張善斌，李德勝，曹鵬，孫江波，肖勁逐

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院器官移植科，海南 ?？?570311

2015 年1 月始，我國全面推動(dòng)公民逝世后器官捐獻(xiàn)(Donation after Citizen's Death，DCD)，每年器官捐獻(xiàn)數(shù)量不斷增長，然而尿毒癥發(fā)病人數(shù)逐年上升，僅極少數(shù)患者可以接受腎移植[1]，因此，擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供體(Expanded Criteria Donor，ECD)供腎(老齡、高血壓、長時(shí)間ICU 住院患者等)被使用以減緩器官短缺的問題顯得尤其迫切。隨著ECD供腎增多，各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。因此，在移植前進(jìn)行快速有效的組織病理學(xué)評(píng)估減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床意義。本研究旨在探討術(shù)前供腎即時(shí)Remuzzi組織評(píng)分與腎移植術(shù)后1 d、30 d腎功能變化及移植物延遲恢復(fù)(delayed graft function，DGF)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 供腎情況 回顧性分析2017 年1 月至2019年12月間在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院實(shí)施的95例腎移植供受者的臨床資料，供者標(biāo)準(zhǔn)符合《中國心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南》[2]。受者在腎移植術(shù)前通過倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，供者器官捐獻(xiàn)遵循自愿無償原則，按《人體器官移植條例》規(guī)定，捐獻(xiàn)者或其配偶、成年子女及父母在行捐獻(xiàn)手術(shù)前簽署器官捐獻(xiàn)同意書。

1.2 移植前供腎穿刺病檢方法[3]供腎修整時(shí)進(jìn)行供腎穿刺獲取標(biāo)本，標(biāo)本行快速冰凍切片及石蠟切片，于2 h 內(nèi)快速獲得結(jié)果。具體穿刺方法：16G 快速活檢槍(bard biopsy instruments)于腎中部朝向腎下極方向進(jìn)針取材，避開血管和腎盂，左右腎各獲取一條組織，長1~2 cm、直徑0.5~1.0 mm，穿刺點(diǎn)用6-0Prolene“8”字縫合，標(biāo)本進(jìn)行快速冰凍切片及石蠟切片，根據(jù)Banff2016標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估腎小球、腎動(dòng)脈、腎間質(zhì)、腎小管等方面。

1.3 供腎即時(shí)Remuzzi 評(píng)分及分組方法 供腎活檢組織中至少含有25 只腎小球，據(jù)快速活檢結(jié)果即時(shí)進(jìn)行Remuzzi 評(píng)分(表1)，本研究中評(píng)分≥7 分的供腎棄用，評(píng)分0~3 分者列為低分組，4~6 分者列為高分組。

表1 Remuzzi供腎活檢組織病理學(xué)評(píng)估系統(tǒng)[5]

1.4 受者情況 所有尿毒癥受者接受單腎移植，術(shù)前采用甲潑尼龍和抗人胸腺細(xì)胞兔免疫球蛋白或巴利昔單抗進(jìn)行免疫誘導(dǎo)，術(shù)后給予他克莫司/環(huán)孢素A、霉酚酸酯及類固醇三聯(lián)免疫抑制治療。

1.5 移植腎功能評(píng)估及DGF標(biāo)準(zhǔn) 采用腎移植患者術(shù)后7 d、30 d的血清肌酐(Scr)及eGFR評(píng)估腎功能。eGFR計(jì)算公式為[6]：eGFR=169×Scr (mg/dL)-0.608×CysC(mg/L)-0.63×Age-0.157×(0.83 if female)。DGF 標(biāo)準(zhǔn)[7]為：腎移植術(shù)后第l周內(nèi)需要透析，或者雖未恢復(fù)透析，但在術(shù)后第7天Scr仍大于400 μmol/L。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher 確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 供腎組織學(xué)構(gòu)成及移植腎切除 95個(gè)供腎來源于49個(gè)供體，左腎49個(gè)，右腎46個(gè)。每條穿刺組織腎小球數(shù)(26.5±2.3)個(gè)，低分組供腎63個(gè)，高分組供腎32 個(gè)。腎移植術(shù)后切除移植腎2 例，為高分組中同一供體來源供腎，即時(shí)Remuzzi 評(píng)分6 分，術(shù)后出現(xiàn)DGF，術(shù)后10 d 因移植腎動(dòng)脈破裂切除移植腎，組織培養(yǎng)提示為糞腸球菌感染。

