宮迎迎,張紅燕,張素偉,周 燁,王云飛,楊林青

(濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科,濟寧 272100)

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的三大惡性腫瘤之一,約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20% ～30%,治療原則以手術為主,放療、化療為輔[1]。手術可經(jīng)腹或腹腔鏡進行,在不影響治療效果的前提下,首選腹腔鏡手術。傳統(tǒng)的腹腔鏡手術提供的是二維平面圖像,術者缺乏深度和立體的感知,而機器人腹腔鏡可提供三維高清放大的視野、靈活的機械手臂和具有濾顫功能系統(tǒng),是對傳統(tǒng)腹腔鏡的進一步發(fā)展和有益補充。美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)自2005年批準達芬奇機器人手術系統(tǒng)(DVSS)應用于婦科手術,DVSS作為子宮內(nèi)膜癌新型微創(chuàng)手術方式引起了廣泛的關注[2]。本研究通過回顧分析89例子宮內(nèi)膜癌全面分期手術患者的臨床資料,旨在探討達芬奇機器人手術系統(tǒng)在子宮內(nèi)膜癌手術中的安全性、可行性和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年11月至2020年11月在濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院實施子宮內(nèi)膜癌微創(chuàng)手術的89例患者的臨床病例資料?；颊呔谛g前通過病理診斷為子宮內(nèi)膜癌,對于宮頸活檢、盆腔核磁懷疑或肉眼宮頸受累(FIGO II期)患者行廣泛全子宮+雙附件切除+手術分期,其他期別行筋膜外子宮+雙附件切除術+手術分期[3],并根據(jù)患者意愿選擇手術。其中傳統(tǒng)腹腔鏡組50例,機器人腹腔鏡組39例。排除標準:(1)合并嚴重心、肺疾病,嚴重肝、腎功能不全等;(2)存在轉(zhuǎn)移性腫瘤及其他惡性腫瘤;(3)術前放、化療史。兩組患者的一般資料比較,見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前準備 完善術前相關檢查,排除手術禁忌,與患者及家屬交待病情并告知手術風險,簽署知情同意書?；颊咝g前3天開始無油渣飲食,術前一天給予復發(fā)聚乙二醇電解質(zhì)散導瀉,必要時肥皂水清潔灌腸,予枸櫞酸鉀補充電解質(zhì),術前8h禁食,術前4h禁水。

1.2.2 手術方法 傳統(tǒng)腹腔鏡組采用德國STORZ高清腹腔鏡系統(tǒng),使用常規(guī)腹腔鏡器械,超聲刀、百克鉗、單極等。機器人腹腔鏡組采用第四代達芬奇機器人手術系統(tǒng)及其配套設備。兩組手術均由同一術者完成。手術步驟基本相同。具體操作方法見文獻[4-5]。

1.2.3 觀察指標 (1)術中情況,如手術時間、術中出血量、術中損傷。(2)術后引流管留置時間、術后留置尿管時間、術后肛門排氣時間、術后近期并發(fā)癥(輸尿管損傷、血管損傷、閉孔神經(jīng)損傷、血栓形成、淋巴囊腫、乳糜漏)、住院天數(shù)。(3)術后病理切除盆腔淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件,定量資料采用±s表示,采用t檢驗。定性資料用率(%)描述,采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

89例患者手術均順利完成,無中轉(zhuǎn)開腹。機器人組中有36例患者行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術,傳統(tǒng)腹腔鏡組有41例患者行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術。機器人組患者的術中出血量、手術并發(fā)癥少于傳統(tǒng)腹腔鏡組,淋巴結(jié)切除數(shù)多于傳統(tǒng)腹腔鏡組,但引流管留置時間長于傳統(tǒng)腹腔鏡組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者的手術時間、尿管留置時間、排氣時間及住院天數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 見表 2、3。

表2 兩組患者的觀察指標比較(±s)

表2 兩組患者的觀察指標比較(±s)

PLN:盆腔淋巴結(jié);PALN:腹主動脈旁淋巴結(jié)

組別 手術時間(min)出血量(mL)PLN(n)PALN(n)引流(d)尿管(d)排氣(d)住院天數(shù)(d)傳統(tǒng)組 207.0±46.9 63.2±33.1 21.4±7.9 9.6±5.1 6.3±1.1 4.2±2.3 1.7±0.6 8.1±1.9機器人組 218.0±38.2 46.2±39.7 24.9±8.3 13.5±5.9 7.6±2.4 3.9±1.8 1.5±0.7 8.7±2.1 t 1.706 2.125 2.603 2.977 2.237 0.054 0.163 0.160 P 0.088 0.039 0.011 0.004 0022 0.975 0.686 0.873

