楊玉培,王 璐,相元翠,馬金平,羅 曼,侯亞楠,李紅娟

(鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院婦產科,鄭州 450000)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是困擾全球女性的主要健康問題之一,約20% ～40%的女性深受其害[1]。近年來,因SUI需行手術治療的患者數量大大增加。目前,陰道無張力尿道中段懸吊術被認為是治療SUI的金標準術式[2],其中單切口陰道無張力尿道中段懸吊術(single incision sling,SIS)因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、更為微創(chuàng),在臨床中頗受歡迎。SIS早期由于懸?guī)到y(tǒng)不成熟,有效率僅 60%[3],經 TVT-Secur、Mini-Arc和 Ajust等懸?guī)到y(tǒng)的不斷優(yōu)化、更新,于2019年在國內上市的Solyx懸?guī)到y(tǒng)備受關注。本文就Solyx懸?guī)到y(tǒng)治療SUI的安全性及有效性進行國內首次報道,為更有效治療女性SUI提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年11月至2020年3月在鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院婦科因SUI行Solyx懸?guī)到y(tǒng)SIS的32例患者。納入標準:(1)咳嗽、打噴嚏等腹壓增加時有漏尿,腹壓消失時漏尿停止,且咳嗽壓力試驗、1h尿墊試驗等輔助檢查結果陽性的患者[4];(2)有手術指征、接受且能耐受手術的患者;(3)能獨立完成問卷調查的患者。排除標準:(1)伴逼尿肌不穩(wěn)定、急迫性尿失禁等其他泌尿系疾病的患者;(2)既往行抗尿失禁手術或盆底手術植入網片的患者;(3)中盆腔臟器脫垂POP-Q評分[5]≥Ⅲ度的患者;(4)惡性腫瘤患者。符合以上其中1項即排除。術前均簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 統(tǒng)計患者的一般資料,包括年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、產次、分娩方式、月經狀態(tài)、疾病史(出現尿失禁時間、治療經過等,心腦血管疾病等)和附加手術方式等。

1.2.2 術前檢查及準備 完善血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能和傳染病等實驗室檢查;完善盆底三維彩超、泌尿系彩超等影像學檢查;完善婦科五聯(lián)、TCT、HPV等檢查排除婦科炎性疾病及宮頸病變;完善盆腔臟器脫垂評估,1h尿墊試驗、咳嗽壓力試驗和尿流動力學檢查等;填寫排尿癥狀問卷(UDI-6)、尿失禁生活質量問卷(I-QOL)和尿失禁性功能問卷(PISQ-12);充分評估手術及麻醉風險。

1.2.3 手術操作步驟 植入裝置為Solyx懸?guī)到y(tǒng)(圖1),規(guī)格型號為M0068507000,由波士頓科學公司(Boston Science)研發(fā)。長約9cm,流線型倒鉤設計,獨特編制聚丙烯網片,尿道中段4cm使用熱封技術,網片兩端各有一網片套(即錨定裝置),有3個倒刺設計,大小1.3cm×0.4cm,承受拉力6lbs。網片套與植入裝置卡扣式設計,植入裝置設有中線定位標志。手術操作步驟:(1)常規(guī)消毒、鋪巾,排空膀胱。在尿道中段水平,陰道前壁作一0.5～1.5cm垂直中線切口;(2)建立通道:沿與中線成45°角,向兩側分離至恥骨降支下段;(3)組裝:將植入裝置頂部放到網片套內;(4)將植入裝置引入分離的通道并推動,正好沿恥骨降支側面前進至閉孔內肌,直至中線標記點接近尿道下的中線位置;(5)一手握緊脫開裝置,一手往后拉植入裝置手柄,網片套錨定于閉孔內肌;(6)對側重復上述操作(技巧:網片平鋪在尿道下面,不能扭曲;術中因人而異,調整合適松緊度),常規(guī)方法關閉切口(圖2、3)。手術操作均由同一級別醫(yī)師進行。

圖1 Solyx懸?guī)到y(tǒng)

