丁度宇,林木貴,吳君宇

(南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科, 廣東 佛山 528000)

糖尿病患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及骨折的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于非糖尿病患者均明顯升高。數(shù)據(jù)顯示，2型糖尿病患者髖骨骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者增加1.7倍[1]。骨折疏松性骨折對(duì)于中老年人危害巨大，尤其是老年人致死致殘的主要原因之一[2]。因此，對(duì)于糖尿病合并骨質(zhì)疏松的患者，早期的篩查，明確其影響因素并進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于降低患者死亡率、減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)，具有重要意義。本文以2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松為結(jié)局指標(biāo)，運(yùn)用多因素分析探討2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥的影響因素，為其干預(yù)提供指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象與分組:選取于2020-01～2020-12于南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的患者，對(duì)患者進(jìn)行血糖水平及骨密度檢測(cè)，根據(jù)病史、血糖水平、骨密度測(cè)定結(jié)果將患者分為2型糖尿病伴骨質(zhì)疏松組(觀察組)、2型糖尿病非骨質(zhì)疏松組(對(duì)照組)及非糖尿病組(正常組)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均詳細(xì)了解研究?jī)?nèi)容，簽訂知情同意書。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡18～60歲；② 知情同意且配合資料的采集；③ 患者近6個(gè)月內(nèi)未接受骨質(zhì)疏松的藥物干預(yù)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：① 1型糖尿病患者；② 因合并其它疾病引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松(如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、風(fēng)濕性疾病、腎臟疾病等)； ③ 長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素患者。④ 因疾病需長(zhǎng)期臥床者；⑤ 合并糖尿病腎病，腎功能不全患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集: 收集患者的各項(xiàng)臨床資料，包括性別、年齡、病程、身高、體重、腰圍、臀圍、吸煙史、飲酒史、女性月經(jīng)史等。

1.2.2 血清糖代謝指標(biāo)檢測(cè): 清晨空腹采集患者靜脈血5mL，測(cè)定其空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、空腹C肽(CP)水平。以上指標(biāo)通過(guò)生化檢測(cè)儀(羅氏 Cobas 8000 e602、伯樂BIO-Rad D-10等)測(cè)定，其中空腹血糖通過(guò)葡萄糖氧化酶法測(cè)定，糖化血紅蛋白通過(guò)高效液相色譜法測(cè)定，空腹C肽通過(guò)電化學(xué)法測(cè)定。2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[3]。

1.2.3 骨密度檢測(cè): 使用雙能X線骨密度儀(美國(guó)GE，Lunar-Prodigy)對(duì)患者進(jìn)行骨密度檢測(cè)，檢測(cè)位置為患者的正位腰椎(L1-4)與左股骨近端。骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]：以同性別同部位峰值BMD為基準(zhǔn)，正常值為骨峰值的±1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，骨量減少為低于骨峰值的1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，骨質(zhì)疏松為低于骨峰值的2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

研究共納入180例患者，觀察組60例，對(duì)照組60例，正常組60例。其中男92例，女88例，年齡32～60歲(52.38±7.46)歲，病程3(1～14)年，BMI18.40～32.53(23.55 ±2.89)kg/m2。3組間一般臨床資料比較見表1。

表1 3組患者一般臨床資料比較[n(%),n=60]

2.2 3組患者左股骨近端、腰部骨礦含量比較

2型糖尿病患者無(wú)論是否合并骨質(zhì)疏松，其左股骨近端骨質(zhì)密度均較腰部降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而于正常組未觀察到此種現(xiàn)象(P>0.05)。觀察組的骨質(zhì)密度均較正常組及對(duì)照組下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 3組患者左股骨近端、腰部骨礦含量比較

2.3 3組患者的FBG、HbA1C、CP對(duì)比

3組患者的FBG、HbA1C、CP均存在顯著差異，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者的FBG、HbA1C、CP對(duì)比

2.4 糖尿病型骨質(zhì)疏松癥各影響因素的多因素Logistic回歸分析

多因素回歸分析顯示，年齡、FBG、HbA1C、CP、均為糖尿病合并骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表4 糖尿病患者骨密度影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

