張四利，景妮妮

榆林市吳堡縣醫(yī)院兒科，陜西 榆林 718299

病毒性心肌炎(viral myocarditis，VM)是多種病毒侵犯心肌，導(dǎo)致局灶彌漫性心肌間質(zhì)炎癥滲出以及心肌纖維變性，是臨床心血管疾病常見類型之一[1]。VM 臨床表現(xiàn)具有較大差異，一般來說，嬰幼兒表現(xiàn)不典型，可從無癥狀到猝死輕重不一，使得本疾病的診斷具有較大難度[2]。疾病的早期，往往心電圖尚未出現(xiàn)明顯異常，因此觀察患兒心肌酶以及心肌標(biāo)志物水平的變化具有重要意義。心肌酶譜是與心肌損傷有關(guān)的一類指標(biāo)，主要包括門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸磷化酶同工酶MB(CK-MB)、乳 酸 脫 氫 酶(LDH)、α-羥 丁 酸 脫 氫 酶(α-HBDH)，當(dāng)心肌細(xì)胞出現(xiàn)不可逆壞死時，心肌酶可立即釋放入血，因此可憑借心肌酶譜水平變化來評價患者心肌損傷狀態(tài)[3-4]。VM 為炎癥相關(guān)疾病，當(dāng)病毒侵犯機(jī)體后，免疫系統(tǒng)激活，生成各類細(xì)胞因子，在疾病發(fā)展及調(diào)控中具有重要作用。目前認(rèn)為，VM 發(fā)病機(jī)制在于病毒直接損害心肌后引起機(jī)體免疫反應(yīng)。本研究旨在闡述心肌酶譜聯(lián)合hs-CRP、TNF-α在VM 疾病診斷中的應(yīng)用價值，以期為臨床VM 的診斷與治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取榆林市吳堡縣醫(yī)院2018 年2月至2019年10月收治的80例VM患兒作為觀察組，其中男性44 例，女性36 例；年齡1~12 歲，平均(7.23±0.69)歲。依照其疾病嚴(yán)重程度分為輕癥組(n=56)和重癥組(n=24)兩個亞組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會兒科分會心血管學(xué)組制定的《病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)VM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即患者出現(xiàn)心功能不全、心電圖改變、心臟擴(kuò)大、心腦綜合征、心源性休克、CK-MB 升高、肌鈣蛋白檢測陽性等，病理或穿刺液檢查分離到病毒株，在發(fā)病前的1~3 周內(nèi)存在病毒感染證據(jù)；符合上述任意一條即可確診。(2)年齡1~12歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他心腦血管疾病；(2)合并肺、肝、腎等器官功能不全；(3)合并其他部位感染；(4)合并造血或免疫系統(tǒng)病變；(5)合并惡性腫瘤。另選取同期健康體檢者80例作為對照組，其中男性43例，女性37例；年齡1~12歲，平均(7.30±0.71)歲。兩組受檢者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意。

1.2 心肌酶譜與炎癥指標(biāo)檢測 觀察組患兒于入院時檢測，對照組于健康體檢時檢測，取4 mL 清晨空腹靜脈血，德國5417R高速冷凍離心機(jī)離心，離心半徑為15 cm，轉(zhuǎn)速為5 000 r/min，離心10 min留取血清，置于-70℃保存，采用DXC800 型全自動生化分析儀(美國貝克曼公司)檢測。(1)心肌酶譜指標(biāo)：CK、CK-MB、LDH采用速率法測定，試劑盒由美國Bio Tek公司提供。(2)炎癥指標(biāo)：hs-CRP水平檢測采用膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法，TNF-α檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒由上海捷門生物技術(shù)公司提供。

1.3 心肌炎程度分組依據(jù)[6]輕癥組：臨床表現(xiàn)為房性、室性早搏，心電圖結(jié)果顯示ST-T 改變。重癥組：臨床表現(xiàn)為心源性休克、急性左心衰竭、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、短陣室性心動過速，心電圖表現(xiàn)與急性心肌梗死類似。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)，通過曲線下面積(AUC)評估心肌酶譜與hs-CRP、TNF-α檢測在VM 患兒診斷及病情評估中的價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組受檢者的血清指標(biāo)水平比較 觀察組患兒入院時的血清CK、CK-MB、LDH、hs-CRP、TNF-α水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 觀察組與對照組受檢者的血清指標(biāo)水平比較(±s)