2.2 兩組受者的一般資料比較 受體95 例，其中男性56例，女性39例，平均年齡(45.3±10.2)歲，原發(fā)疾病包括腎小球腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病、高尿酸腎病及多囊腎腎病等。兩組受者群體反應(yīng)性抗體(PRA)均陰性(＜10%)，在年齡、性別、透析時(shí)間、供腎冷熱缺血時(shí)間、組織配型(HLA)錯(cuò)配位點(diǎn)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組受者的術(shù)后DGF及術(shù)后7 d、30 d的Scr及eGFR 比較 腎移植術(shù)后，低分組患者出現(xiàn)10 例DGF，高分組出現(xiàn)16 例DGF，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后30 d，低分組患者的eGFR 較高，腎功能恢復(fù)較好，與高分組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后7 d、30 d，低分組患者的Scr 下降較高分組更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但術(shù)后7 d兩組患者的eGFR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組受者的一般資料比較(±s)

表2 兩組受者的一般資料比較(±s)

組別低分組高分組t值P值例數(shù)63 32年齡(歲)44.9±10.1 46.1±10.7 0.812 0.435熱缺血時(shí)間(min)20.8±4.4 20.6±4.1 0.856 0.334冷缺血時(shí)間(h)4.7±1.3 4.2±1.2 0.847 0.312 HLA錯(cuò)配(個(gè))3.5±0.9 3.8±0.9 0.793 0.570透析時(shí)間(年)6.2±1.8 6.5±1.9 1.198 0.236

組別低分組高分組t值P值例數(shù)6 3 3 2 D G F[例(%)]1 0(1 5.9)1 6(5 0.0)-0.0 0 1 a 7 d S c r(μ m o l/L)2 5 8.3±8 3.6 5 0 3.8±1 6 3.3 8.0 9 9＜0.0 5 7 d e G F R(m L/m i n)4 3.4±1 4.1 3 6.7±1 1.1 0.9 5 9 0.3 8 1 3 0 d S c r(μ m o l/L)1 5 3.3±3 3.4 2 7 1.5±8 6.0 7.5 9 8＜0.0 5 3 0 d e G F R(m L/m i n)5 4.7±1 6.8 3 9.7±1 2.7 4.4 4 1＜0.0 5

3 討論

臨床上主要以病理、臨床指標(biāo)及機(jī)械灌注指標(biāo)等用于DCD 供腎質(zhì)量評(píng)估[8-9]。單憑臨床指標(biāo)評(píng)估邊緣供腎，對(duì)移植腎恢復(fù)情況僅起到輕微預(yù)測作用，而聯(lián)合臨床和病理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，能更好地預(yù)測移植腎的術(shù)后恢復(fù)情況，故而對(duì)ECD 供腎，必須予以移植前活檢[10]。移植前活檢[11]指得是供腎移植手術(shù)開始前進(jìn)行的病理活檢，已在國內(nèi)外移植中心廣泛開展，大多數(shù)采用常規(guī)病理方法，獲得病理需要2~3 d，難以在腎移植術(shù)前決定供腎取舍。本中心在進(jìn)行術(shù)前活檢時(shí)，采用快速冰凍切片方法，2 h內(nèi)可獲得病理結(jié)果，即時(shí)進(jìn)行Remuzzi評(píng)分，可快速判斷供腎是否適合移植。

