江澤偉，張露銘，蔡大霞，蔡興東

暨南大學附屬第一醫(yī)院呼吸科，廣東 廣州 510632

放線菌病是由放線菌引起的慢性肉芽腫性感染性疾病[1-2]，放線菌肺炎進展緩慢，為臨床少見病，缺乏典型癥狀及影像學特征。有文獻報道初次就診誤診率100%，最長誤診時間8 年[3]。肺放線菌感染占放線菌病疾病總負擔的15%[4]，需引起臨床重視?，F(xiàn)報道以肺部影像學表現(xiàn)為腫塊伴壞死的放線菌肺炎1 例，為臨床診療提供參考。

1 病例簡介

患者，男，67 歲，農(nóng)民，已婚，因“咳嗽咳痰3 個月余，咯血1 d”2018 年10 月30 日入院。3 個月前出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，1 d 前咯10 mL 鮮紅色血，外院胸部CT 考慮肺部腫瘤，急診擬“肺部占位查因：肺癌？”收入院，起病以來，精神可，胃納欠佳，二便正常，體質量下降5 kg。既往體健。個人史：既往吸煙20 余年，1包/d，已戒煙20年?；橛?、家族史無特殊。體格檢查：體溫37.6℃；脈搏118 次/min；呼吸22 次/min；血壓145/101 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清，全身淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺可聞及散在濕啰音，余查體無特殊。輔助檢查：血常規(guī)(2018 年10 月30 日)：白細胞10.78×109/L，中性粒細胞百分比71.55%，血紅蛋白118 g/L，血小板421.4×09/L；生化：白蛋白28.1 g/L、球蛋白54.6 g/L，糖化血紅蛋白6.4%；乙肝表面抗原、丙肝抗體、結核抗體、人類免疫缺陷病毒陰性；肺炎支原體與衣原體IgG 抗體陽性，肺炎支原體與衣原體IgM抗體、嗜肺軍團菌IgG 及IgM 抗體陰性，癌胚抗原、鱗狀細胞癌相關抗原、甲胎蛋白、糖類抗原199 陰性。2018 年10 月30 日入院予“左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5 g ivgtt qd”抗感染治療。2018 年11 月5 日胸部CT平掃+增強(圖1)：考慮右肺上葉中央型肺癌伴阻塞性炎癥；右側鎖骨上下窩、右側肺門、縱膈多發(fā)腫大淋巴結，考慮轉移；雙肺少許纖維硬結灶；2018年11月6日纖維支氣管鏡檢查：刷片鏡下見大量中性粒細胞及膿性分泌物，未見異型細胞。病理活檢見黏膜充血、水腫，伴大量炎細胞浸潤和壞死滲出。染色：抗酸/PAS/六胺銀均(-)。2018 年11 月7 日加用“哌拉西林鈉舒巴坦鈉3 g ivgtt q8h”。2018年11月15日復查胸部CT:考慮右肺上葉中央型肺癌伴阻塞性炎癥、右肺鎖骨上下窩、右側肺門、縱膈多發(fā)淋巴結轉移；對比2018年11月5日CT，右肺上葉外帶部分炎癥稍吸收，腫塊未見明顯改變。2018 年11 月19 日調(diào)整抗生素為“莫西沙星片400 mg po qd，2018 年11 月20 日纖維支氣管鏡檢查：刷片見較多中性粒細胞及炎性滲出物，未見異型細胞。病理活檢：(支氣管黏膜)糜爛潰瘍形成，伴有大量炎細胞及組織細胞浸潤，表面見細菌菌團，特殊染色：PAS(-)?？紤]放線菌感染可能性大，2018 年11 月23 日調(diào)整抗生素為“哌拉西林鈉舒巴坦鈉3 g ivgtt q8h”。2018 年11 月24 日起加用“克林霉素片500 mg po bid”治療?？紤]放線菌感染切片類型少見，擬送外院病理科，完善HE 染色見硫磺顆粒(圖2)、黏膜慢性炎(圖3)，結合免疫組化結果(圖4)考慮放線菌感染。次日予以辦理出院，出院帶藥“阿莫西林克拉維酸鉀分散片457 mg bid po ”。

