趙榮誠，韓 佳

心房顫動屬于持續(xù)性快速心律失常，診斷主要依靠心電圖，主要心電圖表現(xiàn)為P波消失，顫動波f波取而代之，R-R間期不齊[1]。當機體發(fā)生心房顫動時，快速的心室率及紊亂的電活動導致心房有效收縮喪失，再加上不規(guī)則的心室率影響，使得心房喪失泵血功能，心排出量隨之下降，進而誘發(fā)心功能不全[2]。此外，左心房血液流速減慢，心房隨之不斷增大，而血液無法正常排出，心房內(nèi)血液形成渦旋，進而導致心房內(nèi)皮細胞受損，凝血系統(tǒng)激活，最終導致血栓形成，且心房顫動持續(xù)時間越長，血栓形成的風險越高[3-4]。目前，臨床根據(jù)發(fā)病特點及持續(xù)時間將心房顫動分為陣發(fā)性心房顫動、首診心房顫動、持續(xù)性心房顫動、永久性心房顫動及長程持續(xù)性心房顫動，其中長程持續(xù)性心房顫動是指發(fā)病時間≥12個月，永久性心房顫動是指轉(zhuǎn)復竇性心律失敗或反復發(fā)作[5-6]。針對心房顫動的治療，主要有藥物治療與手術治療，治療目標為緩解患者臨床癥狀，最大程度改善患者預后[7-10]。本研究對我院近年收治的長程持續(xù)性或永久性心房顫動患者臨床資料進行回顧分析，旨在為該類患者的治療提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月—2019年11月我院收治的76例長程持續(xù)性及永久性心房顫動患者作為研究對象。將采用伊布利特與胺碘酮序貫治療的38例納入觀察組，其中男21例，女17例；年齡37～70(55.03±10.01)歲；合并癥：糖尿病27例，高血壓病25例，其他13例；心房顫動持續(xù)時間10～35(22.85±4.23)d；長程持續(xù)性心房顫動18例，永久性心房顫動20例。將采取伊布利特治療的38例納入對照組，其中男19例，女19例；年齡40～70(55.23±10.12)歲；合并癥：糖尿病25例，高血壓病23例，其他15例；心房顫動持續(xù)時間12～35(23.52±4.56)d；長程持續(xù)性心房顫動16例，永久性心房顫動22例。2組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合我院醫(yī)學倫理委員會審核要求。

1.2入選標準 納入標準：符合《心房顫動的診斷與藥物治療(中國專家共識)》[11]中的相關診斷標準；經(jīng)超聲心電圖確診；血清鉀>4.0 mmol/L，血清鎂>0.8 mmol/L；臨床資料完整。排除標準：伴急性心肌梗死等疾病導致的可逆性心房顫動者；凝血功能異常者；伴重要臟器功能障礙者；伴嚴重感染、腦卒中等疾病者；臨床癥狀不明顯，未對患者日常生活造成實質(zhì)性影響者；既往接受本研究藥物治療失敗者；過敏體質(zhì)者；治療期間死亡者。

1.3治療方法 入組患者給予常規(guī)抗凝、控制心率藥物治療；并囑患者靜臥休息，持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察生命體征，建立2條靜脈通道，準備除顫儀、起搏器及搶救藥品。轉(zhuǎn)復前給予華法林(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31022123)3～4 mg/d口服，連用3 d后改為維持劑量2.5～5.0 mg/d口服。華法林起效相對緩慢，若需立即抗凝則給予肝素治療。酒石酸美托洛爾緩釋片(廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字H20030017)初始劑量6.25 mg、每日2～3次口服，后視患者情況可逐漸增加劑量至12.5 mg每日2～3次口服。

對照組在上述基礎上給予伊布利特注射液(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20090242)治療，使用方法：體質(zhì)量<60 kg、劑量為0.01 mg/kg，體質(zhì)量≥60 kg、每次1 mg，溶入0.9%氯化鈉注射液50 ml中微量泵勻速泵注，時間至少10 min，當首次注射結(jié)束10 min后，若患者心律失常未改善可使用等量本藥物進行二次注射，若轉(zhuǎn)復成功，則立即停止。同時密切監(jiān)測患者生命體征，做好搶救準備。

