匡曉菊 潘媛

慢性充血性心力衰竭(CHF) 是指各種心臟疾病所致慢性心功能不全的一種復(fù)雜性臨床綜合征[1]，表現(xiàn)為泵血功能障礙，心排血量降低，機(jī)體代謝需求無法獲得滿足，其歸屬于中醫(yī)“心痹、驚悸、怔忡、喘證、水腫、痰飲”等范疇[2]。盡管西醫(yī)藥物和非藥物干預(yù)，如限制鈉鹽攝入、吸氧、口服利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等療效顯著，但大部分CHF 進(jìn)展、惡化甚至死亡趨勢(shì)仍無法調(diào)控[3]。近幾年廣大中醫(yī)工作者實(shí)踐指出中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)數(shù)量巨大、類型復(fù)雜，通過引入大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等新技術(shù)，基于中醫(yī)藥信息化數(shù)據(jù)，以促進(jìn)中醫(yī)藥信息化高速創(chuàng)新與發(fā)展具有重要意義[4]。經(jīng)調(diào)研，我國(guó)接近50%中醫(yī)醫(yī)院構(gòu)建中醫(yī)電子病歷，融合互聯(lián)網(wǎng)與中醫(yī)藥，開展中醫(yī)預(yù)約分診、分時(shí)段就診、候診提醒、報(bào)告查詢打印等模塊，提供中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)共享平臺(tái)及中藥關(guān)聯(lián)統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)。雖然有少量文獻(xiàn)指出，中醫(yī)電子病歷綜合體現(xiàn)中醫(yī)臨床理、法、方、藥具體運(yùn)用，但其載體驅(qū)動(dòng)仍處于初級(jí)階段[5]。在以上背景下，本研究嘗試結(jié)合我院實(shí)際CHF 患者特征，采集、處理、分析并利用以往數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)多層次中醫(yī)電子病歷大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)，并提供對(duì)應(yīng)護(hù)理，以期提升臨床CHF 中醫(yī)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1月—2019年12月在我院心內(nèi)科接受治療首次確診的CHF 患者122 例為研究對(duì)象，CHF 診斷參考Framingham 的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容[6]，心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采取美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì) (NYHA) 提出的心功能分級(jí)法[7]。同時(shí)，依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》提出的CHF 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容[8]。按照中醫(yī)電子病歷大數(shù)據(jù)服務(wù)護(hù)理實(shí)施時(shí)間將患者分為對(duì)照組（實(shí)施前）61 例和觀察組（實(shí)施后）61 例。對(duì)照組男36 例，女25 例；年齡38 ～71 歲，平均54.69±6.87 歲；病程0.2～9年，平均4.15±3.21年；右側(cè)心力衰竭26 例，左側(cè)心力衰竭31 例，全心衰竭4 例。觀察組男34 例，女27 例；年齡39 ～73歲，平均53.51±7.04 歲；病程0.1～8年，平均病程4.01±2.89年；右側(cè)心力衰竭29 例，左側(cè)心力衰竭29 例，全心衰竭3 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

1.2 入組與排除條件

入組條件：在我院確診CHF，且經(jīng)X 線、超聲心動(dòng)圖、心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等檢查結(jié)果符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；心功能分級(jí)≥2 級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)≤45%；年齡35～75 歲；溝通順暢、積極自愿配合本次調(diào)查研究。

