鄒佳芮 霍曉蓓 康鴻哲

大連市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧大連 116033

脊柱外科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，故針對脊柱外科手術(shù)患者做好有效的術(shù)后疼痛管理，對促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)、提高手術(shù)治療效果有重要意義[1]。以往針對脊柱外科手術(shù)，多實(shí)施靜脈自控鎮(zhèn)痛，但患者大劑量應(yīng)用阿片類受體激動劑，可能導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、便秘等不適[2]，甚至無法耐受而停止藥物泵注[3]。隨著超聲可視化引導(dǎo)技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，以及脊柱相關(guān)神經(jīng)支配的解剖深入[4]，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)豎脊肌平面阻滯、椎旁阻滯以及椎板后阻滯等均得以應(yīng)用于臨床[5]。通過超聲精確定位，顯著提高穿刺成功率，有效避開椎旁間隙、肋間隙及硬膜外等重要組織，從而確保穿刺安全性[6]。以往針對脊柱外科手術(shù)常用的神經(jīng)阻滯包括脊肌平面阻滯和椎板后阻滯等，其均能有效的阻滯脊神經(jīng)后支，起到一定鎮(zhèn)痛效果[7]。但鑒于藥液擴(kuò)散范圍不同，其所發(fā)揮的臨床效果有一定差異，故本研究選取大連市中心醫(yī)院收治的80 例腰椎手術(shù)患者作為研究對象，主要探討超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯與椎板后阻滯在脊椎外科手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月～2020年5月大連市中心醫(yī)院收治的80 例腰椎手術(shù)患者作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各40 例。觀察組中，男28 例，女12 例；年齡22～60 歲，平均（45.6±2.8）歲；病變類型：骨折者18 例，椎管狹窄者20 例，腫瘤者2例；病程2 周～3年，平均（13.4±1.2）個(gè)月。對照組中，男27例，女13 例；年齡22～60 歲，平均（45.7±2.7）歲；病變類型：骨折者19 例，椎管狹窄者18 例，腫瘤者3 例；病程2 周～3年，平均（13.5±1.1）個(gè)月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)大連市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況，入組前簽署入組同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前存在明確腰背痛史；②患者伴有神經(jīng)根放射癥狀； ③患者體格檢查提示直腿抬高試驗(yàn)和（或）加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；④患者股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性；⑤患者結(jié)合影像學(xué)檢查確診；⑥患者簽署手術(shù)及麻醉同意書； ⑦患者精神狀況正常。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①患者生命體征不平穩(wěn)； ②患者對使用藥物過敏；③患者全身重要臟器功能障礙；④既往腰椎手術(shù)史者；⑤入組前7 d 曾應(yīng)用鎮(zhèn)痛相關(guān)治療者；⑥患者患有精神疾病等。

1.2 方法

所有患者均先實(shí)施硬膜外穿刺麻醉，給與0.33%羅哌卡因（阿斯利康公司，生產(chǎn)批號：20180625，規(guī)格：100 mg/10 mL）5 mL。隨后，觀察組患者實(shí)施雙側(cè)豎脊肌平面阻滯，對照組患者實(shí)施椎板后阻滯。

觀察組實(shí)施手術(shù)入路側(cè)豎脊肌平面阻滯，具體內(nèi)容：術(shù)中使用低頻探頭，平面應(yīng)用內(nèi)技術(shù)穿刺，操作時(shí)將探頭放置于背部旁正中線，通過肋骨定位結(jié)合骶椎定位法確定擬定穿刺平面，穿刺時(shí)針尖以45°角置入第1 腰椎旁L1豎脊肌平面，注入0.2%羅哌卡因30 mL，觀察藥液擴(kuò)散至手術(shù)節(jié)段橫突后表面提示阻滯成功。

對照組實(shí)施椎板后阻滯，具體內(nèi)容：同樣使用低頻探頭，應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行穿刺，穿刺針達(dá)到手術(shù)節(jié)段椎板后表面，注射0.2%羅哌卡因30 mL，觀察局麻藥沿椎板頭尾擴(kuò)散提示阻滯成功。

以上所有操作均有具有主治及以上職稱麻醉醫(yī)師完成，以便排除兩組麻醉人員影響，避免對結(jié)果造成的影響。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者手術(shù)切皮時(shí)的疼痛介質(zhì)水平。疼痛介質(zhì)主要檢測：5-羥色胺（5-HT）和P 物質(zhì)（P）。5-HT采用放射免疫法檢測，成人正常值39～361 mg/L，P 采用放射免疫法檢測，成人正常值為70～300 pmol/L。比較兩組患者手術(shù)切皮時(shí)的抗氧化物質(zhì)及炎癥介質(zhì)水平變化情況?？寡趸镔|(zhì)主要檢測超氧化物歧化酶（SOD，37℃酶速率法，成人正常值為242～620 U/L），炎癥因子主要檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6，成人正常值18～26 ng/L）。比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛數(shù)字量表（NRS）評分。疼痛NRS 評分以0～10 數(shù)字表示，數(shù)字越大，提示患者的疼痛程度越明顯。疼痛NRS評分4 分及以下為輕微疼痛或無痛，屬于臨床可接受標(biāo)準(zhǔn)；比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、頭暈、局麻藥中毒和肺不張。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量的方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)切皮時(shí)疼痛介質(zhì)水平的比較

手術(shù)切皮時(shí)，觀察組患者的5-HT 和P 物質(zhì)水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)切皮時(shí)疼痛介質(zhì)水平的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)切皮時(shí)疼痛介質(zhì)水平的比較（±s）

組別 5-HT（ng/mL） P（pmol/L）觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值241.7±20.8 418.3±11.8 20.259 0.000 136.9±7.1 371.1±18.2 33.894 0.000