觀察組在對照組基礎上聯(lián)合胺碘酮[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字H19993254]序貫治療，最初24 h內(nèi)的最初10 min，15 mg/min負荷滴注；之后6 h內(nèi)，胺碘酮18 ml+5%葡萄糖溶液500 ml，1 mg/min維持滴注；剩余18 h內(nèi)，將滴速調(diào)至0.5 mg/min；之后經(jīng)中央靜脈導管0.5 mg/min、1～6 mg/ml持續(xù)滴注。在此過程中嚴密監(jiān)測患者生命體征，一旦出現(xiàn)竇性心律，立即停藥，若轉(zhuǎn)復未成功，QTc間期<550 ms，10 min后予伊布利特，給藥方法、劑量與對照組相同，但二次給藥后，無論轉(zhuǎn)復是否成功，均不再給藥，即刻采取體外同步直流電復律。當患者出現(xiàn)下列任一情況時立即停藥：竇性心律恢復、QTc間期≥550 ms，血壓降低、快速室性心律失常、傳導阻滯、心率<50/min，不良反應嚴重。

1.4評價指標 ①轉(zhuǎn)復成功率：對比2組轉(zhuǎn)復成功率。②心功能指標：分別于治療前、治療結(jié)束后，采用美國ATL公司生產(chǎn)的HDI3000型彩色多普勒超聲診斷儀測定舒張早期充盈峰速度(E峰)、舒張晚期充盈峰速度(A峰)、左心室舒張末期直徑(LVEDD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)。③相關因子：分別于治療前、治療2周后，于患者空腹狀態(tài)下抽取肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)及N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。④不良反應：觀察2組用藥期間竇性心動過緩、室性早搏、短陣室性心動過速、房室傳導阻滯等不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1轉(zhuǎn)復成功率比較 觀察組轉(zhuǎn)復成功率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 長程持續(xù)性及永久性心房顫動2組轉(zhuǎn)復成功率比較[例(%)]

2.2心功能指標比較 治療前，2組E峰、A峰、LVEDD、LVEF水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組E峰、A峰、LVEDD、LVEF水平和對照組LVEDD、LVEF水平均較治療前改善，且觀察組E峰、A峰、LVEDD、LVEF水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 長程持續(xù)性及永久性心房顫動2組心功能指標比較

2.3炎性因子及NT-proBNP比較 治療前，2組hs-CRP、IL-6、NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組hs-CRP、IL-6、NT-proBNP水平均降低，且觀察組降低程度更大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 長程持續(xù)性及永久性心房顫動2組炎性因子及NT-proBNP水平比較

2.4不良反應比較 觀察組出現(xiàn)室性早搏3例、竇性心動過緩2例、低電壓1例,不良反應發(fā)生率為15.79%(6/38)，竇性心動過緩持續(xù)24 h以上，室性早搏持續(xù)6 h以上；對照組出現(xiàn)室上性早搏3例、竇性心動過緩2例、短陣室性心動過速1例、房室傳導阻滯1例，不良反應發(fā)生率為18.42%(7/38)，不良反應均于30 min內(nèi)自行好轉(zhuǎn)。觀察組不良反應發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；且觀察組不良反應持續(xù)時間明顯短于對照組[(0.37±0.09)h vs (16.62±8.43)h]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

心房顫動主要特點以心房電活動與機械活動紊亂為主，易導致心房收縮及舒張功能受損，臨床主要表現(xiàn)為脈搏短絀、心律不齊等，疾病發(fā)作期主要治療目的是控制心室率、恢復竇性心率。因此，探尋有效轉(zhuǎn)復并維持竇性心律的聯(lián)合治療方案對改善患者臨床癥狀、改善預后具有重要作用[12-13]。