圖2 Solyx放置的解剖位置

圖3 手術操作步驟

1.2.4 術后處理 根據快速康復理念,術后清醒可少量飲水,術后6h進食、下床活動,術后24h內拔出尿管,給予24h抗炎治療等。術后常規(guī)行盆底功能鍛煉,出院前測殘余尿。

1.2.5 觀察及評價指標 統(tǒng)計手術時間(min)、出血量(mL)、拔出尿管時間(h)、平均住院日(d)和出院前殘余尿(mL)等圍術期情況。術后1周、1月、3月、6月常規(guī)隨訪排尿及并發(fā)癥情況(如疼痛、尿潴留、網片暴露等),術后6月同時行1h尿墊試驗、咳嗽壓力試驗和尿流動力學檢查[記錄最大尿流率(Qmax)、平均尿流率(Qave)、殘余尿(Rv)、排尿量(Vv),最大逼尿肌壓(MDP)和最大尿道閉合壓(MUCP)結果],填寫UDI-6、I-QOL,PISQ-12問卷,并與術前進行比較,同時填寫抗尿失禁術后患者全身狀況改善問卷(PGI-I)。統(tǒng)計客觀治愈率及主觀治愈率?？陀^治愈率=治愈例數/同時間段內研究總例數×100%(咳嗽壓力試驗無明顯漏尿及1h尿墊試驗＜2g為治愈);主觀治愈率=UDI-6問卷中問題3陰性例數/同時間段內研究總例數×100%(咳嗽、大笑、打噴嚏沒有漏尿為陰性)[6]。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件,正態(tài)分布計量資料采用±s表示,兩組比較采用配對t檢驗;非正態(tài)分布計量資料采用四分位間距表示,兩組比較采用配對Wilcoxon符號秩和檢驗。計數資料采用%進行描述。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 32例患者手術均成功,隨訪至術后6月,1例患者失訪。31例患者的年齡(52.10±8.29)歲(31～69歲),BMI(24.30±4.01)kg/m2(18.67～34.72kg/m2),產次(1.94±0.77)次(1～4次),出現尿失禁時間(4.65±2.61)年(1～11年);經陰分娩24例,剖宮產5例,經陰分娩+剖宮產2例;16例患者處于絕經狀態(tài);輕度尿失禁[7]11例,中度尿失禁20例;30例合并陰道前壁脫垂(I度9例,II度21例),26例合并陰道后壁脫垂(I度15例,II度10例,III度1例),15例合并子宮I度脫垂;14例合并陳舊性會陰裂傷;5例合并子宮內膜息肉/宮頸息肉;1例為子宮切除術后;1例合并陰道不全縱膈;13例合并其它疾病(高血壓、糖尿病、貧血、高血脂、冠心病、慢性胃炎、梅毒、過敏性哮喘)。附加手術方式見表1。

表1 附加手術操作

2.2 觀察及評價指標

2.2.1 圍術期及并發(fā)癥情況 31例患者手術時間(17.65±2.50)min(13～23min),出血量(16.61±3.84)mL(10～26mL),拔出尿管時間(20.45±18.44)h(10～102h),出院前殘余尿(35.90±22.05)mL(11～110mL),住院時間(3.39±0.65)d(3～5.5 d)。術中無血管、尿道、直腸、神經等損傷。術后1例患者出現新發(fā)尿急癥狀,囑多飲水、多排尿后于1周內好轉;1例患者出現尿路感染,給予抗炎治療后于1月內治愈;2例患者出現排尿功能障礙,出院前殘余尿分別為105、110mL,給予插尿管治療后,分別于術后第3天、第4天復測正常;無膀胱出口梗阻、疼痛、網片暴露和器官損傷等并發(fā)癥。

2.2.2 術前、術后尿流動力學等指標比較 術后6月,UDI-6、I-QOL、PISQ-12問卷評分較術前明顯改善(表3);PGI-I問卷中明顯改善29例(93.55%),有改善2例(6.45%);尿流動力學指標Qmax、Qave較術前降低,MDP、MUCP較術前升高,Rv、Vv與術前相比無明顯變化(表2);1h尿墊試驗結果較術前明顯改善(表3),2例患者術后尿墊試驗＞2g;1例患者咳嗽壓力試驗陽性,打噴嚏、大笑等腹壓增加時有主觀漏尿癥狀,但漏尿次數及尿量較術前明顯減少(術前:10～15次/周,尿量約30g/次;術后:1～2次/周,尿量約5g/次)。主觀治愈率96.77%,客觀治愈率93.55%。

