楊萬敬

(洛陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 洛陽 471002)

癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄(symptomatic intracranial artery stenosis,sICAS)是神內(nèi)常見現(xiàn)象之一，多因動脈粥樣硬化所致，狹窄動脈供血區(qū)發(fā)生缺血，患者出現(xiàn)相應癥狀；根據(jù)狹窄動脈位置及缺血情況不同，可分為短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischem ic attack,TIA)和缺血性腦卒中(ischemic stroke)[1]。在我國，50%以上的TIA和33%～50%腦卒中患者存在sICAS，且以中老年人多見，近年研究發(fā)現(xiàn)存在sICAS在患者中日漸年輕化[2]?？寡“寤蚩鼓委煹缺Ｊ刂委熞巡荒茏钃鮯ICAS進程，缺血性腦卒中發(fā)生率居高不下；隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，顱內(nèi)血管介入治療逐漸出現(xiàn)并得到推廣，具有安全性高、創(chuàng)傷小、療效良好等優(yōu)點，血管內(nèi)支架植入術(shù)是其重要方法之一，但植入血管及支架類型不同，其療效不盡相同；盡管如此，支架植入術(shù)對血管內(nèi)皮的損傷仍不容忽視，易造成血栓，造成二次損傷?；ㄉ南┧崾侨梭w心腦血管系統(tǒng)重要活性物質(zhì)的前體，而細胞色素酶P450 (cytochrom P450,CYP450)與其代謝密切相關，故可認為細胞色素酶P450在心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展中占有一定地位。CYP2C19是細胞色素酶P450家族的重要一員，與癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者氯吡格雷反應性相關，但與不同支架植入術(shù)療效是否相關尚不清楚[3]。為此，本研究選取2010-10～2018-09于洛陽市第三人民醫(yī)院行癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄支架植入術(shù)的97例患者作為研究對象，探討CYP2C19基因多態(tài)性與癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄不同支架植入術(shù)療效的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選標準，納入標準：①參照華法令-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)動脈病變(WASID)診斷標準[7]，狹窄程度符合中度(50%～69%)和重度狹窄(70%～99%)，且需要植入術(shù)者，其測量方法參考繆中榮主編[4]《缺血性腦血管病介入治療技術(shù)與臨床應用》，認為狹窄程度(%)={1-(狹窄管徑/正常管徑)}×100%(狹窄管徑為狹窄程度最嚴重部位動脈直徑；正常管徑是近端正常動脈的直徑)。②年齡18～80歲，有自主意識者；③依從性良好者；④患者及家屬均簽署知情同意書者。排除標準：①術(shù)前頭顱核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)檢查提示為新鮮腦梗死；②ABCD3-I評分[5]≥8分者；③其它嚴重心腦血管疾病者和惡性腫瘤者；④凝血功能障礙者；⑤在本研究期間參加其他臨床研究者；⑥孕婦和哺乳期者。

在遵循以上入選標準的基礎上，選取2010-10～2018-09于洛陽市第三人民醫(yī)院行癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄支架植入術(shù)的97例患者作為研究對象，根據(jù)支架類型不同分為兩組：其中Winspan支架組45例，Apollo支架組52例。Winspan支架組：男20例，女25例；年齡(48.12±6.17)歲；顱內(nèi)動脈狹窄程度(78.175.14)%；ABCD3-I評分(1.15±0.24)分；Applo支架組：男23例，女29例；年齡(49.23±6.52)歲；顱內(nèi)動脈狹窄程度(77.82±5.37)%；ABCD3-I評分(1.33±0.28)分。兩組在性別、年齡、顱內(nèi)動脈狹窄程度及ABCD3-I評分等臨床資料上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CYP2C19基因多態(tài)性的檢測

標本采集及處理:在所有患者手術(shù)前，采用EDTA抗凝管采血3mL，充分混勻，3000r/min離心5min，取上清，-80℃冰箱保存，待標本全部集齊一起檢測?；蛐酒z測CYP2C19基因類型:采用基因芯片法檢測CYP2C19基因類型，試劑盒(國食藥監(jiān)械(準)字2009第3400723號)購自上海百傲科技有限公司，具體操作流程參考試劑盒操作說明書，包括DNA抽提、加樣、PCR擴增、雜交及檢測，最后根據(jù)檢測結(jié)果得出報告，所有步驟均有專業(yè)人員進行操作。人CYP2C19基因主要包括兩個位點*2G681A和*3G636A，3個基因型：野生型(*1/*1)、突變雜合型( *1/*2、*1/*3)和突變純合型( *2/*2、*2/*3、*3/*3 )。

