賀 麗

(河南省開封市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 河南 開封 475200)

急性腦梗死(Acute cerebral infarction，ACI)為最常見卒中類型，占比約為70%～80%，發(fā)病率、致殘率、死亡率、復(fù)發(fā)率較高，可給患者家庭及社會造成極大負擔(dān)[1]。研究證實，ACI發(fā)生、進展過程與凝血機制異常、血栓素釋放、血小板聚集關(guān)系密切，故有效抗凝、抗血小板為臨床治療關(guān)鍵[2]。氯吡格雷、阿司匹林雙聯(lián)抗血小板為臨床常用ACI治療手段，其療效已經(jīng)臨床反復(fù)證實，但其難以有效糾正凝血功能障礙。阿加曲班是一種凝血酶抑制劑，可顯著改善機體高凝狀態(tài)，建支側(cè)枝循環(huán)，保護受損神經(jīng)元。本研究選擇我院ACI患者82例，旨在探討阿加曲班聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷的應(yīng)用效果。報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018-05～2020-05我院82例ACI患者，治療方案不同分組，其中41例以阿司匹林+氯吡格雷治療(二聯(lián)組)，41例以阿加曲班+阿司匹林+氯吡格雷治療(三聯(lián)組)。二聯(lián)組女18例，男23例，年齡47～75歲，平均(61.23±6.78)歲，合并癥：30例高血壓，8例冠心病，15例高血脂；三聯(lián)組女16例，男25例，年齡48～76歲，平均(62.37±6.64)歲，合并癥：32例高血壓，7例冠心病，16例高血脂。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：MRI、CT診斷證實為ACI，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病，發(fā)病時間≤48h；美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)<25分。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個月腦出血史、近1個月活動性腦出血；心、腎、肝嚴(yán)重疾病、血液系統(tǒng)疾病、短暫性腦缺血發(fā)作；嚴(yán)重癡呆、意識障礙無法配合研究。

1.3 方法

兩組均接受降血壓、水電解平衡、降脂、斑塊穩(wěn)定、腦細胞營養(yǎng)等基礎(chǔ)治療。

1.3.1 二聯(lián)組： 以阿司匹林(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113013)+氯吡格雷(樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123116)治療，阿司匹林，口服，1次/d，100mg/次；氯吡格雷，口服，1次/d，75mg/次。

1.3.2 三聯(lián)組： 在二聯(lián)組基礎(chǔ)上加用阿加曲班(Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation，批準(zhǔn)文號H20150681)，60mg阿加曲班以輸液泵持續(xù)泵入48h，之后10mg阿加曲班，靜脈泵入(3h)，1次/12h。兩組均持續(xù)治療5d。

1.3.3 檢測方法： 取3mL靜脈血，離心(3000r/min，10min)，分離血清，以硝酸還原酶法檢測兩組一氧化氮(NO)含量；以放射免疫法檢測兩組內(nèi)皮素-1(ET-1)含量；以酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組白細胞介素-8(IL-8)含量，儀器：全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特，AU5800)，試劑盒購自法國Diaclone公司。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

兩組療效以NIHSS評分評定。病殘0級，NIHSS評分下降91%～100%為控制；病殘1～3級，NIHSS評分下降46%～90%為顯效；病情無惡化，NIHSS評分下降18%～45%為有效；與以上標(biāo)準(zhǔn)不符為無效。有效、顯效、控制計入總有效。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)療效。(2)兩組神經(jīng)功能、生活質(zhì)量以NIHSS評分、腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)評定，NIHSS滿分42分，分值越低，神經(jīng)功能越好；NIHSS滿分49～245分，分值越低，生活質(zhì)量越差。(3)比較兩組治療前后血清NO、ET-1、IL-8含量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效

三聯(lián)組總有效率90.24%較二聯(lián)組70.73%高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較[n=41,n(%)]

2.2 NIHSS、SS-QOL評分

治療后三聯(lián)組NIHSS評分較二聯(lián)組低，SS-QOL評分較二聯(lián)組高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組NIHSS、SS-QOL評分比較分)

2.3 NO、ET-1、IL-8

療后三聯(lián)組血清NO含量較二聯(lián)組高，ET-1、IL-8含量較二聯(lián)組低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組NO、ET-1、IL-8比較

3 討論

研究表明，腦部缺血時間>6h可致使缺血區(qū)形成半暗帶，恢復(fù)血運后局部半暗帶細胞會出現(xiàn)遲發(fā)性死亡，繼而可產(chǎn)生各種連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)細胞損傷[4]。因此針對ACI患者，臨床需及時選擇安全、有效治療方案，以改善缺血細胞生存能力，控制病情進展，減輕神經(jīng)功能損傷，降低病死率、致殘率。

現(xiàn)階段針對ACI臨床常采用抗血小板、抗凝、溶栓治療，涉及藥物主要包括氯吡格雷、阿司匹林、阿加曲班等。本研究顯示，三聯(lián)組總有效率90.24%高于二聯(lián)組70.73%，治療后NIHSS評分低于二聯(lián)組，SS-QOL評分高于二聯(lián)組(P<0.05)，可見應(yīng)用阿加曲班+阿司匹林+氯吡格雷治療ACI效果確切，能顯著減輕神經(jīng)功能損傷，改善生活質(zhì)量。分析原因在于阿司匹林可阻礙前列腺環(huán)氧化酶合成，抑制血栓烷A2生成，從而達到抗血小板作用；而氯吡格雷為ADP受體抑制劑，能結(jié)合ADP受體，抑制纖維蛋白原與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，以降低血小板間互相聚集作用。二者聯(lián)合能進一步提高抗血小板作用，減輕神經(jīng)損傷程度。但ACI發(fā)生后不僅伴有血小板聚集，且血栓生成后造成的凝血功能障礙會加重腦組織缺血狀況，促進病情進展，故單一抗血小板療效欠佳[5]。阿加曲班為新型凝血酶拮抗劑，可直接結(jié)合、滅活凝血酶，抑制血小板聚集、纖維蛋白生成，以改善機體高凝狀態(tài)，且其能促進血管舒張，阻礙血管收縮，預(yù)防血栓再生成，故可達到輔助溶栓效果；另外其用藥1～3h即能達到穩(wěn)定血藥濃度，且半衰期短，代謝快，和阿司匹林作用互不影響[6]。因此阿加曲班+阿司匹林+氯吡格雷能進一步提高療效，改善神經(jīng)功能，提升生活質(zhì)量。

血管內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)為誘發(fā)ACI的重要危險因素。其中IL-8為重要炎癥介質(zhì)，可直接損害血管內(nèi)皮，致使血管通透性改變，增加內(nèi)皮細胞、血管間黏附性，有收縮血管、凝血作用。NO為血管舒張因子，可松弛平滑肌、擴張血管，提高血管致密性，預(yù)防白細胞黏附平滑肌及內(nèi)皮，減輕炎癥狀態(tài)；而ET-1是一種活性多肽，持續(xù)時間長、分泌作用強，可促進血管收縮，大量增殖可致使內(nèi)皮細胞損傷[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后三聯(lián)組血清ET-1、IL-8含量低于二聯(lián)組，NO含量高于二聯(lián)組(P<0.05)，提示阿加曲班+阿司匹林+氯吡格雷能減輕機體炎癥反應(yīng)，改善內(nèi)皮功能，以增強療效。

綜上，ACI患者接受阿加曲班+阿司匹林+氯吡格雷治療可顯著減輕血管內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)，改善神經(jīng)功能，提升生活質(zhì)量，增強療效。