表2 術前、術后尿流動力學指標比較(±s)

表2 術前、術后尿流動力學指標比較(±s)

項目 最大尿流率(Qmax)平均尿流率(Qave)殘存尿(Rv)排尿量(Vv)最大逼尿肌壓(MDP)最大尿道閉合壓(MUCP)術前 24.13±2.64 13.42±2.39 14.55±6.50 321.29±19.79 33.90±2.60 62.45±3.83術后6 月 19.71±3.14 10.67±2.86 13.39±4.25 325.48±16.40 34.71±2.73 63.48±3.64 t 12.33 17.09 1.142 -1.78 -3.05 -2.91 P 0.000 0.000 0.263 0.085 0.005 0.007

表3 術前、術后尿墊試驗、生活質量評分比較[M(P25-P75),±s]

表3 術前、術后尿墊試驗、生活質量評分比較[M(P25-P75),±s]

項目 1h尿墊試驗UDI-6 I-QOL PISQ-12術前 17.00(13.00,26.00) 7.00(4.00,8.00) 44.42±3.48 22.77±3.04術后6月 1.00(0.50,1.50) 0.00(0.00,1.00) 86.45±4.20 27.97±2.65 Z/t -4.86 -4.89 -108.73 -25.41 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討 論

3.1 陰道無張力尿道中段懸吊術的發(fā)展 治療SUI的手術已經歷了100多年的演變,從Ulmsten和Petros發(fā)明第一代經恥骨后陰道無張力尿道中段懸吊術(TVT)[8],到第二代經閉孔陰道無張力尿道中段懸吊術(TOT/TVT-O),再到第三代的SIS。在材料上,懸吊帶幾乎都是I型聚丙烯網;在技術上,傳統(tǒng)經典手術TVT和TOT的效果確切,但它們需要盲穿恥骨后或閉孔內肌組織,不僅對手術者技術要求高,同時還可能引發(fā)疼痛、器官損傷、網片暴露和排尿困難等多種并發(fā)癥,而SIS手術路徑短,避免外部針穿過腹部或腹股溝,組織破壞更少,內臟損傷風險更小,因此具有很大的吸引力。

單切口迷你懸?guī)到y(tǒng)自2002年開始探索使用,但早期的系統(tǒng)不成熟,治療效果欠佳,主要原因是錨定裝置抓握力差和網片不能精準放置(植入裝置與網片過早脫落導致)。研究顯示,MiniArc隨著時間的推移會在冠狀面和矢狀面位置上發(fā)生移動,主要原因是錨定松動[9]。MiniArc錨定裝置有2個倒刺設計,大小0.5cm×0.8cm,承受拉力5.5lbs。與其相比,Solyx獨特的錨定裝置設計不僅可以提供更強的抓握力,而且網片與植入裝置不易過早滑脫,術中可緊可松,能精準放置網片。Lenz等[10]認為,Solyx的高治愈率與其自動錨栓提供了更強的抓握力和最佳閉孔內肌放置位置有很大關系。另外,在一項尸檢研究中對比Solyx、TVT及TOT三種吊帶在尿道中段的放置位置及張力情況,結果顯示3種懸?guī)У淖罴褟埩φ急确謩e為73%、33%和47%,最佳放置位置占比分別為83%、50%和67%[11],這表明當腹壓增加時,Solyx懸?guī)到y(tǒng)更能起到真正的“吊橋”作用,抵抗增加的腹壓達到抑制排尿的目的。

