孫毅 郭娟 陳媛媛

作者單位：610031 成都市第三人民醫(yī)院

患者男性，66歲。因發(fā)現(xiàn)左眼下瞼反復(fù)紅腫潰爛1個(gè)月，2019年11個(gè)月收治于成都市第三人民醫(yī)院眼科?；颊哂谖以壕驮\1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)左眼下瞼紅腫，于外院診斷為“左眼下瞼霰粒腫”，給予抗生素軟膏，囑熱敷，隨后腫物增大伴潰爛，用藥無明顯好轉(zhuǎn)。初診查體：下瞼2/3面積紅腫潰爛，表面膿痂附著(圖1A)，眼部檢查見雙眼視力0.6，結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深淺正常，晶狀體輕度混濁，眼底未見異常。瞼緣區(qū)潰爛給予潰爛創(chuàng)面清創(chuàng)，涂抗生素激素眼膏，1周后門診復(fù)查，未見癥狀改善，因高度懷疑眼瞼惡性腫瘤，收治入院擬手術(shù)治療?；颊呷頍o系統(tǒng)性疾病，母親可疑患眼眶腫瘤，具體不詳。

圖1A 患者眼瞼腫物照片，中央?yún)^(qū)潰爛 圖1B 免疫組化檢查顯示CD1a染色陽性(×10) 圖1C 免疫組化檢查顯示S100染色陽性(×10) 圖1D HE染色可見大量散在非特異性朗格漢斯組織細(xì)胞浸潤(×10) 圖1E HE染色可見組織細(xì)胞核分葉，可見核溝(×10)

入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查包括胸部CT及全腹部彩超，血尿常規(guī)，凝血及生化，輸血前全套檢查，皆未見異常，排除手術(shù)禁忌證后在局部麻醉下行左眼瞼腫物切除術(shù)+異體鞏膜移植術(shù)+眼前段重建術(shù)。為確保完整切除腫塊，最大限度保留正常組織，術(shù)中采用Mohs手術(shù)法，切除腫物后，創(chuàng)面基底部及每個(gè)邊緣各切除一2 mm寬組織，每個(gè)切緣單獨(dú)裝瓶并標(biāo)記后與腫物一同送術(shù)中冰凍切片，回復(fù)見送檢切緣未見腫瘤細(xì)胞之后，立刻開始下一步的全層眼瞼重建。因缺損處無瞼板殘余，沿創(chuàng)緣兩側(cè)垂直向下切開瞼結(jié)膜至穹隆部，制作滑行結(jié)膜瓣，取復(fù)蘇的異體鞏膜剪裁成合適大小，放置于瞼板缺損區(qū)域，6-0縫線將其與兩側(cè)瞼板殘端吻合，下方與深層肌肉吻合。沿皮膚創(chuàng)緣兩側(cè)及下方松解皮下組織，形成合適大小的兩側(cè)及下方皮肌瓣滑行至眼瞼缺損處，5-0縫線將其與兩側(cè)皮膚肌肉端相吻合。將下方結(jié)膜瓣上拉外翻覆蓋瞼緣后使用8-0縫線與皮膚、切口兩側(cè)殘余結(jié)膜相縫合。行瞼緣縫合術(shù)后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后病理檢查結(jié)果示：HE染色見真皮層下大量組織細(xì)胞增生，散在嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤伴有壞死，浸潤細(xì)胞可見核溝，胞質(zhì)豐富呈淡紅色(圖1D.1E)。免疫組化結(jié)果見CD1a(+)(圖1B), S-100(+)(圖1C)。診斷為Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis,LCH)。

術(shù)后1周拆除下瞼皮膚縫線，見皮肌瓣輕度淤青，傷口對合好，血供好。術(shù)后3周后拆除瞼緣縫線，見下瞼緣弧度可，輕度下瞼退縮，無外翻及內(nèi)翻。術(shù)后1年隨訪，未見復(fù)發(fā)。