Remuzzi 評(píng)分提出的目的是[5]判斷供腎慢性病變，其與術(shù)后移植腎恢復(fù)情況相關(guān)性研究結(jié)論各異。KOSMOLIAPTSIS 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，供腎評(píng)分為0~3 分與評(píng)分為4分的單腎移植患者術(shù)后5年存活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，REMUZZI 等[13]認(rèn)為，輕、中、重度損傷的供腎術(shù)后5 年移植腎存活率差異顯著，SNOEIJS等[14]發(fā)現(xiàn)，與輕度病變供腎(0~3分)比較，中度病變供腎(4~6分)的eGFR和術(shù)后5年存活率顯著降低。較為一致的是，他們均認(rèn)為采用Remuzzi評(píng)分作為供腎選擇的標(biāo)準(zhǔn)是可行的。本中心對(duì)評(píng)分≥7分者供腎直接棄用，對(duì)≤6分者供腎均進(jìn)行單腎移植，未行雙腎移植，發(fā)現(xiàn)對(duì)短期腎功能而言，在術(shù)后7 d、30 d時(shí)，低分組Scr下降較快，且在術(shù)后30 d時(shí)，低分組eGFR較高，可見評(píng)分越低者移植腎恢復(fù)越好。Remuzzi 評(píng)分系統(tǒng)推薦4~6 分者進(jìn)行雙腎移植，為擴(kuò)大供腎利用率，本中心對(duì)評(píng)分4~6分者進(jìn)行單腎移植，大部分均順利恢復(fù)出院，故而我們認(rèn)為對(duì)4~6分者行單腎移植亦安全有效。本研究95例腎移植患者中共有26例發(fā)生移植腎DGF(27.4%)，與CHEN等[15]報(bào)道(28.2%)類似，高分組DGF發(fā)生率較高，這與其余研究一致[16-17]。由于DGF者住院費(fèi)用及住院時(shí)間明顯延長，且在DGF期間更易發(fā)生急性排斥反應(yīng)及感染等不良事件，故而對(duì)Remuzzi評(píng)分較高者，腎移植圍手術(shù)期需制定嚴(yán)密方案，盡量減少DGF發(fā)生。

在DCD 供腎移植中，供體原發(fā)病、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)及感染等因素，均可導(dǎo)致腎臟的急性損傷，供腎質(zhì)量需綜合評(píng)估。如高分組中2 例同一供體來源供腎，術(shù)前Remuzzi評(píng)分低于7分，未棄用供腎，行腎移植術(shù)后出現(xiàn)DGF，術(shù)后10 d因供體來源糞腸球菌感染致移植腎動(dòng)脈破裂無奈切除移植腎?？梢婋m然組織病理評(píng)分具有重要意義，仍需充分認(rèn)識(shí)其局限性[17]：其一，因穿刺活檢，取材有限，無法完整反映整個(gè)腎臟的病理變化；其二，Remuzzi 評(píng)分只對(duì)供腎的慢性病變計(jì)分，不評(píng)估腎小管水腫、空泡樣變及腎小球血栓形成等情況，許多急性病變無法通過Remuzzi評(píng)分反映；其三，Remuzzi評(píng)分主要評(píng)估腎組織變化，預(yù)測腎功能恢復(fù)，單純依靠此評(píng)分體系，無法對(duì)供體進(jìn)行完整評(píng)估，不能避免供體來源感染等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，供腎質(zhì)量需綜合評(píng)估，其中供腎組織病理評(píng)分占有重要地位。Remuzzi評(píng)分在各種腎組織病理評(píng)分體系中與腎移植預(yù)后有較強(qiáng)相關(guān)性，對(duì)供腎選用具有較好的指導(dǎo)作用?？焖俦鶅銮衅軌蚨虝r(shí)獲得病理結(jié)果快速判斷供腎質(zhì)量，避免了常規(guī)病理結(jié)果獲得時(shí)間過長的缺點(diǎn)，可作為判斷供腎是否棄用的重要手段。由于本研究僅觀察術(shù)后短期移植腎功能變化，對(duì)Remuzzi 評(píng)分與腎移植后長期恢復(fù)情況的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。