高翠翠 曾華韞 彭紅云 梁亞男

有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國終末期腎病發(fā)病率約為0.01%～0.02%，約80%的患者需接受透析治療，以緩解臨床癥狀、延長生命周期[1]。而維持性血液透析患者多伴有鈣磷鉀及甲狀旁腺激素代謝異常，其與血管鈣化相關[2]，其中以高磷血癥最為顯著,發(fā)生率約為57.4%，控制達標率僅38.5%[3-4]，低磷飲食依從性差、血磷控制效果一般的現(xiàn)象較多見,增大了心血管事件發(fā)生風險。為實現(xiàn)對高磷血癥的有效防控，臨床必須加強磷管理，大力推廣低磷飲食。本研究通過分析維持性血液透析患者低磷飲食依從性與健康信念、疾病感知的關系，篩選低磷飲食依從性的影響因素，為制訂針對性防護措施提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2017年5月—2018年5月維持性血液透析患者120 例為研究對象，納入條件：符合終末期腎病臨床診斷標準，且確定行維持性血液透析；規(guī)律性血液透析時長超過3 個月；與高齡血癥診斷標準相符（血磷≥1.78 mmol/L）；既往飲食狀況良好；無認知、溝通能力障礙。排除條件：進食受限患者；既往有精神疾病史；伴有嚴重全身疾??；中途放棄血液透析治療；患者知情同意本研究且簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

1.2.1 低磷飲食依從性采用終末期腎病維持性血液透析患者飲食依從性量表進行評價，量表共14個評價項目，采用Likert 5 級評分法，包括從不這樣、偶爾這樣、有時這樣、經(jīng)常這樣、完全這樣，分別對應1 ～5 分，量表總分14 ～70 分。根據(jù)評分分級，＜42 分為低磷飲食依從性差，42 ～56 分為低磷飲食依從性中等，＞56 分為低磷飲食依從性良好[5]。

1.2.2 低磷飲食健康信念采用高磷血癥患者健康信念問卷進行評價，問卷分為疾病易感性、嚴重性、低磷飲食益處、低磷飲食障礙、自我效能5 個維度，共33 個條目，采取5 級評分法：自“完全不同意（1 分）至“完全同意5 分”，總分165 分，量表及維度Cronbach’s α 系數(shù)為0.778～0.938，重測信度為0.754～0.921，信效度良好[6]。

1.2.3 疾病感知水平使用簡易疾病感知問卷進行評價，包括后果、周期性、個人控制、治療控制、疾病一致性、關注、情感陳述、對癥狀的識別8 個評價項目，每個項目0～10 分，總分80 分，評分高低與疾病感知程度高低一致[7-8]。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù) ± 標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；變量相關性采取Pearson 相關性檢驗，低磷飲食依從性影響因素采取多元線性回歸分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 低磷飲食依從性與健康信念、疾病感知的相關性

本組維持性血液透析患者低磷飲食依從性評分為47.20±9.20 分，整體處于中等水平，其中，依從性差患者43 例，依從性中等患者47 例，依從性良好患者30 例。Pearson 相關性檢驗顯示，維持性血液透析患者低磷飲食依從性與健康信念呈正相關性（r=0.979,P=0.000），與疾病感知呈負相關性（r=-0.976,P=0.000），見表1。

表1 低磷飲食依從性與健康信念、疾病感知的相關性

2.2 低磷飲食依從性影響因素的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、文化程度、血磷水平、社會支持、自我管理能力、院內(nèi)系統(tǒng)化健康教育為患者低磷飲食依從性影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響低磷飲食依從性的單因素分析

2.3 影響低磷飲食依從性的多元線性回歸分析

以低磷飲食依從性為因變量，以單因素分析顯示差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，經(jīng)多元線性回歸分析得到，血磷水平、社會支持、自我管理能力、院內(nèi)系統(tǒng)化健康教育、健康信念、疾病感知為低磷飲食依從性的獨立影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響低磷飲食依從性的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 低磷飲食依從性與健康信念、疾病感知相關

