陸麗

心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等多種原因引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心肌受損，心室泵血或充盈功能低下[1-2]。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和體液潴留。慢性心力衰竭（CHF）是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以呈現(xiàn)出穩(wěn)定、惡化或失代償狀態(tài)[3-4]。治療心力衰竭的目標(biāo)不僅要改善癥狀、提高生活質(zhì)量，而且要延緩和防止心肌重構(gòu)的進(jìn)展，降低心力衰竭患者的再住院率和死亡率,且近年來心力衰竭的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[5-6]。為此，筆者就患者再發(fā)心血管事件相關(guān)性影響因素進(jìn)行探討分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月—2019年1月醫(yī)院診治的183例慢性心力衰竭患者為研究對象，分別跟蹤隨訪1年，將其中發(fā)生心血管事件的93 例患者作為病例組，未發(fā)生心血管事件的90 例患者作為對照組。納入條件:年齡45～80 歲；確診慢性心力衰竭；符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除條件:精神、意識(shí)、認(rèn)知障礙；合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者以及家屬簽署書面知情同意書。

1.2 資料收集

（1）臨床資料：查閱患者病歷資料，收集研究對象的基本信息及BMI、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等相關(guān)參數(shù)。

（2）實(shí)驗(yàn)室檢測資料：患者入院時(shí)采集靜脈血，采用全自動(dòng)酶聯(lián)免疫檢測儀和ELISA 試劑盒檢測C反應(yīng)蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等指標(biāo)。

（3）心血管不良事件：跟蹤隨訪3年，統(tǒng)計(jì)患者急性心肌梗死、腦卒中、心絞痛、心臟手術(shù)例數(shù)；介入引起患者再次住院或死亡例數(shù)；心力衰竭引發(fā)再住院或出現(xiàn)心源性猝死例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。單因素分析中，計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性心力衰竭再發(fā)心血管事件影響因素的單因素分析

根據(jù)是否發(fā)生心血管不良事件分為病例組93例和對照組90 例，對相關(guān)因素進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，病例組BMI、肥胖、LVEF、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、C 反應(yīng)蛋白指標(biāo)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 慢性心力衰竭再發(fā)心血管事件的單因素分析

2.2 慢性心力衰竭再發(fā)心血管事件的多因素Logistic 回歸分析

把單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量（變量賦值見表2），進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，BMI、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、C 反應(yīng)蛋白指標(biāo)與慢性心力衰竭再發(fā)心血管事件的關(guān)系具有相關(guān)性（P＜0.05），是慢性心力衰竭再發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)因素,見表3。

表2 變量賦值情況

表3 慢性心力衰竭再發(fā)心血管事件的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

心力衰竭是由心臟結(jié)構(gòu)和功能異常引起的心室充盈和射血功能損害，心絞痛和心肌缺血終末期均會(huì)發(fā)生心力衰竭，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力等[8]。影響慢性心力衰竭再發(fā)心血管事件因素比較復(fù)雜，與院內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)長期再狹窄和心血管事件的發(fā)生率增加有關(guān)[9]。C 反應(yīng)蛋白與纖維帽發(fā)生炎癥反應(yīng)，是心血管風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)記物。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展、破裂、栓塞與高水平的纖維蛋白原具有一定的相關(guān)性[10]。BMI、收縮壓、舒張壓、空腹血糖是冠心病發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)因素，LVEF 可預(yù)測心力衰竭的心血管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素[11]。

