趙愛霞 么榮榮 張金鳳 梁贏

中國心血管病報告數(shù)據(jù)顯示[1]，我國腦卒中患者人數(shù)超過了1300 萬，每年病死人數(shù)約為200 萬。癲癇是腦卒中常見嚴重并發(fā)癥，其中，早發(fā)型癲癇發(fā)病率約為2%～33%，是腦卒中死亡的主要危險因素，而遲發(fā)型癲癇發(fā)病率約為3%～67%，是腦卒中功能恢復(fù)及病情轉(zhuǎn)歸的獨立影響因素[2]。目標導(dǎo)向護理是通過查閱同類研究文獻，結(jié)合個體臨床差異，確定護理指標數(shù)值，并以此為護理目標，明確工作重點，并反饋干預(yù)效果，及時改進護理方案，以實現(xiàn)“改善治療效果”的目標[3]。本研究在腦卒中后癲癇患者中應(yīng)用問題導(dǎo)向教育聯(lián)合目標導(dǎo)向護理，探究其對患者肢體功能恢復(fù)及焦慮抑郁情緒的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2017年1月—2019年12月收治的腦卒中后癲癇患者90 例為研究對象，納入條件：符合腦卒中后癲癇診斷標準，且經(jīng)腦電圖檢查確診；伴有不同程度的肢體功能障礙；卒中后癲癇發(fā)作次數(shù)≥2 次；生命體征穩(wěn)定；意識清醒，具有一定的閱讀、語言表達能力。排除條件：合并腦部腫瘤；既往有癲癇發(fā)作史或癲癇家族病史；既往有精神疾病或心理疾病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者簽署知情同意書。按照性別、年齡、卒中類型及卒中后癲癇發(fā)作次數(shù)組間匹配的原則分為對照組和觀察組，各45 例。對照組中男32 例，女13例；年齡57.34±3.15 歲；卒中類型：出血性12 例，缺血性33 例；癲癇分類：早發(fā)型14 例，遲發(fā)型31例；卒中后癲癇發(fā)作次數(shù)：2 次35 例，＞2 次10 例。觀察組中男31 例，女14 例；年齡57.63±3.11 歲；卒中類型：出血性11 例，缺血性34 例；癲癇分類：早發(fā)型13 例，遲發(fā)型32 例；卒中后癲癇發(fā)作次數(shù)：2 次34 例，＞2 次11 例。兩組性別、年齡、卒中類型及卒中后癲癇發(fā)作次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

對照組采取常規(guī)護理，包括腦卒中后癲癇知識常規(guī)教育、癲癇對癥藥物治療、阻抗式肌力訓(xùn)練等。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上加以問題導(dǎo)向教育聯(lián)合目標導(dǎo)向護理，具體如下：

1.2.1 問題導(dǎo)向教育護理人員搜集與“腦卒中后癲癇”相關(guān)的視頻短片，其內(nèi)容涉及腦卒中后癲癇發(fā)生率、危害性、癥狀表現(xiàn)、檢查治療等，時長控制在30 min 內(nèi)。視頻觀看完畢后，下發(fā)“問題清單”，所涉問題有“腦卒中后癲癇發(fā)病率多少；腦卒中后癲癇分類包括哪些；腦卒中后癲癇發(fā)作類型有哪些；腦卒中后癲癇發(fā)作相關(guān)因素包括哪些；腦卒中后癲癇發(fā)作對病情恢復(fù)的影響有哪些；腦卒中后癲癇檢查手段及治療方法有哪些”。指導(dǎo)患者結(jié)合問題再次觀看健康視頻或閱讀健康手冊，確定問題答案，時長1～2 d。第3 天，護理人員通過口頭形式向患者提問，根據(jù)患者回答情況判斷其對健康知識的掌握程度，據(jù)此將患者分為“疾病認知不足小組、治療認知不足小組、護理認知不足小組”，護理人員引導(dǎo)患者開展交流討論，梳理各問題所涉知識點，直至問題答案完整，時長1 d。第4 天，護理人員借助“問題清單”系統(tǒng)介紹腦卒中后癲癇相關(guān)知識，選取臨床典型案例，據(jù)此說明卒中后癲癇臨床表現(xiàn)、臨床診斷、臨床治療，明確臨床治療效果，以強化患者治療信心[4]。