圖1 胸部CT平掃+增強

圖2 低倍鏡下見多量藍染呈放射狀不定形物質(考慮放線菌感染)[HE染色(硫磺顆粒)(×40)]

圖3 支氣管黏膜慢性炎，可見多量淋巴細胞、漿細胞聚集及小血管增生[HE染色(×100)]

圖4 部分淋巴細胞CD20(+)，CD3(+)，kappa(+)，Ladam(+)，Ki-67 約20%(+)[免疫組化(×200)]

2 討論

放線菌為革蘭陽性厭氧菌[4]，存在于健康人口咽、胃腸道、呼吸道、陰道[2，5]。放線菌感染常為內(nèi)源性，位于黏膜表面致病放線菌通過創(chuàng)傷、手術、異物等進入深層組織破壞黏膜屏障[1]，也可能與口咽及胃腸道分泌物吸入有關[4]。有報道肺放線菌病部位多變，大多位于肺周邊及肺下葉，與吸入常見部位相似[6]。此病例發(fā)病部位在上葉，與報道常見部位不同。

肺放線菌臨床表現(xiàn)多樣，包括咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、咯血、體質量下降，但其表現(xiàn)不具備特異性[4，7]。診斷上依賴影像學、病原學及病理學檢查，典型的影像學包括慢性節(jié)段性肺部實變影，周圍組織強化，鄰近胸膜增厚，縱膈及肺門淋巴結腫大[8]，胸部CT可見中央衰減區(qū)，如圖1所示，病情進展可穿過相鄰小葉間隙并延伸到相鄰肺葉，甚至累及胸膜[9]，亦有報道影像學表現(xiàn)為緩慢進展的腫塊[10]，生物學行為與肺癌較難鑒別。盡管在臨床高度懷疑情況下，由于放線菌為厭氧菌，要求在無氧條件下進行標本運輸及延長培養(yǎng)時間[7]，條件較難達到。經(jīng)驗性抗生素使用降低培養(yǎng)陽性率，此外對此類疾病認識不足，臨床不夠重視，因此病原學檢查較難獲得滿意結果。結合病灶部位，可通過超聲、CT引導經(jīng)皮穿刺活檢、纖維支氣管鏡及手術切除活檢等獲取組織進行染色及免疫學檢查，排除結核等其他病原體引起的感染性及腫瘤性疾病，尋找菌落形成的硫磺顆粒，硫磺試驗陽性高度提示放線菌感染[11]。

結合病例資料，老年男性，農(nóng)民，常年土地勞作、咳嗽咳痰、咯血、體質量下降病史，既往有長期吸煙史，結合胸部CT考慮右肺上葉中央型肺癌并阻塞性肺炎，考慮不除外肺結核。痰涂片可見少量真菌菌絲，但培養(yǎng)無陽性結果。結核抗體陰性。纖維支氣管鏡檢刷片見大量膿性分泌物，未見異型細胞。后調(diào)整抗生素治療復查胸部CT腫塊未見明顯改變。再次行纖維支氣管鏡檢見細菌菌團，結合染色結果見硫磺顆粒綜合考慮放線菌感染。本病預后良好，首選青霉素治療，治療療程為6~12個月[4，12]。治療過程中需動態(tài)隨訪，該患者確診后，出院帶藥為阿莫西林克拉維酸鉀分散片，囑堅持用藥2個月，1年后隨訪，患者無明顯不適。

放線菌肺炎較少見，臨床上對于高度懷疑肺癌而缺乏病理學證據(jù)支持的患者，有土壤接觸史，排除結核等其他感染性疾病，需早期考慮放線菌感染可能，早期診斷，早期治療，改善預后。