伊布利特屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，能夠有效延長QT間期及心肌有效不應期，具有奏效快、快速轉(zhuǎn)復的優(yōu)點，臨床廣泛用于治療心房顫動、心房撲動快速轉(zhuǎn)復，其作用機制主要為：①使K+外流受抑制；②加速平臺期Na+電流及Ca2+電流；③整流鉀電流作用受抑制；④增加心室復極離散度[14]。但該藥半衰期短，具有劑量及反向頻率依賴性，且臨床尚未研制出口服制劑[15-17]。胺碘酮屬于多通道阻滯劑，具有抗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類心律失常作用，對K+、Na+、Ca2+通道與α、β受體均具有阻滯作用，利于降低心房顫動風險，能夠有效延長心房有效不應期，足量劑量能夠顯著預防并轉(zhuǎn)復心房顫動[18-19]。胺碘酮是抗心律失常藥物中唯一一個沒有反向頻率依賴性藥物，其作用機制為：①輕度阻滯Na+通道，延長心肌阻滯電位及不應期，抑制房室結(jié)及竇房結(jié)功能，具有顯著預防及拮抗心房顫動作用；②改善左心室充盈功能，縮小左心室內(nèi)徑，繼而糾正舒張功能；③維持竇性心律效果顯著；④有效穩(wěn)定心臟電生理活動，降低外周阻力，有效舒張血管；⑤具有輕度非競爭性抑制腎上腺素受體作用，可增加血流量，穩(wěn)定心肌電位，降低心肌氧耗[20-24]。本研究結(jié)果提示觀察組可一定程度提高轉(zhuǎn)復成功率，改善患者心功能，減輕炎癥反應，且安全性較高。分析原因為，伊布利特僅限于靜脈給藥，其劑量與藥物動力學之間呈正相關，半衰期一般為6 h左右，并主要經(jīng)抑制K+外向電流，加速Na+及Ca2+內(nèi)向電流，進而使動作電位時間延長而發(fā)揮作用；胺碘酮屬于多通道阻滯劑；兩種藥物均可延長QT間期。觀察組不良反應持續(xù)時間明顯短于對照組，因為伊布利特起效和代謝較快，不良反應持續(xù)時間較短，但會增加患者出現(xiàn)短陣室性心律失常的風險，聯(lián)合碘胺酮雖延長了不良反應持續(xù)時間，但二者之間互補，共同在體內(nèi)發(fā)揮作用，提高了臨床療效，對改善預后具有積極意義[25]。

IL-6、hs-CRP等炎癥因子在心血管疾病中發(fā)揮重要作用。細胞炎癥及氧化應激反應與心房顫動關系密切，心室重構(gòu)后造成應激性壓力，心肌細胞表面熱休克反應被激活，當心臟負荷過高時導致室壁壓力過高，心臟受到牽拉，NT-proBNP隨之升高[26]。上述因子不僅導致心肌細胞肥大，還可誘發(fā)并加重體內(nèi)炎癥，進一步誘發(fā)并導致心血管局部斑塊破裂，甚至形成血栓，最終引發(fā)心血管不良事件。本研究結(jié)果還顯示，兩種藥物聯(lián)用后，機體炎癥反應明顯改善，NT-proBNP水平明顯下降，表明伊布利特與胺碘酮序貫治療能夠顯著改善長程持續(xù)性及永久性心房顫動患者心功能及預后。但本研究仍存在一定局限性，如納入樣本量較少，且并未對患者進行有效隨訪，希望后續(xù)能夠就此開展大樣本、多中心的深入研究，提高本研究數(shù)據(jù)的可信度，為該類患者的治療提供科學依據(jù)。

綜上所述，長程持續(xù)性及永久性心房顫動患者給予伊布利特與胺碘酮序貫治療，能夠一定程度提高轉(zhuǎn)復成功率，糾正炎癥狀態(tài)，改善心功能及預后，且安全性較高。