表1 觀察組與對照組受檢者的血清指標(biāo)水平比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)80 80 CK(U/L)145.73±13.88 68.94±6.75 44.500 0.001 CK-MB(U/L)37.95±3.69 15.28±1.46 51.096 0.001 LDH(U/L)272.80±26.84 169.92±15.41 29.732 0.001 hs-CRP(mg/L)5.04±0.49 1.07±0.10 71.003 0.001 TNF-α(ng/L)37.63±4.05 9.14±0.90 91.421 0.001

2.2 心肌酶譜聯(lián)合hs-CRP、TNF-α檢測對VM的診斷價值 心肌酶譜聯(lián)合hs-CRP、TNF-α診斷VM 發(fā)生 的AUC 明 顯 高 于CK、CK-MB、LDH、hs-CRP、TNF-α各項指標(biāo)單獨檢測，而CK-MB、hs-CRP、TNF-α診斷VM發(fā)生的AUC明顯高于CK、LDH指標(biāo)檢測，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2和圖1。

表2 心肌酶譜聯(lián)合hs-CRP、TNF-α檢測對VM的診斷價值

圖1 心肌酶譜聯(lián)合hs-CRP、TNF-α檢測對VM 的診斷價值ROC 曲線分析

2.3 輕癥與重癥心肌炎患兒血清指標(biāo)水平比較 輕癥組患兒血清心肌酶譜CK、CK-MB、LDH、hs-CRP、TNF-α水平明顯低于重癥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 心肌酶譜聯(lián)合hs-CRP、TNF-α對輕癥與重癥VM 的鑒別價值 心肌酶譜聯(lián)合hs-CRP、TNF-α檢 測 評 估 重 癥 與 輕 癥VM 時 的AUC 明 顯高于CK、CK-MB、LDH、hs-CRP、TNF-α各項指標(biāo)單獨檢測，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4和圖2。

圖2 心肌酶譜聯(lián)合hs-CRP、TNF-α對輕癥與重癥VM 的鑒別價值ROC曲線分析

表3 輕癥與重癥心肌炎患兒血清指標(biāo)比較(±s)

表3 輕癥與重癥心肌炎患兒血清指標(biāo)比較(±s)

組別輕癥組重癥組t值P值例數(shù)56 24 CK(U/L)131.95±13.04 177.88±17.81 12.886 0.001 CK-MB(U/L)32.66±3.16 50.29±5.14 18.764 0.001 LDH(U/L)262.93±26.16 296.30±28.75 5.075 0.001 hs-CRP(mg/L)4.02±0.35 7.42±0.82 26.120 0.001 TNF-α(pg/L)31.99±3.56 50.79±5.12 18.875 0.001

表4 心肌酶譜聯(lián)合hs-CRP、TNF-α對輕癥與重癥VM的鑒別價值

3 討論

VM 主要是由柯薩奇與?？瞬《靖腥竞螅纬煽乖瓘?fù)合物，引起心肌損害?；颊哂捎诓《靖腥疽约案腥竞蟮拿庖弋惓？梢鹦募p傷，不僅影響其生活質(zhì)量水平，嚴(yán)重情況下還可引起重度心律失常甚至猝死，嚴(yán)重威脅生命安全[7-8]。VM 患者疾病早期心電圖改變較為輕微，且病毒分離的陽性表達(dá)率較低，疾病早期診斷缺乏特異性指標(biāo)[9]。