排除條件：肢體運(yùn)動(dòng)障礙；處于心力衰竭急性發(fā)作期；惡性腫瘤、嚴(yán)重出血傾向、各類傳染性疾??；有精神分裂癥、抑郁癥等各類原發(fā)性精神??；近期服用過影響心率、呼吸等相關(guān)藥物；不合作或依從性低者。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，兩組患者均簽署知情同意書，由3 名護(hù)士以電話（微信）聯(lián)系、家庭隨訪調(diào)查住院、出院患者知情同意權(quán)的了解情況，詳細(xì)講解后，征求此次調(diào)研同意。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組接受常規(guī)CHF 專業(yè)治療護(hù)理，內(nèi)容包括：①自入院確診起，構(gòu)建電子檔案，針對(duì)性講解疾病相關(guān)知識(shí)、特點(diǎn)及應(yīng)對(duì)措施，發(fā)放紙質(zhì)宣傳資料，為患者與家屬答疑解惑。②心理干預(yù)。按照患者不同性格、文化程度、心理狀況初步評(píng)估，予以積極肯定，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。③用藥護(hù)理。接受常規(guī)西醫(yī)治療，進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β 受體阻滯劑等治療對(duì)策，同時(shí)遵醫(yī)囑服用合適中藥方劑治療，水煎黃芪、丹參各30 g，人參、葶藶子、附子各10 g，水煎取汁150 mL，分批服用。④飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。在CHF康復(fù)護(hù)理中嚴(yán)格遵循鈉鹽、脂肪、蛋白質(zhì)、新鮮果蔬食用標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)配合營(yíng)養(yǎng)液口服或鼻飼。

1.3.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上引入中醫(yī)電子病歷大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)，基于該平臺(tái)實(shí)施護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：

1.3.2.1 功能設(shè)計(jì)

（1）病歷模板引用：設(shè)計(jì)中醫(yī)院病歷模板庫(kù)，中醫(yī)電子病歷大數(shù)據(jù)系統(tǒng)涵蓋CHF 疾病各類辨證分型、嚴(yán)重程度等模板，護(hù)理人員熟悉電子病歷模塊，迅速全面掌握護(hù)理主次要思路與內(nèi)容。

（2）電子病歷書寫自動(dòng)提示與檢驗(yàn)：該系統(tǒng)為初診患者提供豐富病歷模板、病歷輸入項(xiàng)備選信息庫(kù)，并依據(jù)病例輸入項(xiàng)關(guān)鍵詞，實(shí)行智能分析、動(dòng)態(tài)篩選、過濾匹配度最高病歷模板和診斷意見。為復(fù)診患者，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別并調(diào)取以往病史，要求提供上次診療情況反饋，利于大數(shù)據(jù)庫(kù)準(zhǔn)確更新，依據(jù)反饋結(jié)果，護(hù)理人員可及時(shí)在醫(yī)生許可下調(diào)取病情趨勢(shì)分析圖。每次病例書寫結(jié)束，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)檢查CHF 主訴、現(xiàn)病史、既往病史、體格檢查等內(nèi)容是否均已詳細(xì)描述，字?jǐn)?shù)達(dá)標(biāo)則自動(dòng)保存。

（3）歷史病歷查詢：該系統(tǒng)提供歷史病歷查閱功能，病歷可按時(shí)間軸、操作順序、病史等內(nèi)容排序，快速操作界面默認(rèn)時(shí)間軸排序，通過查詢服務(wù)通過關(guān)鍵詞(如患者姓名、床號(hào)、主訴、就診日期等)輸入可獲取所需內(nèi)容。

（4）病歷質(zhì)量管理：該系統(tǒng)自動(dòng)質(zhì)量檢查功能會(huì)對(duì)病歷文檔完整性、規(guī)范性識(shí)別與審閱，對(duì)存在問題彈出提醒或不予保存對(duì)話框，要求繼續(xù)進(jìn)行病歷完善。同時(shí)每次修改，系統(tǒng)自動(dòng)生成修改前后內(nèi)容、時(shí)間、修改人備份，通過權(quán)限獲取可查看修改、刪除等痕跡，確保病例數(shù)據(jù)安全性與隱私性。

（5）中醫(yī)診療信息上報(bào)管理：該模塊對(duì)包括患者基本信息、體征辨識(shí)信息(氣陰兩虛、陽虛水停、氣虛血瘀、心腎陽虛、痰飲阻肺)、中醫(yī)診斷(CHF 歸因于臟腑失調(diào)、外邪侵襲、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、婦人妊娠產(chǎn)后、失治誤治7 個(gè)方面)、中醫(yī)處方(用藥頻率、藥物關(guān)聯(lián)或組合)等信息上報(bào)，以及系統(tǒng)生成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表，以供相關(guān)部門決策參考。