討論：1953年，Liehtenstein將嗜酸性肉芽腫，韓-薛-柯病，勒-雪病三種疾病統(tǒng)稱為同一種疾病的表現(xiàn)，命名其為組織細(xì)胞增多癥X3。1985年，國際組織細(xì)胞學(xué)會(huì)建議其改名為LCH[1]。LCH主要發(fā)生在兒童及青年人，主要表現(xiàn)為組織細(xì)胞異常增殖和播散，

本病的發(fā)病病因不明確，以往學(xué)說認(rèn)為可能是一種免疫異常性疾病，特別與T淋巴細(xì)胞異常有關(guān)[2]。Badalian-Very[3]等對61例LCH的研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病機(jī)制與致癌的BRAFV600E基因突變伴隨著罕見的KRAF和TP53基因突變，提示LCH是一種髓系腫瘤伴隨持續(xù)的炎癥因子表達(dá)。病理性的Langerhans細(xì)胞增生通過表達(dá)IL-1和前列腺素E2導(dǎo)致骨溶解現(xiàn)象[4]。

LCH發(fā)生于眼眶常為單側(cè)的良性病灶，表現(xiàn)為骨嗜酸性肉芽腫[5，6]。臨床早期癥狀如眼瞼腫脹，毛細(xì)血管擴(kuò)張等表現(xiàn)難以察覺，后期為表現(xiàn)為眼眶腫物需仔細(xì)鑒別。臨床表現(xiàn)無特征性，早期可與霰粒腫、瞼緣炎相混淆，晚期可與眼瞼惡性腫瘤如瞼板腺癌相混淆。CT可幫助定位骨質(zhì)破壞，MRI可顯示骨損傷周圍的軟組織浸潤，然而可能由于LCH的病灶所處的不同病理分期和脂質(zhì)含量區(qū)別，其MRI影像學(xué)表現(xiàn)特異性差[7]。國內(nèi)外文獻(xiàn)皆報(bào)道過發(fā)生于眼眶的LCH以及合并全身病變的眼瞼LCH，但發(fā)生于眼瞼的孤立性LCH病灶的報(bào)道相對較少。

LCH的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查以及病理組織學(xué)檢查，其中以病理的組織學(xué)檢查和免疫組化檢查結(jié)果最為重要，Hang[8]對37例LCH的研究提出細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)用于診斷LCH的準(zhǔn)確率高，可用于早期確診指導(dǎo)下一步治療。LCH的治療取決于病變范圍和程度，若僅為孤立性皮膚病變，激素局部治療為一線治療方式。若病情嚴(yán)重可考慮手術(shù)治療，既往文獻(xiàn)顯示大部分病例化療及放療有效[9-11]。

本例患者為老年男性，既往史無異常，發(fā)病急，病程短，腫瘤覆蓋下瞼瞼板及瞼結(jié)膜，潰爛嚴(yán)重，初步診斷為眼瞼惡行腫瘤并手術(shù)切除病灶。術(shù)后病理表現(xiàn)為大量組織細(xì)胞增生及散在嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤伴壞死，核分裂像可見，可見核溝，免疫組織顯示特征性的S-100與CD1a陽性，與LCH的典型病理表現(xiàn)相符合[8，12]?；颊唠S后于外院行頭部及眼眶影像學(xué)檢查，未見眼眶累及，術(shù)后1年隨訪，未見病灶復(fù)發(fā)。

在此例病例診療過程中我們得到以下經(jīng)驗(yàn)。在眼科醫(yī)生遇見眼瞼腫物患者時(shí)，LCH必須要作為鑒別診斷之一。盡快的組織活檢很有必要，可在早期明確診斷并指導(dǎo)接下來的治療。全身檢查可幫助排除LCH相關(guān)的其他器官病變。本病例雖然采用Mohs術(shù)式最大化的保存了正常組織，但病灶面積大導(dǎo)致I期修復(fù)難度大?？蓢L試局部注射皮質(zhì)類固醇縮小病灶后再手術(shù)應(yīng)該能達(dá)到更快更好的恢復(fù)，獲得更好的外觀。