2型糖尿病相關(guān)的大血管損傷及微血管病變常被臨床醫(yī)師所重視，然而，對(duì)于2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的關(guān)注較少。流行病學(xué)顯示，糖尿病患者中， 約1/2～2/3會(huì)伴有骨密度降低，其中有近1/3的患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松[4]。如何進(jìn)行早期篩查，并針對(duì)其相關(guān)的影響因素進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的防控具有重大的意義。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是觀察組還是對(duì)照組，在2型糖尿病患者中，左股骨近端的骨質(zhì)密度較腰椎下降得更為明顯。雙能X線骨密度目前仍是糖尿病合并骨質(zhì)疏松診斷、療效評(píng)估的最常見手段[5]。然而既往研究顯示，在一定的年齡段，股骨近端及腰椎的T值存在差異[6]。以股骨近端作為骨密度檢測(cè)的主要部位，可更為敏感篩查2型糖尿病患者是否出現(xiàn)骨質(zhì)下降。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)年齡、空腹血糖、C肽、HbA1C等指標(biāo)均為糖尿病出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這表明控制糖代謝指標(biāo)可以預(yù)防患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生。其它相關(guān)研究亦支持這一觀點(diǎn)[7,8]。一項(xiàng)對(duì)于2型糖尿病患者的調(diào)查顯示[9]， 2型糖尿病患者中骨量減少和骨質(zhì)疏松的患病率分別為41.3%、9.2%，其中血糖控制好者與血糖控制差(HbA1c>7.5%)相比，骨質(zhì)疏松和骨量減少風(fēng)險(xiǎn)降低63%。

2型糖尿病引起的骨代謝變化機(jī)制較為復(fù)雜，現(xiàn)認(rèn)為2型糖尿病對(duì)骨質(zhì)代謝的影響主要有以下三點(diǎn)：① 血糖升高引起滲透性利尿，腎臟對(duì)于鈣、磷的重吸收減少，血鈣水平降低促進(jìn)甲狀旁腺激素代償性上升，進(jìn)一步激活破骨細(xì)胞功能，增加鈣磷動(dòng)員，誘發(fā)骨質(zhì)疏松[10]；② 2型糖尿病患者糖基化終末產(chǎn)物(AGEs) 的異常蓄積，一方面刺激活性氧(reactive oxygen species，ROS)分泌增加，從而抑制成骨細(xì)胞的增殖、分化及功能[11]。同時(shí)，AGEs 引發(fā)氧化應(yīng)激誘導(dǎo)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，從而參與到糖尿病骨質(zhì)疏松的病變過(guò)程[12]。③ 高血糖可抑制胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-1)的表達(dá)。IGF-1 對(duì)于成骨細(xì)胞的增殖、分化，提高成骨細(xì)胞的功能，刺激成骨細(xì)胞合成大量的骨膠原。是評(píng)價(jià)骨量狀態(tài)重要標(biāo)志物。已有證據(jù)表明，2型糖尿病中骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)更高的患者，血清 IGF-1 水平明顯下降[13]，對(duì)于血糖水平進(jìn)行合理控制后，血清 IGF-1 水平上升同時(shí)伴隨著骨量的上升，兩者呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。

本研究沒有考慮不同降糖藥物對(duì)于骨質(zhì)疏松的影響，這是本研究的不足之處。而在治療中，中老年人常多種慢病共存，多種藥物合用現(xiàn)象突出。在不同狀態(tài)下、多種藥物合用均會(huì)導(dǎo)致藥動(dòng)學(xué)的改變，影響療效，需要引起臨床醫(yī)師、藥師的重視，最大限度減少多藥聯(lián)合治療的藥源性損害[14]。另一方面，臨床醫(yī)師在降糖方案時(shí)，需充分考慮糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者的特殊性，降糖治療時(shí)要盡量減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，從而降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[15]。對(duì)中老年糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者個(gè)體化綜合評(píng)估基礎(chǔ)上的合理干預(yù)治療可能會(huì)增加治療的針對(duì)性和依從性，降低藥物不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。