表3 兩組患者手術并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

目前子宮內(nèi)膜癌的治療原則仍以手術為主,腹腔鏡手術因其手術時間短、出血少、創(chuàng)傷小和恢復快的優(yōu)勢,已成為子宮內(nèi)膜癌首選手術方式[6]。傳統(tǒng)的腹腔鏡系統(tǒng)提供的是二維平面圖像,缺乏立體視野下的深度感知,具有一定解剖層次的缺失。此外,鏡頭的不穩(wěn)定性,移動范圍受限,使手術操作減慢,增加了出血量,延長了手術時間,也可能傷及組織器官[7]。

本研究中機器人腹腔鏡較傳統(tǒng)腹腔鏡具有術中出血量少、術中切除淋巴結(jié)數(shù)多、手術并發(fā)癥少的優(yōu)點,與國內(nèi)外其他研究結(jié)果基本一致[8-12]。分析主要原因:(1)達芬奇機器人外科系統(tǒng)自帶三維立體視野成像系統(tǒng),可提供高清的手術視野及深度感知,解剖層次的立體感使術野更加清晰、真實,便于術者更容易分辨和分離細小的血管、神經(jīng)和淋巴結(jié)組織,在更徹底切除淋巴結(jié)的同時,減少了血管的損傷,保護了周圍神經(jīng),從而減少了出血量及手術并發(fā)癥的發(fā)生。(2)達芬奇機器人外科系統(tǒng)機械臂具有7個自由度,提高了手術器械的靈活性,擴大了可操作范圍,使狹小的空間內(nèi)完成復雜的操作成為可能,尤其體現(xiàn)在腹主動脈旁淋巴結(jié)切除過程中。(3)鏡頭具有可伸縮性、旋轉(zhuǎn)性和自動對焦功能,減少擦拭鏡頭時間,解決了助手舉鏡子不穩(wěn)定性的缺點。(4)通過機械臂上穩(wěn)定器等震顫過濾系統(tǒng)可減少誤操作,提高手術精準度。此外,DVSS具有熒光顯影功能,在宮頸注射吲哚菁綠等顯影劑后可對淋巴結(jié)示蹤,更徹底地切除淋巴結(jié)。有研究表明,機器人腹腔鏡手術時間少于傳統(tǒng)腹腔鏡。但本研究中兩組手術時間無統(tǒng)計學差異,可能是由于機器人手術有一定的學習曲線,待術者熟練掌握操作后該優(yōu)勢可得以顯現(xiàn)。

對術者而言,機器人腹腔鏡手術術者可不需刷手上臺,于獨立的空間操作,在更放松、舒適的坐姿下完成手術,尤其是子宮內(nèi)膜癌這類費時費力的復雜婦科手術,減少疲勞,使術者精神更集中。對助手而言,機器人腹腔鏡手術不需固定助手扶鏡,減少助手人數(shù),提高醫(yī)務人員的工作效率。此外,有學者研究表明[13-14],機器人腹腔鏡系統(tǒng)自帶立體成像系統(tǒng),和開腹手術所見場景類似,醫(yī)生學習曲線較腹腔鏡短,更容易上手。

機器人腹腔鏡外科手術系統(tǒng)在帶來優(yōu)勢的同時也存在一些不足。本研究中機器人組患者盆腔引流液較傳統(tǒng)組多,引流管留置時間較長,這可能是由于機器人腹腔鏡系統(tǒng)中切除淋巴結(jié)更加徹底,能量器械,如超聲刀或單極停留時間短,淋巴管閉合欠佳有關。亦有學者研究表明,因機器人外科手術系統(tǒng)牽拉臂缺乏觸覺感知,可能出現(xiàn)牽拉損傷、止血不徹底、縫合欠緊等風險[14],但均發(fā)生于系統(tǒng)學習的早期階段。筆者認為,這些不足在術中長期手術經(jīng)驗積累中可得以解決。此外,高昂的費用、準備工作的繁雜也是患者及術者望而卻步的原因。

綜上所述,機器人腹腔鏡較傳統(tǒng)腹腔鏡,具有出血少、并發(fā)癥少,淋巴結(jié)切除數(shù)多等優(yōu)點,這表明機器人腹腔鏡系統(tǒng)應用于子宮內(nèi)膜癌分期手術安全有效。但本研究樣本量少,且缺乏對患者預后的隨訪,仍需擴大樣本量,完善隨訪資料進一步評估。筆者認為,機器人腹腔鏡外科系統(tǒng)其三維立體成像系統(tǒng)、靈活的機械臂、鏡頭可旋轉(zhuǎn)性及其震顫過濾系統(tǒng)是對傳統(tǒng)腹腔鏡的有益補充,值得推廣應用。