黃 龍，劉 鑫，李元?jiǎng)?，伍火?/p>

(遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院心胸外科, 廣東 珠海 519100)

胸部損傷是比較常見(jiàn)的一種意外損傷，發(fā)病特征是發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速及致死率高等，而在胸部損傷中，肋骨骨折又是其中常見(jiàn)的疾病類型[1]。肋骨骨折的常見(jiàn)損傷原因是道路交通傷、墜落傷及暴力傷等，對(duì)這一疾病目前多提倡采取手術(shù)治療的方式，具體的手術(shù)治療方式是肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)，主要是這一手術(shù)方式可明顯降低骨折斷端對(duì)肋間神經(jīng)的刺激與損傷，并且早期手術(shù)也能明顯減輕肋骨骨折引起的劇痛，可讓患者在術(shù)后進(jìn)行主動(dòng)翻身、咳嗽排痰，促進(jìn)患者的恢復(fù)[2]。而雖然行手術(shù)治療肋骨骨折的成功率高，但是一項(xiàng)關(guān)鍵的操作是需要做好手術(shù)期間的麻醉工作。在肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)中，常是采取氣管插管全身麻醉方式，但這一麻醉方式屬于侵襲性操作，常容易引起氣管黏膜損傷、聲帶麻痹與聲嘶等，此外術(shù)后也容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如此對(duì)患者治療效果及預(yù)后均造成直接影響[3]。近年來(lái)隨著治療技術(shù)的進(jìn)步，表明對(duì)接受肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的患者應(yīng)用局部麻醉可取得更滿意的效果，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)有重要價(jià)值。本次研究納入60例肋骨骨折需行內(nèi)固定手術(shù)患者，探討局部麻醉對(duì)術(shù)后恢復(fù)與并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院心胸外科2017-01～2020-04收治的60例肋骨骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均有明確的致傷原因，并經(jīng)CT檢查確診肋骨骨折[4]。(2)患者均有良好手術(shù)指征，需接受肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療。(3)患者美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。(4)患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者。(2)合并惡性腫瘤疾病的患者。(3)家屬未簽署知情同意書的患者。遵循隨機(jī)數(shù)字表法將本組研究對(duì)象分成以下兩組：試驗(yàn)組30例，男18例，女12例；年齡25～66歲，平均(42.1±2.5)歲；致傷類型：道路交通傷14例，墜落傷10例，暴力傷6例。對(duì)照組30例，男20例，女10例；年齡26～66歲，平均(41.9±2.3)歲；道路交通傷12例，墜落傷11例，暴力傷7例。比較兩組患者年齡與性別等資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均接受肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療，在手術(shù)前均告知患者病情及治療風(fēng)險(xiǎn)，征得患者及家屬的知情同意并且簽署《手術(shù)知情同意書》；手術(shù)治療上統(tǒng)一用鈦鎳合金環(huán)抱器為內(nèi)固定材料，在手術(shù)治療上需考慮患者手術(shù)耐受能力、臟器功能、既往手術(shù)史等確定手術(shù)時(shí)限，原則上的手術(shù)時(shí)間選擇在發(fā)生創(chuàng)傷后的3～7d；術(shù)中還需要實(shí)現(xiàn)明確診斷并且確定肋骨斷端固定滿意的效果。

在兩組采取的手術(shù)麻醉方式上，對(duì)照組采取常規(guī)氣管插管麻醉的全麻方式；試驗(yàn)組則是采取局部麻醉的方式，在具體麻醉上需根據(jù)患者實(shí)際情況應(yīng)用肋間神經(jīng)阻滯、前鋸肌平面阻滯及局部浸潤(rùn)麻醉方式，在麻醉給藥上主要為：利多卡因+左旋布比卡因/羅哌卡因+生理鹽水，經(jīng)局部浸潤(rùn)方式來(lái)獲得較為滿意的麻醉成效。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)分別在術(shù)后1d、4d、7d測(cè)定兩組T細(xì)胞亞群變化，主要是應(yīng)用SemiBio全自動(dòng)可視化細(xì)胞檢測(cè)儀檢測(cè)CD4+、CD8+，重復(fù)測(cè)量3次取均值，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。(2)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后下床時(shí)間與住院天數(shù)，觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況。(3)觀察術(shù)后血?dú)庑亍⑶锌诟腥?、肺不張的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組外周血T細(xì)胞亞群變化