心肌酶存在于心肌、骨骼肌、平滑肌、腦、腎、肺、肝、胰、脾等多種組織中，病毒感染后，組織細(xì)胞出現(xiàn)變性、水腫，進(jìn)而細(xì)胞膜通透性增加，使心肌酶釋放入血，因此通過檢測血清心肌酶譜水平可反映心肌損傷，為疾病的診斷、治療提供客觀依據(jù)[10-11]。CK 是心肌組織中一種重要的能量調(diào)節(jié)酶，除肌肉外，在腎臟遠(yuǎn)曲小管、腦組織中均較為常見。CK-MB 主要存在于心肌中，其相對分子質(zhì)量較小，在心肌受損發(fā)生后的3 h內(nèi)即可出現(xiàn)在血清中，其下降速度也較快，是心肌受損早期診斷標(biāo)志物[12]。LDH是非特異性心肌酶，存在于骨骼肌、肝臟、紅細(xì)胞等組織細(xì)胞胞質(zhì)以及線粒體中，且在不同組織中以其特征性同工酶的形式存在，例如LDH1、LDH2主要存在于心肌中，而LDH5主要存在于骨骼肌中[13]。TNF-α主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，具多種生物學(xué)活性，在病毒感染急性期尤其是病毒血癥時期，心肌病毒感染可誘導(dǎo)TNF-α大量產(chǎn)生與聚集[14]。CRP 是急性期蛋白，參與損傷及感染應(yīng)答，hs-CRP 對心血管疾病的診斷不受晝夜節(jié)律和進(jìn)食影響，無年齡及性別差異，檢測方便。

本研究中VM患兒心肌酶譜水平與健康對照組比較有明顯差異，ZHENG 等[15]研究結(jié)果支持本結(jié)論。CK-MB 曾一度被認(rèn)為是急性心肌梗死診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，據(jù)研究表明，在心肌損傷后的段時間內(nèi)CK-MB即可出現(xiàn)明顯升高，對心肌損傷有足夠的靈敏度與特異度[16]。與此同時本研究中VM 患兒血清hs-CRP、TNF-α水平高于健康對照組，hs-CRP反映機(jī)體總炎癥反應(yīng)，在心肌損傷發(fā)生早期即表現(xiàn)為異常增高。TNF-α一方面參與機(jī)體免疫、生理功能調(diào)節(jié)，發(fā)揮抗感染作用；另一方面，可加重心肌炎癥。本研究中心肌酶譜指標(biāo)CK、CK-MB、LDH聯(lián)合hs-CRP、TNF-α檢測VM 發(fā)生ROC 曲線下面積達(dá)到0.907，敏感度達(dá)95.50%，特異度相對較低為78.70%。與此同時上述5項心肌酶譜指標(biāo)中以CK-MB、hs-CRP、TNF-α診斷效能最高，ROC 曲線下面積分別達(dá)到0.817、0.813、0.810，表明CK-MB、hs-CRP、TNF-α在VM 發(fā)生中相較CK、LDH 有更高的診斷效能。重度VM 由病毒感染導(dǎo)致的組織損傷較為廣泛，機(jī)體細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞更為嚴(yán)重，同時氧自由基和脂質(zhì)過氧化物大量生成，也可導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)進(jìn)一步遭受破壞，細(xì)胞膜通透性更大，更多心肌酶釋放入血。丁小芹等[17]研究結(jié)果顯示心肌酶水平與病毒性心肌炎的嚴(yán)重程度相關(guān)，病情程度越嚴(yán)重，其活性水平越高。本研究結(jié)果顯示，重度組CK、CK-MB、LDH、hs-CRP、TNF-α水平均顯著高于輕中度組，與上述研究結(jié)果一致。分析心肌酶譜聯(lián)合hs-CRP、TNF-α在重癥與輕癥VM中的評估價值，各項指標(biāo)聯(lián)合檢測ROC 曲線下面積達(dá)到0.858，診斷效能較高，心肌酶譜聯(lián)合hs-CRP、TNF-α在患者的病情評估中具有重要價值。

綜上所述，病毒性心肌炎患兒心肌酶譜與hs-CRP、TNF-α水平升高，其表達(dá)量隨心肌損傷程度的加重而升高，在VM 患兒病情評估中具有重要價值。臨床診治過程中可通過血清指標(biāo)結(jié)合臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動圖等指標(biāo)作出綜合判斷。