1.2.2 目標導(dǎo)向護理

1.2.2.1 明確導(dǎo)向目標 研究通過文獻檢索法進行搜集、篩選，得到與“腦卒中后癲癇”“肢體功能”“焦慮抑郁”相關(guān)的文獻資料38 篇，選出相關(guān)度排序位居前10位的文獻資料，整理文獻中的“肢體功能評分”“焦慮抑郁評分”，據(jù)此確定護理導(dǎo)向目標。結(jié)合關(guān)慧芳等[5]進行分析，結(jié)合以往臨床數(shù)據(jù)，確定目標值如下：肢體功能FMA 評分為80 分，焦慮評分＜60 分、抑郁評分＜63 分。

1.2.2.2 康復(fù)護理干預(yù)

（1）經(jīng)顱刺激治療：選擇HB520D 型電刺激治療儀開展重復(fù)經(jīng)顱刺激治療，指導(dǎo)患者選取舒適體位，確定刺激位置包括健側(cè)初級運動皮質(zhì)上肢投射區(qū)、左額葉前部背外側(cè)，將直徑為12.5 cm 的圓形刺激線圈先后置于2 刺激區(qū)域，與頭皮保持相切，確定刺激強度為80%～90%的靜息態(tài)運動閾值，刺激頻率為1 ～10 Hz，每天1 次，每次5 min，每周5 d，連續(xù)干預(yù)4 周[6]。

（2）穴位按壓刺激：選取患者風(fēng)府穴、風(fēng)池穴、涌泉穴、大椎穴及豐隆穴，根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)選擇配穴，如虛煩不眠則選取三陰交、眩暈則選取合谷穴，以示指指腹對穴位進行旋轉(zhuǎn)按摩、點按，每次每穴位30～60 s，每天早晚各1 次，連續(xù)干預(yù)2 周[7-8]。

（3）鏡像訓(xùn)練療法：護理人員將測試鏡子（60 cm×80 cm）放置地面并固定，引導(dǎo)患者端坐，健側(cè)下肢置于鏡子反射面，患側(cè)下肢置于鏡子無反射面，根據(jù)護理人員指令，患者健側(cè)下肢完成膝關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)伸展、踝關(guān)節(jié)背伸、足拇指伸展抓握、膝帶足4 向運動等動作，觀察鏡反射面呈現(xiàn)的動作圖像，并想象患側(cè)下肢完成相同動作，且患側(cè)下肢嘗試完成，每動作訓(xùn)練3 min，每天訓(xùn)練30 min，連續(xù)訓(xùn)練2 周[9]。

1.2.2.3 干預(yù)效果反饋 護理干預(yù)1 周后，護理人員借助FMA 量表、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評價患者肢體功能、焦慮抑郁狀況，并與護理干預(yù)前數(shù)據(jù)進行對比，明確護理干預(yù)效果，據(jù)此調(diào)整護理干預(yù)強度，如日干預(yù)次數(shù)、單次干預(yù)時間等，以促進導(dǎo)向目標的實現(xiàn)。

1.3 評價指標

（1）肢體功能：護理干預(yù)2 周后，護理人員借助簡式Fugl-Meyer 運動功能評價患者肢體功能，包括上肢、下肢2 部分，上肢10 維度（33 條目），下肢7 維度（17 條目），共50 條目，均采取3 級評分法，分值范圍0～2 分，總分0～100 分，如評分＜70 分，則肢體功能較差，評分70～80 分，則肢體功能一般，評分＞80 分，則肢體功能良好[10]。

