喬平平 朱麗萍 楊少華

安徽省阜陽市人民醫(yī)院兒科，安徽阜陽 236000

兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）中患兒常需接受機械通氣支持，以保持氣道通暢，維持通氣功能及呼吸循環(huán)正常運轉(zhuǎn)，從而促進(jìn)患兒病情轉(zhuǎn)歸，改善預(yù)后[1]。但部分PICU 患兒在機械通氣過程中存在人機對抗現(xiàn)象，不僅影響機械通氣效果，還會造成通氣困難、脫機延遲[2-3]。同時人機對抗還可增加循環(huán)負(fù)擔(dān)，易引起患兒窒息、休克，部分嚴(yán)重者可危及生命，且機械通氣并發(fā)癥風(fēng)險也將升高，增加不良結(jié)局風(fēng)險[4]?？梢姡M早明確PICU 機械通氣患兒人機對抗發(fā)生的影響因素，采取合理干預(yù)措施，對減少人機對抗發(fā)生、改善患兒預(yù)后有積極意義。目前，有關(guān)成人機械通氣過程中人機對抗發(fā)生影響因素的研究較多，且已證實缺氧未得到糾正、氣道痙攣等因素均可導(dǎo)致人機對抗的發(fā)生[5-6]。但上述因素是否也作為PICU 患兒人機對抗發(fā)生影響因素尚無統(tǒng)一定論，且相關(guān)研究較少。為指導(dǎo)未來對PICU 機械通氣患兒更好地預(yù)防人機對抗，本研究重點觀察安徽省阜陽市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）PICU機械通氣患兒人機對抗發(fā)生情況，并分析人機對抗發(fā)生可能的影響因素?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻選取2018 年1 月—2020 年5 月我院PICU接受治療的84 例機械通氣患兒為研究對象。其中男57 例，女27 例；年齡1 個月～13 歲，平均（6.78±1.02）歲；疾病類型：重癥肺炎37 例，顱內(nèi)出血6 例，外科術(shù)后15 例，腦炎10 例，糖尿病酮癥酸中毒1 例，毛細(xì)支氣管炎1 例，顱內(nèi)惡性腫瘤1 例，喉炎1 例，吸入性肺炎1 例，腦干損傷1 例，腦性癱瘓1 例，呼吸循環(huán)衰竭3 例，燙傷1 例，混合氣體中毒1 例，嬰兒低血糖癥1 例，假性低醛固酮血癥1 例，溺水1 例，胰腺炎1 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬對研究內(nèi)容知情同意，并簽署研究知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①機械通氣時間＞24 h；②入住PICU時間＞24 h；③使用監(jiān)護(hù)儀器。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有中樞損害導(dǎo)致呼吸頻率過快；②合并臟器相關(guān)疾病，如先天性心臟病、肝衰竭等；③低血容量，平均動脈壓≤60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 方法

1.3.1 人機對抗評估及分組方法 參照文獻(xiàn)[7]，依據(jù)患兒臨床表現(xiàn)及呼吸機監(jiān)測信息判定。根據(jù)人機對抗的判定標(biāo)準(zhǔn)，將發(fā)生人機對抗的患兒納入發(fā)生組，剩余患兒納入未發(fā)生組。

1.3.2 基線資料調(diào)查方法 自制基線資料調(diào)查問卷，詳細(xì)記錄患兒一般情況，內(nèi)容包括：①性別（男、女）；②年齡；③有無氣道痙攣（可見通氣不暢、缺氧等）；④氣道分泌物量（收集患兒24 h 氣道分泌物，天平稱重，記錄氣道分泌物量）；⑤有無呼吸機相關(guān)方面原因，包括呼吸機參數(shù)設(shè)置不當(dāng)、漏氣等；⑥有無哭吵大鬧；⑦有無氣管插管位置不當(dāng)，包括氣管固定不妥或移位等；⑧PICU 入住時間；⑨體重指數(shù)[體重指數(shù)=體重（kg）/身高（m）2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；患兒人機對抗的影響因素采用logistic 回歸分析。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICU 機械通氣患兒人機對抗發(fā)生的單因素分析