術(shù)后1d、4d、7d各組CD4+、CD4+/CD8+均不斷提高，但試驗(yàn)組均高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+不斷降低，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間外周血T細(xì)胞亞群變化比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)

試驗(yàn)組術(shù)后下床時(shí)間與住院天數(shù)均較對(duì)照組短，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

對(duì)比兩組患者在術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況上，試驗(yàn)組發(fā)生1例血?dú)庑嘏c1例切口感染，總發(fā)生率6.67%(2/30)，對(duì)照組在術(shù)后發(fā)生4例血?dú)庑亍?例切口感染與1例肺不張，總發(fā)生率26.67%(8/30)。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320，P=0.038)。

3 討論

肋骨骨折是常見(jiàn)的胸部損傷類型，既往研究表明此類患者機(jī)體免疫系統(tǒng)功能常發(fā)生紊亂或失調(diào)，尤其是T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能受顯著抑制，讓機(jī)體防御感染的免疫功能明顯減弱，具體表現(xiàn)為CD4+、CD4+/CD8+提高，CD8+降低[5,6]。

對(duì)肋骨骨折行內(nèi)固定術(shù)是常用的治療手段，而為確保治療效果，做好手術(shù)麻醉工作具有重要意義[7]。在既往的麻醉上常是采取氣管插管全身麻醉方式，而這種麻醉方式有很高的風(fēng)險(xiǎn)及容易引起術(shù)后并發(fā)癥，尤其是肺不張及咽部不適常見(jiàn)，此外氣管插管的麻醉方式還會(huì)對(duì)患者氣道產(chǎn)生刺激，這使得患者在術(shù)中需要進(jìn)行機(jī)械通氣及反復(fù)吸痰，這些刺激操作均可引起呼吸道損傷，增加術(shù)后感染的發(fā)生率。基于常規(guī)氣管插管全麻輔助內(nèi)固術(shù)治療肋骨骨折的缺陷，近年來(lái)在進(jìn)行手術(shù)的治療上則是提倡應(yīng)用局部麻醉的方式[8]。本次研究結(jié)果顯示，在術(shù)后1d、4d、7d的外周血T細(xì)胞亞群變化上，均表現(xiàn)為CD4+、CD4+/CD8+不斷提高，CD8+不斷降低，反映出手術(shù)這一應(yīng)激操作對(duì)肋骨骨折機(jī)體免疫存在影響，但是相比之下試驗(yàn)組各指標(biāo)變化更小，提示局部麻醉的方式對(duì)于肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的患者機(jī)體應(yīng)激損傷小。在患者術(shù)后恢復(fù)情況上，試驗(yàn)組術(shù)后下床時(shí)間與住院天數(shù)均短于對(duì)照組，此外試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率也低于對(duì)照組，表明采取局部麻醉的方式，可以更快的讓患者術(shù)后下床活動(dòng)，減少肺炎與肺不張情況的發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)及改善患者預(yù)后，理論上具有很高的可行性。

綜上所述，針對(duì)肋骨骨折行內(nèi)固定術(shù)治療的患者，在手術(shù)過(guò)程中采取局部麻醉的麻醉輔助方式，可取得滿意的干預(yù)效果，降低手術(shù)對(duì)患者外周血T細(xì)胞亞群的改變，并且還可促進(jìn)患者術(shù)后早日恢復(fù)以及降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，確保手術(shù)效果及手術(shù)安全性。