盧國坤， 余明光 ，何景招

(東莞東華醫(yī)院， 廣東 東莞 523000)

膿毒癥為一種因感染而導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)綜合征，可引發(fā)過度炎癥反應(yīng)和凝血反應(yīng)，嚴重損傷機體組織及器官，且病情進展迅速，如果不給予及時、有效治療，極易發(fā)展為嚴重膿毒癥及多器官功能障礙綜合征，危及患者生命安全[1]。因此早期準確評估膿毒癥患者病情和預(yù)后對指導(dǎo)臨床治療、防止疾病進展意義重大。血Th1/Th2，IL-6及IL-10因子均為重癥患者病情和預(yù)后評估的常用指標(biāo)，敏感性及特異性均較高[2]。本研究血Th1/Th2，IL-6及IL-10因子與APACHEⅡ評分和預(yù)后的關(guān)系，旨在分析其在膿毒癥患者 病情評估及預(yù)后判斷中的應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇我院80例膿毒癥患者，患者心率>90次/min，體溫>38℃或者<36℃，呼吸>20次/min，存在明確感染病灶，排除合并免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者。依據(jù)入院時急性生理與慢性健康評分(APACHEII)分組。其中>20分組男15例，女10例，年齡28～81歲，平均(57.91±8.94)歲；10～20分組男16例，女14例，年齡30～79歲，平均(58.25±9.36)歲；<10分組男17例，女8例，年齡31～80歲，平均(58.76±9.52)歲。對比3組基本資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 分組

(1)根據(jù)入院APACHEⅡ評分分為3組，分別為高評組、中評組和低評組。(2)根據(jù)患者出院狀態(tài)將所有患者分為存活組和死亡組。

1.3 納入標(biāo)準

(1)年齡20～75歲；(2)符合SCC 2016中的膿毒血癥診斷標(biāo)準[3];(3)患者家屬對本研究知情并愿意簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準

(1)既往明確或高度懷疑存在惡性腫瘤患者；(2)既往器官移植或存在免疫功能異常；(3)長期使用免疫抑制劑或激素；(4)膿毒血癥已治療1周以上；(5)入院前已行血液凈化治療；(6)預(yù)計入院后很快死亡的病人；(7)合并其他嚴重疾?。簢乐貏?chuàng)傷(包括因為創(chuàng)傷導(dǎo)致休克、需要手術(shù)、神志改變、活動障礙)，急性心肌梗塞，主動脈夾層，動脈瘤破裂，腦出血，腦梗塞，急性肺栓塞，肝功能衰竭、終末期肺病、終末期心臟病等；(8)孕婦及圍產(chǎn)期婦女。

1.5 方法

1.5.1 APACHEⅡ評分:APACHEⅡ評分系統(tǒng)是由急性生理學(xué)評分(APS)、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，最后得分為三者之和。理論最高分 71 分，分值越高則表明病情越重。>20分為高評，10～20分為中評，<10分為低評[4]。

1.5.2 指標(biāo)檢測:所有患者入院后第2天清晨均采集空腹周圍靜脈血5mL，4h內(nèi)送檢，采用BD FACSAria Ⅱ流式細胞儀(美國 BD) 檢測Th1細胞、Th2細胞水平，離心獲得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-6、IL-10水平。

1.5.3 臨床資料采集:采集所有患者的年齡、性別、病程、基礎(chǔ)疾病以及血常規(guī)、腎功、肝功、離子、血氣、凝血等指標(biāo)等基本臨床資料保存。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 各組患者Th1/Th2、IL-6、IL-10水平:APACHEⅡ評分高評組、中評組和低評組之間的Th1/Th2、IL-6、IL-10水平水平差異。同時收集患者一般資料：年齡，性別，基礎(chǔ)疾病，病程，血常規(guī)、腎功、肝功、離子、血氣、凝血等指標(biāo)。

1.6.2 Th1/Th2、IL-6、IL-10水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性:使用Pearson相關(guān)性檢驗分析Th1/Th2、IL-6、IL-10水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性。