1.3.2.2 智能化應(yīng)用 CHF 中醫(yī)電子病歷大數(shù)據(jù)服務(wù)護(hù)理基于系統(tǒng)集成的中醫(yī)智能舌診、中醫(yī)四診設(shè)備集成、中醫(yī)辨證論治信息參考、智能論治、智能識(shí)方與引入、中醫(yī)處方合理性檢查等模塊，在此基礎(chǔ)上為臨床護(hù)理人員提供醫(yī)療過程管理、電子化臨床干預(yù)路徑、臨床知識(shí)庫(kù)和輔助決策支持等。

（1）中醫(yī)智能舌診：系統(tǒng)將計(jì)算機(jī)、圖像處理技術(shù)及智能算法與中醫(yī)傳統(tǒng)舌相分析結(jié)合，用高清攝像頭采集中醫(yī)診療舌象，分割、特征與算法分析，自動(dòng)比對(duì)標(biāo)準(zhǔn)舌象庫(kù)圖形，實(shí)現(xiàn)智能舌診分析、舌象檢查結(jié)果獲取，完成客觀非侵入式診察。

（2）中醫(yī)四診設(shè)備集成：與我院中醫(yī)四診設(shè)備聯(lián)合收集望、聞、問、切等四診數(shù)據(jù)信息，與針對(duì)CHF 體質(zhì)辨識(shí)、健康養(yǎng)生建議等數(shù)據(jù)，均規(guī)范化納入中醫(yī)電子病歷云平臺(tái)，作為護(hù)理依據(jù)。

（3）中醫(yī)辨證論治：系統(tǒng)綜合分析規(guī)范化書寫病歷內(nèi)容(主訴、現(xiàn)病史、過敏史、經(jīng)孕情況、病癥等)、智能舌診結(jié)果、患者體征等信息，判斷出氣陰兩虛、陽虛水停、氣虛血瘀、心腎陽虛、痰飲阻肺5 類辨證類型，并將智能化輔助決策結(jié)果推送給護(hù)理人員。

（4）智能識(shí)方與引入：系統(tǒng)向護(hù)理人員推送對(duì)應(yīng)診療方案供參考，包括具體中醫(yī)方劑、中成藥、中醫(yī)適宜技術(shù)，以及相關(guān)名醫(yī)醫(yī)案等資料；期間自動(dòng)過濾掉與該患者數(shù)據(jù)分析結(jié)果沖突的方案，例如：對(duì)枸杞過敏者，剔除含枸杞方劑和中成藥；孕婦禁忌的方劑及對(duì)應(yīng)中醫(yī)療法。系統(tǒng)提供豐富中醫(yī)知識(shí)信息庫(kù)，學(xué)習(xí)內(nèi)容有中藥湯劑療法，包括溫陽利水方、益氣活血方、益氣養(yǎng)陰方、益氣養(yǎng)陰方、益氣健脾方、清熱解毒湯、升陷固本法等，口服中成藥，中藥注射液，包括參附注射液、心脈隆注射液、生脈注射液等內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于某處方信息存在疑惑，可單擊右鍵選中“引入處方”功能，自動(dòng)識(shí)別并含“醫(yī)囑模板引用”選項(xiàng)，該病例模板有辨證論治、直接選方、歷史處方、手工開方、臨證加減和手工調(diào)整等處方明細(xì)作為參考信息。

（5）中醫(yī)處方合理性檢查：開具處方或保存前，醫(yī)生協(xié)助系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)CHF 中醫(yī)數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)完全不合理性予以提示，如中藥“十八反十九畏”、兒童禁忌、超量檢查等內(nèi)容。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后3 個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血漿NT-pro BNP、6 分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)等指標(biāo)情況[9]。其中LVEF 通過二維超聲測(cè)量獲取，數(shù)值高低反映心肌收縮能力強(qiáng)弱；血漿NT-pro BNP 采取DG5031 型酶標(biāo)儀進(jìn)行患者空腹靜脈血測(cè)定；6MWT 采取6 min 步行試驗(yàn)結(jié)果中步行距離判定運(yùn)動(dòng)耐量。