3.2 圍術期及并發(fā)癥情況 Serels等[12]對69例實施Solyx手術的SUI患者進行了43個月的隨訪,只有4例(5.80%)伴有急性尿失禁癥狀和2例(2.90%)有暫時尿潴留,無血管、神經損傷,無疼痛、網片侵蝕等并發(fā)癥,滿意度93%。Lo等[13]報道,145例行Solyx手術的患者,術后23例出現排尿功能障礙,給予積極對癥處理,1年后隨訪僅1例患者伴有輕度排尿障礙,余無明顯異常。另一項研究顯示,Solyx手術的平均時間(24.9±11.5)min,出血量(16.5±11.9)mL,9例(7.96%)患者術后即出現明顯排尿障礙,經處理后,出院前排尿均正常,沒有膀胱出口梗阻、疼痛和網片暴露等并發(fā)癥[6]。White等[14]對141例Solyx手術及140例TOT手術的統(tǒng)計結果顯示,Solyx手術平均時間[(20.7±26.1)min]短于TOT手術[(24.6±11.7)min],術后患者自主排尿時間[(1.1±2)d]稍長于TOT手術[(0.8±2.8)d],術后并發(fā)癥發(fā)生率(12.77%)明顯低于TOT手術(27.14%)。本研究平均手術時間(17.65±2.50)min,出血量(16.61±3.84)mL,拔出尿管時間(20.45±18.44)h,術后只有4例(12.90%)出現尿急、排尿功能障礙和尿路感染的并發(fā)癥,與上述研究基本一致。由此可見,Solyx懸?guī)到y(tǒng)治療SUI具有手術時間短、出血量少、并發(fā)癥少和恢復快的優(yōu)點,這與懸?guī)到y(tǒng)不易變形、收縮自如、可塑及可控性強有密切關系,尤其懸?guī)虻啦开毺氐臒岱饧夹g,使其拉伸時仍保持光滑,大大減少了對尿道的刺激。

3.3 中、長期療效分析 文獻報道,對63例Solyx手術患者平均隨訪6.5個月,主觀、客觀治愈率均為95%[15]。Serels等[12]統(tǒng)計的Solyx手術主觀及客觀治愈率分別為91%和93%。Lo等[6]認為,Solyx手術患者術前、術后1年的尿流動力學指標Qmax、Qave、MUCP、MDP、Rv和 Vv均無明顯變化,1h 尿墊試驗有明顯改善[(24.2±26.9)g vs(2.5±8.7g)]。White等[14]對Solyx手術和TOT手術對比研究發(fā)現,術后6月咳嗽壓力試驗陰性率分別為93.3%、94.6%,PGI-I問卷改善率分別為94.2%、91.7%;術后36月,咳嗽壓力試驗陰性率分別為97.5%、95.3%,PGI-I問卷改善率分別為94.2%、94.4%,治療成功率分別為90.4%、88.9%,認為Solyx懸?guī)到y(tǒng)治療SUI的長期療效不遜于TOT手術。本研究術后6月,咳嗽壓力試驗陰性率96.77%,PGI-I問卷改善率100%,主觀治愈率96.77%,客觀治愈率93.55%,1h尿墊試驗結果及生活質量評分較術前均明顯改善,與White等的結論基本一致;但尿動力學指標與Lo等的結果存在差異,顯示Qmax、Qave較術前降低,MDP、MUCP較術前升高,Rv、Vv無明顯變化,考慮Solyx手術可提高尿道阻力,MUCP有一定程度升高,這就使患者排尿時要比術前用更大的逼尿肌壓力,術后排尿可能較術前費力,但對患者的主觀感覺調查中,并未報告排尿費力的癥狀,而且術后Qmax、Qave雖有所降低,都在正常范圍之內,因此,本研究結果是可能出現的。目前,有關Solyx懸?guī)到y(tǒng)治療 SUI的文獻,國內外資料比較有限,關于Solyx手術術前、術后的各項指標變化及長期療效需進一步多中心、大樣本的研究。

綜上所述,Solyx單切口陰道無張力尿道中段懸吊術治療女性SUI,是一種安全、有效、侵襲性小的手術方式,其懸?guī)чL度剛好足以支撐尿道中段,又不需要穿透閉孔內肌組織,通過中線定位的操作手柄可將網片精準放置于閉孔內肌,手術操作過程“標準化”,可簡單精準復制,“傻瓜式”的手術操作步驟非常有利于此項技術的開展,可在臨床積極推廣。