1.2.2 治療方法

①術(shù)前抗凝：囑所有患者于術(shù)前3～5d開始口服阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d。②術(shù)前準備：于術(shù)前8h開始禁食禁水，囑患者躺于手術(shù)臺上，同時給予全麻。③血管支架植入術(shù)：采用改良Seldinger穿刺法完成股動脈穿刺，后置入6F動脈鞘和6F導引導管，在DSA引導下沿微導絲將所選支架置入狹窄區(qū)域的合適位置釋放支架；其中Winspan支架組給予自膨式顱內(nèi)專用Winspan支架，而Apollo支架組給予球囊擴張式顱內(nèi)專用Apollo支架。④術(shù)中靜滴肝素以保證患者凝血時間為正常水平的2.0～2.5倍(起始劑量3000～4000Uh，每隔1h減半直至手術(shù)結(jié)束)，同時密切監(jiān)測生命體征。⑤術(shù)后立即進行DSA復查，了解狹窄血管血流改善情況，并進行記錄；同時進行短期抗凝(低分子肝素鈣5000U，1次/12h)，維持3d。⑥術(shù)后長期抗血小板聚集：阿司匹林300mg/d，3個月后減為100mg/d，維持終生；氯吡格雷75mg/d，6個月～1年后停止；阿托伐他汀鈣片20mg/晚，維持終生。

1.2.3 隨訪

對所有患者均進行隨訪，2020年5月截止(本研究相關或所致死亡)，共20個月，隨訪方式主要包括微信、電話、門診及再次入院復查等形式，詳細記錄患者顱內(nèi)動脈狹窄情況、腦卒中發(fā)生情況及相應的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NIH Stroke Scale,NIHSS)[6]和生存情況。

1.2.4 判斷方法

手術(shù)成功的判斷方法：參考WASID法[7]認為殘余狹窄血管≤50%即為成功；術(shù)后狹窄>50%認為再狹窄；TIA：神經(jīng)相關并發(fā)癥但在24h內(nèi)可完全恢復；小卒中：神經(jīng)功能惡化，NIHSS評分增加≤4分，但無失語或偏盲；大卒中：神經(jīng)功能惡化，且NIHSS評分增加>4分，同時發(fā)生失語或偏盲。

1.2.5 觀察指標

療效主要分為近期療效和中遠期療效，前者包括1個月內(nèi)狹窄的緩解程度及相關并發(fā)癥；中遠期療效包括1個月以上至事件終點之間再狹窄情況、相關并發(fā)癥及生存情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組CYP2C19基因分布情況比較

在97例患者中，CYP2C19基因分布的總體情況為*1/*1有34例(35.05%)；*1/*2;有38例(39.18%)；*1/*3有10例(10.31%)；*2/*2 有11例(11.34%)；*2/*3;有2例(2.06%)；*3/*3有2例(2.06%)；其對應*1、*2和*3實際頻數(shù)是59.80%、31.96%和8.24%。CYP2C19 *1、*2和*3等位基因?qū)嶋H頻數(shù)和理論頻數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，符合遺傳學Hardy-Weinberg平衡實驗，說明本研究中患者基因遺傳平衡。其中野生型34 例，突變雜合型48例，突變純合型15例。在Winspan支架組中，野生型22例(48.89%)，突變雜合型14例(31.11%)，突變純合型9例(20.00%)；在Apollo支架組，野生型12例(23.08%)，突變雜合型30例(57.69%)，突變純合型10例(19.23%)；兩組在野生型和突變雜合型中比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在突變純合型中比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組CYP2C19基因分布情況比較

2.2 兩組再狹窄及并發(fā)癥情況比較

所有患者均順利完成手術(shù)，Winspan支架組近期再狹窄率及相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于Apollo支架組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但在中遠期情況比較中兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組再狹窄及并發(fā)癥情況比較

