心和認(rèn)知度，促進(jìn)有效的疾病自我管理[12]。血液透析過程中采取合理的營養(yǎng)干預(yù)能起到積極作用，如滿足營養(yǎng)需要、滿足患者心理對飲食的進(jìn)食渴望，長期血液透析患者院外飲食干預(yù)更能從中獲益。本研究通過定期營養(yǎng)與膳食講座，提高患者對疾病和營養(yǎng)治療的認(rèn)知程度，明白如何實(shí)現(xiàn)合理飲食以及合理飲食帶來的益處，從而提高患者認(rèn)可度和依從性；通過病友會的方式進(jìn)行同伴教育，讓患者之間交流飲食經(jīng)驗(yàn)，如何實(shí)際操作提高飲食的口感和科學(xué)性，如何去除食物中多余的鈉、氯和磷等，同時也通過病友會方式的交流緩解患者心理壓力，恢復(fù)戰(zhàn)勝疾病的信心；通過不定期飲食DIY 活動提高患者的參與度，從而獲得更多實(shí)際操作的技能，與營養(yǎng)師交流飲食的科學(xué)搭配，與廚師交流如何實(shí)現(xiàn)飲食口味多樣化等。陳婕等[13]采用回授法飲食管理發(fā)現(xiàn)該方法能提高患者飲食依從性，督促患者養(yǎng)成良好的飲食行為，從而改善患者營養(yǎng)狀況。

綜上所述，維持性血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，影響因素多[14]，積極有效開展院外膳食指導(dǎo)有助于提高患者對飲食干預(yù)的認(rèn)知度和依從性，促進(jìn)患者養(yǎng)成科學(xué)的飲食行為習(xí)慣，從而改善患者預(yù)后和營養(yǎng)狀況。