（2）焦慮抑郁：護理干預(yù)2 周后，護理人員借助SAS、SDS 評價患者焦慮、抑郁情緒，兩個量表均包含20個自評項目，采取4級評分，分值范圍1～4分，粗總分為0 ～80 分，標準分取1.25 倍粗總分的整數(shù)部分，SAS 量表的劃界分為50 分，SDS 量表的劃界分為53 分，如評分大于劃界分，則伴有焦慮或抑郁情緒，評分越高則情緒越嚴重[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采取SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，等級資料組間比較采取兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon 秩和檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采取兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肢體功能恢復(fù)比較

干預(yù)后，觀察組Fugl-Meyer 運動功能評價高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組肢體功能恢復(fù)比較

2.2 兩組焦慮抑郁情緒比較

干預(yù)后，觀察組SAS、SDS 自評量表評分低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組焦慮抑郁情緒比較（分）

3 討論

腦卒中后癲癇在繼發(fā)性癲癇中的占比達到了45%，而持續(xù)性癲癇發(fā)作與腦卒中后功能恢復(fù)，甚至病死率密切相關(guān)[12]。安影丹等[13]研究顯示，因腦卒中后癲癇患者神經(jīng)功能受損，加之癲癇發(fā)作，患者伴有不同程度的焦慮、抑郁心理障礙，且身心健康、功能恢復(fù)受到影響。

本研究在腦卒中后癲癇患者中應(yīng)用問題導(dǎo)向教育聯(lián)合目標導(dǎo)向護理，結(jié)果顯示，觀察組Fugl-Meyer 運動功能評價高于對照組（P＜0.05），觀察組SAS、SDS 評分低于對照組（P＜0.05）。本研究開展問題導(dǎo)向教育，引導(dǎo)患者觀看腦卒中后癲癇相關(guān)視頻，提出問題以引導(dǎo)患者思考、學(xué)習(xí)，實現(xiàn)對相關(guān)知識的梳理，并通過口頭問答了解其學(xué)習(xí)情況，組織開展小組交流，以強化教育效果，使其對腦卒中癲癇保持正確認知，避免過度焦慮抑郁[14]。目標導(dǎo)向式護理通過文獻檢索法了解同類研究現(xiàn)狀，以確定護理目標，并據(jù)此制定護理計劃、確定護理措施，保證了護理針對性及目標科學(xué)性。通過對健側(cè)運動皮質(zhì)實施重復(fù)、規(guī)律性刺激，能調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮度，對腦血流及皮質(zhì)代謝有控制作用，使患側(cè)與健側(cè)大腦半球間抑制活動保持平衡，以促進上肢運動功能恢復(fù)；通過刺激大腦左額葉前部背外側(cè)，可調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞的動作電位，促進神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重構(gòu)、神經(jīng)干細胞分化，有利于神經(jīng)突觸聯(lián)系重建；同時，經(jīng)顱刺激治療通過刺激腦組織代謝，可保護去甲腎上腺素及其傳導(dǎo)通路，提升去甲腎上腺水平，具有抗抑郁作用。風(fēng)府穴屬督脈，有散熱吸濕功用，風(fēng)池穴屬足少陽膽經(jīng)，有壯陽益氣功用，而大椎穴、豐隆穴有醒腦開竅、滌痰熄風(fēng)功用，通過對上述穴位實施按摩，可調(diào)整精神意志，促進氣血順暢、健脾祛濕，有助于緩解病情，釋放患者神經(jīng)壓力。鏡像訓(xùn)練療法下開展康復(fù)訓(xùn)練，能給予患者視錯覺、視覺反饋，對中樞感覺、運動區(qū)皮質(zhì)電活動有刺激作用；同時，通過功能重組彌補運動缺陷，可提升皮質(zhì)脊髓束的興奮性，促進肢體功能恢復(fù)[15]。

綜上所述，問題導(dǎo)向教育聯(lián)合目標導(dǎo)向護理在腦卒中后癲癇患者中的應(yīng)用，能促進肢體功能恢復(fù)，緩解焦慮、抑郁情緒。