根據(jù)上述高危因素，本研究采取“醫(yī)院—家庭—社區(qū)”聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理，①組建多元化管理團(tuán)隊(duì)，創(chuàng)建個(gè)人電子檔案。團(tuán)隊(duì)成員中，主治醫(yī)師、心理醫(yī)師，營養(yǎng)師各1 名，從事心內(nèi)科護(hù)理的主管護(hù)師、護(hù)師各2 名，社區(qū)護(hù)師2 名。團(tuán)隊(duì)成員均經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練或經(jīng)過上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，培訓(xùn)內(nèi)容有慢性心力衰竭相關(guān)知識(shí)、臨床干預(yù)手段、功能鍛煉規(guī)劃和內(nèi)容、依從性調(diào)研、血壓、血糖、血脂的調(diào)查記錄與管理，并注重對家屬健康宣教?；颊叱鲈呵?，由責(zé)任護(hù)士告知其慢性心力衰竭康復(fù)的必要性、出院后的康復(fù)內(nèi)容、方法等；征得患者及其家屬的同意，創(chuàng)建個(gè)人電子檔案?；颊叱鲈汉蠛凸艽册t(yī)師商定好康復(fù)鍛煉計(jì)劃，轉(zhuǎn)至普通社區(qū)醫(yī)院后3 d 內(nèi)隨訪，1 周內(nèi)由上級醫(yī)師為患者制定康復(fù)規(guī)劃。醫(yī)護(hù)人員每月隨訪1次，評估康復(fù)狀況，持續(xù)時(shí)間為半年。②開展家庭賦權(quán)護(hù)理干預(yù)。賦權(quán)時(shí)，評估被賦權(quán)者的身體健康狀況、和患者的關(guān)系以及照護(hù)能力、疾病康復(fù)知識(shí)掌握情況等，使其引導(dǎo)患者慢慢加入到自身護(hù)理中，增長患者自我管理能力。最初，可交代被賦權(quán)者擔(dān)任風(fēng)險(xiǎn)小、難度系數(shù)低的工作，使其能勝任，逐步增強(qiáng)照護(hù)信心。 慢性心力衰竭患者大多數(shù)伴有嚴(yán)重且復(fù)雜的基礎(chǔ)病，有隨時(shí)、隨地發(fā)病的可能，患者家屬及護(hù)理人員心理壓力較大。護(hù)士在賦權(quán)時(shí)，講解疾病相關(guān)知識(shí)、照護(hù)技巧，提高其照護(hù)能力，降低恐懼、焦慮感，使患者能感受到家人的支持，激發(fā)其戰(zhàn)勝病魔的決心。建立微信群，把患者及其照護(hù)人拉入群內(nèi)，使用圖片、文字、視頻、語音短信等方式，定期發(fā)送心血管疾病基礎(chǔ)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、自我生活和疼痛護(hù)理等知識(shí)，每周發(fā)送 7 次，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)溝通、留言，以提高患者對 CHF 的認(rèn)知程度， 彌補(bǔ)患者在自我管理中的缺陷，指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減輕患者癥狀的發(fā)展程度，延緩心力衰竭進(jìn)展速度，有利于降低 CHF 患者心血管事件的發(fā)生率。通過適度鍛煉，調(diào)節(jié)患者心血管功能，避免因自我感受良好而自行停藥導(dǎo)致的心血管事件。 開放式溝通，醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬建立平等的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)掌握患者的心理變化、情緒狀態(tài)，指導(dǎo)其如何進(jìn)行放松訓(xùn)練、康復(fù)鍛煉，提高康復(fù)效果。 賦權(quán)監(jiān)督: 在賦權(quán)期間,護(hù)士監(jiān)督被賦權(quán)者，檢查賦權(quán)現(xiàn)狀，評估賦權(quán)結(jié)果，確保賦權(quán)合理有效的開展。③社區(qū)門診隨診干預(yù)。指導(dǎo)患者按照就近原則，選擇最近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行門診隨訪。出院后第1 周內(nèi)隨訪1 次，監(jiān)督患者出院后2 周到社區(qū)復(fù)診。平穩(wěn)患者每個(gè)月也要上門隨訪血壓測量、心率以及指導(dǎo)用藥。指導(dǎo)患者每個(gè)季度到社區(qū)門診復(fù)診，進(jìn)行常規(guī)心電圖與血生化檢查。病情發(fā)生變化或藥物調(diào)整后每周上門隨訪1 次；按照患者的病情囑其酌情自行前往門診復(fù)查，如果病情反復(fù)或加重及時(shí)住院治療。④以《中國心力衰竭治療指南2014》[7]為標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)患者調(diào)整用藥、日?；顒?dòng)，為其提供相關(guān)咨詢服務(wù)，記錄每次的就診情況，及時(shí)更新患者的健康檔案。

總之，BMI、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、C反應(yīng)蛋白與心功能密切相關(guān)，是慢性心力衰竭再發(fā)心血管事件的影響因素，且預(yù)測價(jià)值較高。需針對上述高危因素，加強(qiáng)預(yù)防心血管不良事件的延續(xù)性護(hù)理，以提高慢性心力衰竭患者自我護(hù)理能力，減少心血管不良事件發(fā)生率及再入院率，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。