Pearson 相關性檢驗顯示，①健康信念反映了個體感知疾病的易感性、嚴重性，且對健康行為益處有清晰認識，有助于促進健康行為形成，維持性血液透析患者低磷飲食依從性與健康信念呈正相關，與疾病感知呈負相關，健康信念越強，低磷飲食依從性越好。感知低磷飲食障礙與低磷飲食依從性差密切相關，高磷血癥患者感知低磷飲食障礙相關因素有飲食習慣、社交應酬、家庭監(jiān)督等，部分患者喜好高磷食物，積習難改，加之社交應酬需要，難以堅持低磷飲食習慣，導致低磷飲食依從性差[9]；高磷血癥易引發(fā)心血管疾病、皮膚瘙癢等并發(fā)癥，使患者對其危害性有切身體會，可促進低磷飲食習慣形成[10]。本研究顯示，維持性血液透析患者低磷飲食依從性與疾病感知呈負相關性，疾病感知反映了疾病狀態(tài)下，個體通過認知評價、情緒表達喚起自身心理應對反應，以實現(xiàn)對疾病認知的修正，疾病感知對患者康復行為有決定性作用[11]，感知水平越高，其對疾病結局、控制及持續(xù)時間的認知越消極，多采取回避或屈服的應對方式，對自身健康狀況的滿意度低，康復信心顯著不足，導致其飲食依從性下降[12]。②血磷水平≥1.78 mmol/L 屬于低磷飲食依從性的影響因素。血磷水平偏低患者對高磷血癥發(fā)生率、危害性及其發(fā)生的危險因素缺乏認知，難以意識到低磷飲食重要性，故低磷飲食依從性較差，而高磷血癥患者飽受并發(fā)癥影響，對其危害性有深入認知，能主動選擇并堅持低磷飲食[13]。③社會支持低水平、自我管理能力較差屬于低磷飲食依從性的影響因素。維持性血液透析治療時間成本、經(jīng)濟成本相對偏高，對經(jīng)濟支持、情感支持具有較大需求，社會支持反映了家庭、親友及社會各界在經(jīng)濟、情感等層面對患者的支持，對治療依從性、自我管理行為有一定影響[14]；家庭監(jiān)督能促進患者堅持低磷飲食，糾正不良飲食習慣；自我管理能力反映了患者對自身健康狀況、康復行為的管理狀況，飲食管理是自我管理中的重要項目，自我管理能力較差患者，低磷飲食依從性難以得到保障。④院內(nèi)健康教育是維持性血液透析患者獲取健康知識的重要渠道，是促進健康行為形成的重要因子，使患者清楚高磷血癥發(fā)生率、危害性，明確高磷血癥與低磷飲食的相關性，促使患者堅持低磷飲食，增強其飲食依從性。

3.2 低磷飲食微信小程序教育

對于血清磷≥1.78 mmol/L、飲食依從性評分＜42分的患者開展低磷飲食微信小程序教育，創(chuàng)建微信群并引導患者加入，推送低磷飲食微信小程序，并說明關注方法，即點擊小程序鏈接并關注；小程序包括搜索、食物庫、小程序3個頁面，其中搜索為小程序首頁，該頁面包括4 個滾動頁，說明飲食限磷對象及限量、磷含量分組、限磷訣竅等，患者可在首頁搜索欄輸入食物名稱、點擊搜索，即可了解到食物的含磷量，據(jù)此判斷是否適合食用；食物庫中包含了各類食物，如主食類、蔬菜類、水果類、水產(chǎn)類等12 類，點擊進入后即可了解該類別下的“高磷、中磷、低磷”食物；護理人員指導患者根據(jù)微信小程序制定每日食譜，并配合飲食記錄表使用，護理人員據(jù)此了解患者低磷飲食依從性、確定干預方案。

3.3 數(shù)據(jù)分析型警示教育

護理人員通過文獻檢索法、網(wǎng)絡查詢法搜集相關數(shù)據(jù)信息，檢索或查詢關鍵詞為“維持性血液透析、高磷血癥、低磷飲食、發(fā)生率”等，并通過整理、分析獲取相關數(shù)據(jù)，包括“維持性血液透析患者中高磷血癥發(fā)生率（57.4%）；高磷血癥患者心血管意外發(fā)生率、猝死風險增大率（27%）；高磷控制達標率（38.5%）”等，護理人員結合臨床資料整理高磷血癥、非高磷血癥維持性血液透析患者心血管意外發(fā)生率、猝死風險增大率相關數(shù)據(jù)，據(jù)此繪制柱狀圖，“綠色”填充非高磷血癥患者柱狀圖、“紅色”填充高磷血癥患者柱狀圖，比較分析柱狀圖，明確高磷血癥危害性；整理堅持低磷飲食患者與未堅持低磷飲食患者的低磷血癥發(fā)生率數(shù)據(jù)（2%～11%、57.4%），以出院后時間為橫坐標、高磷血癥發(fā)生率為縱坐標，繪制折線圖，前者采用綠色標識，后者采用紅色標識，結合相關文獻說明低磷飲食與血磷控制的相關性，明確低磷飲食重要性，教育時長40 min。

總之，維持性血液透析患者低磷飲食依從性表現(xiàn)各異，整體呈中等水平，且低磷飲食依從性與健康信念呈正相關性，與疾病感知呈負相關性，受多因素影響，應加強全程健康教育，強化信息支持，提高低磷飲食依從性，改善疾病預后。