2.3 兩組生存率比較

至隨訪結(jié)束，Winspan支架組12例死亡，生存率為73.33%(33/45)；Apollo支架組4例死亡，生存率為92.31%(48/52)；Winspan支架組生存率明顯低于Apollo支架組(χ2=5.994，P=0.014)。見圖1。

圖1 兩組生存率比較

2.4 CYP2C19基因類型與近期再狹窄及并發(fā)癥情況的相關性分析

經(jīng)Spearman法分析得知，患者再狹窄及并發(fā)癥的發(fā)生與CYP2C19基因類型均呈顯著正相關(r=0.814,P<0.05;r=0.905,P<0.05)。見表3。

表3 CYP2C19基因類型與近期再狹窄及并發(fā)癥情況的相關性分析

經(jīng)Spearman法分析得知，ra=0.814,rb=0.905。

2.5 影響患者生存的COX回歸分析

經(jīng)COX回歸分析得知，術(shù)前狹窄動脈位置、術(shù)后再狹窄情況及CYP2C19基因類型是影響顱內(nèi)動脈狹窄患者術(shù)后生存的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響患者生存的COX回歸分析

3 討論

人CYP2C19基因位于第10號染色體q24.1-q24.3，主要包括5個內(nèi)含子和9個外顯子；其作為藥物代謝酶基因，在發(fā)揮藥物療效上扮演重要角色，從而成為影響疾病療效的重要因素。有研究發(fā)現(xiàn)，相同藥物在不同患者的相同疾病中藥效各不相同，是因為CYP2C19 基因具有不同類型[8]。CYP2C19的基因多態(tài)性與癲癇患者丙戊酸、消化性潰瘍患者質(zhì)子泵抑制劑藥物濃度等密切相關，近年心血管患者對氯吡格雷的抵抗作用也是因CYP2C19基因多態(tài)性所致，CYP2C19基因多態(tài)性檢測可作為臨床上腦血管缺血性卒中和急性冠脈綜合征患者藥物療效的風險預測因子[9]。CYP2C19基因主要分為野生型、突變雜合型和突變純合型三種類型，其中野生型患者藥物臨床療效優(yōu)于其它兩者[10]。

在本研究中，Winspan支架組和Apollo支架組在野生型和突變雜合型比較中有明顯差異，但在突變純合型比較中無差異。Winspan支架組近期再狹窄率及相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于Apollo支架組(P<0.05)，但在中遠期情況比較中兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；提示支架類型是影響顱內(nèi)血管狹窄近期再狹窄和并發(fā)癥發(fā)生的重要因素，但這是否與CYP2C19基因類型相關？順著此猜測，完成以下研究。經(jīng)Spearman法分析得知，患者再狹窄及并發(fā)癥的發(fā)生與CYP2C19基因類型均呈顯著正相關，野生型發(fā)生率最低，證實了猜測。這是因為CYP2C19野生型患者為代謝敏感型，可以針對不同

支架產(chǎn)生及時反應，減少支架植入對血管損傷，從而降低再狹窄率及并發(fā)癥發(fā)生率；這與許斌[11]等學者部分研究結(jié)果基本一致，提示CYP2C19基因多態(tài)性還可以作為藥物代謝以外其它因素影響血管性疾病的療效，具有一定的創(chuàng)新性。此外，本研究通過追蹤患者生存情況及危險因素COX分析得知，術(shù)前狹窄動脈位置、術(shù)后再狹窄情況及CYP2C19基因類型是影響顱內(nèi)動脈狹窄患者術(shù)后生存的獨立危險因素，提示做好術(shù)前檢查，明確血管狹窄情況，避免發(fā)生再狹窄，是保證顱內(nèi)動脈狹窄患者生存情況的重要因素，CYP2C19基因類型術(shù)前檢測也可作為預估患者療效的關鍵因素，從而保證針對不良事件時可及時進行處理；這與劉浙波[12]等學者部分研究結(jié)果基本一致，具體機制仍需繼續(xù)探討。

綜上認為，不同支架類型血管植入術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的近遠期療效存在一定差異，與CYP2C19基因類型相關。