黃興華，傘翠平

(東莞市婦幼保健院宮頸疾病專科, 廣東 東莞 52300)

同種免疫性復發(fā)性自然流產(Unify Recurrent spontaneous abortion，URSA)屬于產科常見的一種疾病類型，主要指的是連續(xù)2次及2次以上的自然流產，該病多發(fā)生在妊娠早期的女性群體中[1]。URSA的病因復雜并且臨床表現多樣化，患者可出現子宮內膜周期動態(tài)性改變，這樣容易引起血流動力學的改變，在血流動力學發(fā)生異常后可引起一系列的典型癥狀，典型的癥狀表現為通經與月經紊亂等，因此對URSA積極改善其血流動力學具有重要意義[2]。對RSA常是采取主動免疫治療方式，該治療方式可降低機體免疫調節(jié)介質水平，此外還能減少母體對胎兒的免疫攻擊，而單純方法治療的效果常不滿意。低分子肝素的主要作用是能治療血栓前狀態(tài)，改善血液高凝狀況，改善胎盤血流灌注，提高保胎率[3]。近年來本院在對URSA的治療上，采取低分子肝素聯(lián)合主動免疫治療方式，取得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019-03～2020-01收治的110例RSA患者為研究對象。納入標準：(1)患者均發(fā)生≥2次流產。(2)內分泌檢查各指標正常，參加研究前3個月未用激素類或對內分泌功能造成影響的藥物。(3)封閉抗體陰性的同種免疫復發(fā)性流產。(4)患者均簽署知情同意書并且研究內容經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。排除標準：(1)嚴重肝腎功能異常及合并自身免疫系統(tǒng)疾病的患者。(2)對研究所用藥物存在過敏反應的患者。(3)精神病患者。(4)易栓癥和自身免疫性疾病以及子宮畸形染色體異常導致的復發(fā)性流產。對研究對象按照隨機數字表法分成以下兩組：實驗組55例，年齡21～38歲，平均(29.1±1.5)歲；流產次數2～5次，平均(4.1±0.5)次。對照組55例，年齡20～37歲，平均(28.8±1.4)歲；流產次數2～5次，平均(4.3±0.5)次。比較兩組患者基本資料無顯著差異。

1.2 方法

對照組采取主動免疫治療方式，主要是以患者伴侶淋巴細胞主動免疫為指導進行主動免疫治療，方法是取男方20mL的外周靜脈血，分離獲得凝縮淋巴細胞液，用生理鹽水將淋巴細胞液稀釋呈(2.0～2.7)×107/mL，選擇前臂內側取4～6個注射點，各點均經皮下注射0.25mL。一次注射完成后隔21d再次注射，持續(xù)注射4次為一個療程，在患者妊娠前治療1個療程。妊娠后治療至12周(每2周1次)，口服地屈孕酮(上海雅培貿易有限公司，進口藥品注冊證號H20170221)10mg, 2次/d,用藥安胎終止時間至妊娠12周。

觀察組則是在對照組的治療基礎上，給予患者加用低分子肝素(法安明，Vetter Pharma-Fertigung GmbH & Co.KG，批準文號H20170037，5000u/支)治療，在患者妊娠前治療1個療程。妊娠后治療至12周(每2周1次)，每日皮下注射5000IU低分子肝素，1次/d，在治療期間每周復查一次血常規(guī)與凝血功能，肝功能，腎功能，觀察活化凝血活檢時間升高50%以上，肝功能:ALT>300,有活動性出血,過敏,臟器出血即停止使用低分子肝素。

1.3 觀察指標

(1)統(tǒng)計兩組活產率、流產率與母嬰并發(fā)癥發(fā)生率，母嬰并發(fā)癥包括:出血過敏肝腎受損新生兒體重、新生兒畸形。母嬰并發(fā)癥=發(fā)生例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 活產率、流產率

在患者流產率與母嬰并發(fā)癥發(fā)生率上，觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)，活產率與脫落率組間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組脫落率、活產率、流產率發(fā)生率比較[n=55,n(%)]

2.2 母嬰并發(fā)癥發(fā)生率

對比兩組患者在治療后母親的并發(fā)癥和新生兒的并發(fā)癥，見表2。

表2 兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比較(n=55,%)

3 討論

隨著生活水平的不斷提高，臨床中各種婦科系統(tǒng)疾病的發(fā)病率也呈逐年升高趨勢[4]。URSA就是常見的婦產科疾病類型，近年來隨著性生活觀念的不斷改變，URSA的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，在疾病發(fā)病上，常以遺傳、感染與內分泌因素等為主，但是大多數的URSA患者的病因并不明確，且多是的URSA患者還常伴血栓前狀況，因此在對URSA的治療上，臨床中關注的重點多傾向于從血栓前狀態(tài)著手，以保證患者的健康[5]。

對URSA的治療主要是采取主動免疫治療的方式，主要是通過使用封閉抗體生成來減輕胎兒受到的免疫攻擊，封閉抗體可以有效避免胚胎父系抗原受母體免疫系統(tǒng)的殺傷力，若缺乏封閉抗體就可引起URSA，因此應用主動免疫治療有良好效果[6]。但是相關研究表明，單純采取主動免疫治療URSA的效果有限，很多患者的癥狀難以得到有效改善。低分子肝素的抗凝效果滿意，能改善血栓前的狀況并且不會引起胎兒畸形，輔助常規(guī)主動免疫治療URSA可取得更為滿意的治療效果，提高患者保胎成功率[7～10]。此外低分子肝素也能促進組織型纖溶酶原激活酶的合成、釋放，強化機體纖溶功能，而改善血液高凝狀態(tài)則可預防血栓形成，這也對阻止RSA的發(fā)生與發(fā)展有重要作用[11]。本次研究顯示，觀察組患者在流產率上顯著低于對照組，母嬰并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示應用低分子肝素聯(lián)合主動免疫治療對URSA的療效滿意。

URSA患者在子宮內膜上存在周期性的不同動態(tài)改變，典型的表現是子宮內膜增生、脫落與內膜微血管重構，這種微血管重構往往只在正常周期性代謝中方可為子宮內膜周期性改變提供正常血流供應，這可提供給受精卵成功著床的基礎[12]。而子宮內膜周期性動態(tài)改變受到部分病理因素的影響，可導致子宮內膜血流調節(jié)并且引起功能異常，在血流動力學發(fā)生異常后可引起一系列的典型癥狀，典型的癥狀表現為通經與月經紊亂等，因此對血流動力學進行檢測對疾病診斷及療效評估有重要意義。但觀察組低于對照組，表明低分子肝素協(xié)助主動免疫治療對URSA患者可以明顯改善凝血情況，為滋養(yǎng)層細胞的生長發(fā)育提供有利基礎。

綜上所述，對同種免疫性復發(fā)性自然流產的患者，臨床治療中采取低分子肝素聯(lián)合主動免疫治療的方式，可取得滿意的效果，顯著提高患者保胎成功率，并且降低母嬰并發(fā)癥，因此值得在臨床中推廣應用。