（2）焦慮評(píng)分參照Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)[10]，該量表主要由20 個(gè)項(xiàng)目癥狀組成，各項(xiàng)評(píng)分范圍1～4 分，累計(jì)總評(píng)分80 分；抑郁評(píng)分參照Zung 抑郁自評(píng)量表(SDS)[10]，該量表包括20 個(gè)項(xiàng)目癥狀，每項(xiàng)評(píng)分范圍1～4 分，累計(jì)總評(píng)分80 分。上述量表評(píng)分高低均與焦慮、抑郁情緒成正比。

（3）社會(huì)支持評(píng)分參照社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)[11]：該量表主要有客觀支持、主觀支持、對(duì)于支持的利用度3 個(gè)維度，累計(jì)評(píng)分0～40 分，評(píng)分高低與社會(huì)支持度呈正相關(guān)。

（4）生活質(zhì)量評(píng)分選擇日常生活能力評(píng)定量表(ADL)[12]進(jìn)行評(píng)估：該量表含進(jìn)食、洗漱、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等各個(gè)方面，累計(jì)總評(píng)分95 分，評(píng)分越高，代表患者日常生活能力水平越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”的形式表示，組間均數(shù)比較行t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后LVEF、NT-pro BNP、6 MWT 情況比較

觀察組干預(yù)后LVEF、NT-pro BNP、6 MWT指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后LVEF、NT-pro BNP、6 MWT 情況比較

2.2 兩組患者干預(yù)后焦慮、抑郁評(píng)分比較

觀察組干預(yù)后SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后焦慮、抑郁評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者干預(yù)后社會(huì)支持評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分情況比較

觀察組干預(yù)后SSRS 評(píng)分、ADL 評(píng)分評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后社會(huì)支持、生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

CHF 是由多原因致心室充盈與射血功能損傷，引發(fā)系列組織器官灌注不足臨床綜合征，據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)患心血管病人數(shù)接近3 億且持續(xù)升高，而CHF表征出呼吸困難、疲乏、液體潴留等，是繼發(fā)各種心臟疾病的中晚期嚴(yán)重表現(xiàn)，病死率超過4%[13]。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)持續(xù)進(jìn)展使CHF 患者預(yù)后顯著改善，但多項(xiàng)研究表明[14-15]，標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上集合中醫(yī)藥辨證論治，可顯著降低NT-proBNP 水平，改善心功能、穩(wěn)定病情，提升生存質(zhì)量。