1.6.3 不同預(yù)后患者臨床資料對比：對比死亡組和存活組患者之間的APACHEⅡ評分，Th1/Th2、IL-6、IL-10水平，

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組IL-6、IL-10水平、Th1/Th2比值比較

>20分組與10～20分組血清IL-6、IL-10水平均高于<10分組，而Th1/Th2比值低于<10分組，>20分組血清IL-6、IL-10水平高于10～20分組，而Th1/Th2比值低于10～20分組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組IL-6、IL-10水平、Th1/Th2比值比較

2.2 IL-6、IL-10水平、Th1/Th2比值

同APACHEII評分相關(guān)性：經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示，血清IL-6、IL-10水平均同APACHEII評分呈顯著正相關(guān)，(r1=0.736、r2=0.642，P<0.05)，Th1/Th2比值同APACHEII評分呈顯著負相關(guān)(r=-0.084，P<0.05)。

2.3 存活組和死亡組患者APACHEⅡ評分

Th1/Th2、IL-6、IL-10水平比較：存活組患者IL-6、IL-10水平、APACHEⅡ評分均明顯低于死亡組，而Th1/Th2比值明顯高于死亡組，且比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 存活組和死亡組患者APACHEⅡ評分，Th1/Th2、IL-6、IL-10水平比較

2.4 多因素logistic回歸分析

APACHEⅡ評分、Th1/Th2比值、IL-6、IL-10水平是膿毒癥患者預(yù)后的獨立影響因素。見表3。

表3 多因素logistic回歸分析膿毒癥預(yù)后的影響因素

3 討論

膿毒癥為臨床常見危重癥之一，其病情發(fā)生發(fā)展為一個動態(tài)過程，依照病情嚴重程度分為嚴重膿毒癥、一般膿毒癥與膿毒癥休克，可引發(fā)多臟器功能衰竭，屬于造成危重癥患者死亡的重要原因之一[5]。早期診斷及病情評估以進行及時防治是降低患者病死率的關(guān)鍵[6]。

APACHEII評分可有效評定患者急性生理與慢性健康狀況，被廣泛應(yīng)用于各種疾病的病情評估及療效評價中，但其無法精確評價患者病情動態(tài)變化過程，具有一定局限性[7]。白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-10(IL-10)是典型的促炎癥介質(zhì)，由纖維母細胞、內(nèi)皮細胞、巨噬細胞等在TNF-α、IL-1β刺激下釋放。研究指出[8]，與正常人比較，膿毒癥患者血清中IL-6明顯升高，且其升高幅度同患者感染嚴重程度、炎癥反應(yīng)程度呈顯著正相關(guān)。免疫功能受損及免疫功能紊亂在膿毒癥和重癥膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要的作用。膿毒癥患者脾臟中淋巴細胞凋亡增加，T細胞功能減退明顯[9,11]。Th細胞根據(jù)功能不同可分為Th1、Th2兩個亞群，兩者平衡變化是體內(nèi)炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)免疫平衡變化的基礎(chǔ)[12]。本研究結(jié)果顯示，>20分組與10～20分組血清IL-6、IL-10水平均高于<10分組，而Th1/Th2比值低于<10分組，>20分組血清IL-6、IL-10水平高于10～20分組，而Th1/Th2比值低于10～20分組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。充分說明血清IL-6、IL-10水平，Th1/Th2比值屬膿毒癥患者病情評估及預(yù)后判斷的有效指標(biāo)。本研究結(jié)果中，血清IL-6、IL-10水平同APACHEII評分呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，而Th1/Th2比值同APACHEII評分呈顯著負相關(guān)(P<0.05)。存活組患者IL-6、IL-10水平、APACHEⅡ評分均明顯低于死亡組，而Th1/Th2比值明顯高于死亡組，且比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；APACHEⅡ評分、Th1/Th2比值、IL-6、IL-10水平是膿毒癥患者預(yù)后的獨立影響因素。進一步佐證血清IL-6、IL-10水平、Th1/Th2比值與膿毒癥患者預(yù)后狀態(tài)密切相關(guān)。

綜上所述，膿毒癥病理生理機制復(fù)雜，目前對其認知有限。炎癥因子激活、器官功能障礙是膿毒癥常見的病理生理變化。本研究提示炎癥因子IL-6、IL-10、Th1/Th2比值在膿毒癥的早期診斷、病情評估中有重要意義。