李海正

(廣東同江醫(yī)院消化內(nèi)科, 廣東 佛山 528300)

上消化道出血指的是十二指腸懸韌帶以上消化系統(tǒng)病癥所致出血，常見的出血上以潰瘍性的出血類型常見，有少部分的出血是由于潰瘍侵蝕消化道底部動(dòng)脈所致[1]。對(duì)潰瘍性上消化道出血，疾病對(duì)生命健康威脅巨大，對(duì)此及時(shí)的進(jìn)行止血至關(guān)重要。既往在對(duì)潰瘍性上消化道出血主要采取藥物止血、外科手術(shù)止血及輸血等手段，但是實(shí)踐表明常規(guī)的止血操作常難以取得比較滿意的效果[2]。最近幾年，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與廣泛普及，經(jīng)內(nèi)鏡下金屬鈦夾因具有止血迅速、創(chuàng)傷小兒逐漸成為臨床中備受推崇的一種干預(yù)手段[3]。本次研究中，探討了對(duì)確診潰瘍性上消化道出血患者，采取內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合藥物局部注射對(duì)患者的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入患者數(shù)量：60例；疾病類型：潰瘍性上消化道出血；研究時(shí)間：選取2020年1～9月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者在入院后均出現(xiàn)嘔血、柏油樣便等典型表現(xiàn)，同時(shí)經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)為出血，出血位于消化道，證實(shí)為潰瘍所致出血病變[4]。(2)患者均無(wú)精神疾病及藥物過(guò)敏反應(yīng)。(3)患者本人均對(duì)研究目的知情并且研究?jī)?nèi)容也符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝腎功能障礙、心肺功能不全及凝血功能障礙的患者。(2)合并惡性腫瘤疾病及自身免疫系統(tǒng)疾病的患者。(3)精神疾病或者意識(shí)障礙的患者。(4)妊娠期與哺乳期女性。(5)中途退出研究者或者治療依從性不足者。針對(duì)納入研究的患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組：實(shí)驗(yàn)組30例，男18例，女12例；年齡21～73歲，平均(49.21±2.41)歲；出血病因：胃潰瘍20例，十二指腸潰瘍10例。對(duì)照組30例，男17例，女13例；年齡20～75歲，平均(49.12±2.36)歲；出血病因：胃潰瘍21例，十二指腸潰瘍9例。比較兩組患者年齡、性別等資料上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組的止血方法，主要經(jīng)藥物局部注射進(jìn)行干預(yù)，在經(jīng)胃鏡檢查確診出血情況后，給予患者靜脈滴住奧美拉唑(武漢長(zhǎng)聯(lián)來(lái)福制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093278，規(guī)格40mg)，具體用藥上是將40mg奧美拉唑溶于100mL生理鹽水中，混合后進(jìn)行靜脈滴住，2次/d；靜脈滴住奧曲肽(北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061309，規(guī)格1mL：0.1mg)，具體將500mg奧曲肽溶于500mL生理鹽水中進(jìn)行靜脈滴住，2次/d；口服8%去甲腎上腺素冷生理鹽水200mL，1次/d。

實(shí)驗(yàn)組則采取內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合藥物局部注射的治療方式，具體是患者在入院12h內(nèi)就使用Olympus H260型胃鏡輔助金屬鈦夾止血，基本操作為：用胃鏡輔助應(yīng)用8%去甲腎上腺素鹽水對(duì)消化道出血部位進(jìn)行沖洗，確定潰瘍部位對(duì)，出血病灶可選擇4～5個(gè)注射點(diǎn)，在潰瘍周圍黏膜下基底部經(jīng)注射針注射腎上腺素生理鹽水，各注射點(diǎn)1～2mL，觀察出血停止。在保證局部視野清晰前提下，應(yīng)用Olympus X610-135型金屬鈦夾，經(jīng)胃鏡活檢通道置入鈦夾推送器，注意確保鈦夾同出血部位的周圍組織能夠垂直接觸，對(duì)準(zhǔn)出血病灶的兩側(cè)緊收并且離斷鈦夾，將病灶及周圍組織禁箍，出血部位的血管若可裸露則選擇在血管的兩側(cè)做夾閉處理。鈦夾數(shù)量要根據(jù)潰瘍大小及長(zhǎng)度確定，將鈦夾置入后借助內(nèi)鏡噴灑生理鹽水，持續(xù)觀察5min確定止血滿意就可退出內(nèi)鏡。術(shù)后禁食24h，給予奧美拉唑相關(guān)藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比止血效果，觀察指標(biāo)上主要是統(tǒng)計(jì)止血成功、再出血的占比。止血成功的標(biāo)準(zhǔn)如下：結(jié)組合胃管引流抽出清亮的胃液，不存在血性液體，血壓及脈搏均恢復(fù)正常，經(jīng)檢查血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)穩(wěn)定，嘔血與柏油樣變消失，大便潛血試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性。再出血的是進(jìn)行72h的觀察，若觀察再次出現(xiàn)血性胃管引流物及嘔吐、柏油樣便，血壓及血紅蛋白降低即可判定為再出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