中醫(yī)將CHF 癥狀描述歸屬于“心悸”“怔忡”“水腫”“心水”“痰飲”等范疇[16]，鑒于中醫(yī)藥治療良好效果，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所相關(guān)課題組提出，基于互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康趨勢(shì)，利用改良的互信息法、無監(jiān)督熵層次聚類等數(shù)據(jù)挖掘法，中藥組方規(guī)律下開發(fā)設(shè)計(jì)中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件，形成有中醫(yī)診療特色、平衡醫(yī)療資源、促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展的智慧中醫(yī)新模式。我院以往診療期對(duì)患者中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、醫(yī)案整理和分析、疾病用藥防治規(guī)律分析、中藥應(yīng)用規(guī)律、新藥研發(fā)及處方篩選等存在問題包括：病例檔案管理重視度低；管理制度不完善、人力專業(yè)性不足；信息化建設(shè)滯后?；谇叭酥嗅t(yī)電子病歷大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)開發(fā)與實(shí)踐，為實(shí)現(xiàn)非同源數(shù)據(jù)融合與匯總，達(dá)到電子病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、分析及應(yīng)用，進(jìn)一步高效推動(dòng)中醫(yī)電子病歷服務(wù)群體拓展和服務(wù)能力，為中醫(yī)藥理論運(yùn)用提供支持，本次研究基于臨床治療CHF 方劑用藥規(guī)律，在當(dāng)前認(rèn)為CHF 病機(jī)為氣虛陽微、血滯水停，以心為主，涉及肺、脾、腎等臟器部位機(jī)制上，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)支持[17]，如：攝像設(shè)備采集面部、舌象信息，智能算法支持下，持續(xù)改進(jìn)傳感器與分析系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)客觀量化診斷。大數(shù)據(jù)服務(wù)系統(tǒng)下護(hù)理對(duì)于CHF 疾病發(fā)展規(guī)律與病證方藥間相關(guān)性更為整體全面。隨著診療數(shù)據(jù)不斷增加，利用中醫(yī)診療大數(shù)據(jù)庫(kù)資源優(yōu)勢(shì)，不僅包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，還聯(lián)合中醫(yī)論證，實(shí)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)CHF 病嚴(yán)重度隨訪篩查、早期診斷與精確調(diào)整預(yù)防，對(duì)CHF患者進(jìn)行證候轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)、管理[18]。盡管本次研究運(yùn)用CHF 中醫(yī)電子病歷大數(shù)據(jù)服務(wù)仍處于初級(jí)階段，但結(jié)果顯示：觀察組干預(yù)后LVEF、NT-pro BNP、6 MWT 各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(均P＜0.05)，提示患者心功能等相關(guān)指標(biāo)有所改善，護(hù)理后SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組(均P＜0.05)，表明上述服務(wù)平臺(tái)護(hù)理可有效舒緩焦慮抑郁情緒；干預(yù)后社會(huì)支持評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分遠(yuǎn)高于對(duì)照組(均P＜0.05)，表明患者療后生活質(zhì)量與社會(huì)支持獲取顯著提升。

對(duì)比傳統(tǒng)中醫(yī)電子病歷特點(diǎn)，本研究?jī)?yōu)勢(shì)：①借助中醫(yī)電子病歷大數(shù)據(jù)服務(wù)護(hù)理，利用對(duì)應(yīng)脈診設(shè)備及信息數(shù)據(jù)庫(kù)，可回避醫(yī)者主觀因素影響，期間結(jié)合臨床資料診斷與證候鑒別，確保各環(huán)節(jié)、模塊有機(jī)集合中醫(yī)診療服務(wù)與物聯(lián)網(wǎng)、人工智能技術(shù)與大數(shù)據(jù)技術(shù)。②實(shí)現(xiàn)中醫(yī)個(gè)體化醫(yī)療與精準(zhǔn)醫(yī)療，對(duì)電子病歷中辨證論治相關(guān)數(shù)據(jù)鑒別，可加強(qiáng)臨床信息數(shù)據(jù)定量分析，基于中醫(yī)整體觀念、辨證論治、體質(zhì)學(xué)說、三因制宜等理念，實(shí)現(xiàn)因人而異的CHF治療，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化方案實(shí)施。③中醫(yī)電子病歷大數(shù)據(jù)綜合高度復(fù)雜性中醫(yī)概念間問題，層次化、結(jié)構(gòu)化和可視化表達(dá)發(fā)現(xiàn)，為中醫(yī)臨床決策提供良好依據(jù)。④中醫(yī)診治特征在于持續(xù)飲食起居、情志、運(yùn)動(dòng)、飲食等手段調(diào)節(jié)，而利用大數(shù)據(jù)服務(wù)系統(tǒng)可由自然語言直接生成結(jié)構(gòu)化、半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，供線上醫(yī)護(hù)人員閱覽，迅速判別CHF 癥候情況，實(shí)現(xiàn)電子病歷共享，為長(zhǎng)久病情監(jiān)控、診療帶來方便。

綜上所述，將CHF 中醫(yī)電子病歷大數(shù)據(jù)服務(wù)護(hù)理應(yīng)用于臨床，不僅可高效改善患者心功能，舒緩負(fù)面情緒，提升自信心，還提升社會(huì)支持性，與生活質(zhì)量水平。