2.2 兩組患者手術(shù)切皮時(shí)抗氧化物質(zhì)及炎癥介質(zhì)水平的比較

觀察組患者手術(shù)切皮時(shí)的SOD 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者手術(shù)切皮時(shí)的IL-6 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)切皮時(shí)抗氧化物質(zhì)及炎癥介質(zhì)水平的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)切皮時(shí)抗氧化物質(zhì)及炎癥介質(zhì)水平的比較（±s）

組別 SOD（U/L） IL-6（ng/L）觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值500.7±32.3 138.8±16.2 29.852 0.000 19.2±0.9 37.4±1.8 13.736 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛NRS 評分的比較

兩組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛NRS 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后12、24 h的疼痛NRS 評分低于術(shù)后6 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后6、12、24 h 的疼痛NRS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛NRS 評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛NRS 評分的比較（分，±s）

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h F 值 P 值 t 術(shù)后12 h 與P 術(shù)后術(shù)后6 h 比較值術(shù)后6 h觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值3.6±0.3 4.9±0.4 16.444 0.000 3.1±0.1 3.4±0.2 8.485 0.000 2.1±0.2 3.3±0.4 16.971 0.000 13.362 6.013 0.000 0.000 10.000 21.213 0.0 0.0?12 h 與t 術(shù)后24 h 與P 術(shù)后24 h 與 比較值術(shù)后6 h 比較值術(shù)后6 h 比較值00 00 26.312 17.889 0.000 0.000

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

3 討論

圍術(shù)期有效的疼痛管理，對提高患者舒適度和滿意度，確保手術(shù)治療效果，改善預(yù)后有重要意義[8]。針對脊柱外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療上，以往常用的有靜脈自控鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛等，隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用推廣，超聲引導(dǎo)下局部神經(jīng)阻滯得以應(yīng)用于臨床[9]。豎脊肌平面阻滯與椎板后阻滯是目前針對脊柱外科圍術(shù)期疼痛管理最常用的神經(jīng)阻滯方法[10]。理論上兩種阻滯方法，其藥物均通過胸腰筋膜擴(kuò)散，以阻滯脊神經(jīng)后支，進(jìn)而提供鎮(zhèn)痛效果[11]。且有研究提示[12]，單次豎脊肌平面阻滯與椎板后注射，其與椎旁神經(jīng)或神經(jīng)孔給藥所發(fā)揮的鎮(zhèn)痛效果相一致，同時(shí)其還能通過肋間隙進(jìn)行擴(kuò)散，提高鎮(zhèn)痛效果，且在腰椎部位實(shí)施阻滯穿刺，其肌肉及椎體解剖結(jié)構(gòu)清晰且固定，更利于穿刺成功。但實(shí)際臨床應(yīng)用中豎脊肌平面阻滯與椎板后阻滯還是存在一定差異。

本研究中，針對腰椎手術(shù)患者，觀察組實(shí)施豎脊肌平面阻滯，對照組實(shí)施椎板后阻滯，比較兩組手術(shù)切皮時(shí)疼痛介質(zhì)水平，結(jié)果顯示，手術(shù)切皮時(shí)，觀察組患者的5-HT 和P 物質(zhì)水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此結(jié)果與相關(guān)研究[13]認(rèn)為行豎脊肌平面阻滯，能有效降低患者機(jī)體致痛物質(zhì)釋放水平的結(jié)果相符。均提示針對腰椎手術(shù)實(shí)施豎脊肌平面阻滯，能更好地降低機(jī)體致痛物質(zhì)釋放，緩解機(jī)體疼痛。另外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者手術(shù)切皮時(shí)的SOD 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者手術(shù)切皮時(shí)的IL-6 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示針對腰椎手術(shù)實(shí)施豎脊肌平面阻滯，對提高機(jī)體抗氧化能力，減少炎癥反應(yīng)有積極意義。同時(shí)胡云霞等[14]亦證明針對腰椎手術(shù)患者應(yīng)用豎脊肌平面阻滯，能有效降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體抗氧化能力。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后12、24 h 的疼痛NRS 評分低于術(shù)后6 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后6、12、24 h 的疼痛NRS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示針對腰椎手術(shù)實(shí)施豎脊肌平面阻滯，對控制機(jī)體術(shù)后疼痛有重要價(jià)值。最后觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、局麻藥中毒和肺不張的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明針對腰椎手術(shù)實(shí)施豎脊肌平面阻滯，并發(fā)癥少，安全性高。以上結(jié)果均與鐘微微等[15]認(rèn)為的針對腰椎手術(shù)患者應(yīng)用豎脊肌平面阻滯，有效減輕患者疼痛，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)相一致。

針對腰椎手術(shù)患者實(shí)施豎脊肌平面阻滯，相對于對照組的椎板后阻滯，其能更好的通過椎旁間隙及豎脊肌鞘將局麻藥進(jìn)行擴(kuò)散，并起到一定的阻滯下肢感覺神經(jīng)的目的，但藥液濃度設(shè)定后，并不會對循環(huán)功能造成明顯影響[16]，同時(shí)還能有效消除手術(shù)牽拉、擠壓、等導(dǎo)致的腰背部深肌群本體感覺[17]。相對于椎板后阻滯，無需通過大劑量藥物擴(kuò)充，減少了局麻藥中毒可能，具有更理想的椎體腹側(cè)面筋膜內(nèi)擴(kuò)散效果，從而提高鎮(zhèn)痛價(jià)值[18]。

綜上所述，針對腰椎手術(shù)患者，實(shí)施豎脊肌平面阻滯，能有效的降低機(jī)體疼痛介質(zhì)釋放，緩解疼痛，提高機(jī)體抗氧化能力，抑制炎癥反應(yīng)，且治療安全性高。