止血效果對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組在止血成功率明顯高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組再出血率明顯低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者止血成功率與再出血率比較[n=30,n(%)]

3 討論

潰瘍性上消化道出血是一種急診危重病癥，該病的發(fā)生同胃酸過(guò)多有關(guān)，若不及時(shí)治療可造成失血過(guò)多，嚴(yán)重甚至威脅生命健康[5]。既往在對(duì)疾病的治療上多采取質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素及止血類藥物治療，雖然可有效抑制胃酸分泌及降低胃內(nèi)酸度，達(dá)到良好止血效果，但數(shù)據(jù)顯示常規(guī)藥物治療常難以取得預(yù)期的臨床效果，主要是單純用藥中仍舊有5%～10%的嚴(yán)重消化性潰瘍者存在僅用藥治療難以止血的情況，若仍舊堅(jiān)持采取用藥治療的方式極容易延誤診治時(shí)間，對(duì)這一部分的患者就往往要采取外科手術(shù)止血及內(nèi)鏡電凝止血方式，這勢(shì)必引起很大的損傷[6]。

伴隨內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療被證實(shí)對(duì)上消化道出血具有滿意效果。經(jīng)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，針對(duì)潰瘍性上消化道出血，經(jīng)腎上腺素多點(diǎn)注射方式，可有效控制出血情況，該方式具體利用腎上腺素來(lái)強(qiáng)烈收縮局部小動(dòng)脈及小靜脈，通過(guò)壓迫原理起到止血效果，并且腎上腺素的使用還有作用就是能夠促進(jìn)血小管的凝集，刺激微血栓形成，如此增強(qiáng)止血效果。而內(nèi)鏡下經(jīng)金屬鈦夾的止血方式則是有效的胃鏡下機(jī)械止血方式，該方式主要利用特制金屬鈦夾夾閉所產(chǎn)生的機(jī)械力，對(duì)上消化道出血管、周圍組織實(shí)現(xiàn)機(jī)械性的壓迫及縫合，這樣起到阻斷血流及達(dá)到止血目的[7]。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組在止血成功率上明顯高于對(duì)照組，再出血率明顯低于對(duì)照組，提示金屬鈦夾聯(lián)合藥物局部注射對(duì)消化道出血的止血有效率高。李亞娟[8]的報(bào)道中納入了79例潰瘍性上消化道出血患者，根據(jù)治療方案分成了觀察組40例與對(duì)照組39例，其中對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療，觀察組則是接受胃黏膜腎上腺素局部注射聯(lián)合內(nèi)鏡下Resolution金屬夾治療，結(jié)果顯示與對(duì)照組比較，觀察組及時(shí)止血率和有效止血率上明顯比對(duì)照組高，這與本研究的結(jié)果接近，提示金屬鈦夾聯(lián)合腎上腺素用藥的止血效果滿意。

但是需注意的是，經(jīng)金屬鈦夾聯(lián)合局部藥物注射液可能存在止血失敗的問(wèn)題，在本次研究中就出現(xiàn)1例止血失敗的病例，其原因主要同活動(dòng)性出血有關(guān)，此外潰瘍面積以及休克也可能引起止血失敗。有鑒于此，筆者認(rèn)為在使用內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合藥物局部注射的過(guò)程，應(yīng)注意做好以下幾個(gè)方面的工作：①如果鏡下出血的血管直徑在3mm以上且血管暴露，不宜做胃鏡下止血，而是可以選擇采取外科手術(shù)止血方式，這樣主要是避免大出血及再出血情況的發(fā)生；②在內(nèi)鏡下觀察視野清晰方可置入金屬鈦夾，腎上腺素的使用上應(yīng)待出血基本停止用藥，視野清晰狀態(tài)下主要便于操作者明確病灶的具體位置，并且還便于清點(diǎn)鈦夾置入的數(shù)量；③選擇理想鈦夾夾閉的位置，準(zhǔn)確的釋放鈦夾，其中第一枚鈦夾的釋放，注意需在釋放的時(shí)候務(wù)必將患者上消化道出血病灶置于等待鈦夾夾閉組織的中央位置，并垂直對(duì)準(zhǔn)病灶血管及釋放鈦夾，注意釋放的時(shí)候需避免過(guò)度用力，這樣主要避免出現(xiàn)欠佳角度不合適及鈦夾過(guò)早脫落情況，確保止血效果。

綜上所述，采取內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合藥物局部注射治療潰瘍性上消化道出血疾病，可奇高止血成功率，降低再出血發(fā)生率，因此值得在臨床中大力推廣應(yīng)用。