84 例PICU 機械通氣患兒中，有20 例患兒發(fā)生人機對抗，發(fā)生率為23.81%（20/84）。兩組性別、年齡、PICU 入住時間、體重指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組氣道分泌物量及氣道痙攣、呼吸機相關(guān)方面原因、哭鬧大吵和氣管插管位置不當(dāng)發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 PICU 機械通氣患兒人機對抗發(fā)生的單因素分析

2.2 PICU 機械通氣患兒人機對抗發(fā)生的多因素分析

將單因素分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量納入并進(jìn)行變量說明，見表2。將PICU機械通氣患兒人機對抗發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），行單項logistic 回歸分析，并建立多元logistic 回歸模型，在校正各資料之間的相互影響后，結(jié)果顯示，有氣道痙攣、有呼吸機相關(guān)方面原因、有哭吵大鬧、有氣管插管位置不當(dāng)、氣道分泌物量多是PICU機械通氣患兒人機對抗發(fā)生的影響因素（OR＞1，P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值說明表

表3 PICU 機械通氣患兒人機對抗發(fā)生的多因素分析

3 討論

機械通氣可在治療原發(fā)病的同時，提供給患病個體足夠的氣體交換，以解除呼吸肌疲勞，并預(yù)防通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。但受多種因素影響，PICU 機械通氣實施過程中仍會出現(xiàn)人機對抗現(xiàn)象，加重病情，增加病死風(fēng)險[9-10]。因此，探討影響PICU 機械通氣患兒人機對抗發(fā)生的因素，對促進(jìn)患兒良性預(yù)后意義重大。

本研究納入的84 例PICU 機械通氣患兒中，有20 例（23.81%）發(fā)生人機對抗，提示PICU 機械通氣患兒中人機對抗的發(fā)生風(fēng)險較高，早期預(yù)防尤為關(guān)鍵，而早期預(yù)防需明確發(fā)生的相關(guān)影響因素。本研究將全部可能的因素納入，通過單因素與多因素分析發(fā)現(xiàn)，有氣道痙攣、有呼吸機相關(guān)方面原因、有哭吵大鬧、有氣管插管位置不當(dāng)、氣道分泌物量多是PICU 機械通氣患兒人機對抗發(fā)生的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。

氣道痙攣可使氣道狹窄，氣道阻力增加，易導(dǎo)致通氣不暢、呼吸困難，增加人機對抗發(fā)生風(fēng)險[11]。并且氣道痙攣可增加呼吸肌做功，使機體發(fā)生缺氧，導(dǎo)致呼吸淺且快，進(jìn)一步增加人機對抗風(fēng)險[12-13]。對此，建議可為伴有氣道痙攣的機械通氣患兒合理使用支氣管擴張劑或改用壓力控制通氣，減少人機對抗。有研究發(fā)現(xiàn)[14-15]，β 受體激動劑治療氣道痙攣，起效速度較快，但該方法實施前需確保氣道內(nèi)分泌物充分清除。

呼吸機在正常運行過程中，其回路管道隱蔽性破損漏氣通常較難以發(fā)現(xiàn)[16]。當(dāng)存在呼吸機通氣參數(shù)設(shè)置不合理、呼吸機漏氣等情況時，可導(dǎo)致肺通氣量降低，分泌物逐漸滲入氣道內(nèi)，加重氣道阻塞，機體缺氧，易引發(fā)人機對抗[17-18]。對此，建議PICU 機械通氣患兒若在排除自身因素外，人機對抗現(xiàn)象仍無法解除時，調(diào)整呼吸機參數(shù)，檢查管道回路情況，及時清理積水。

接受機械通氣治療的患兒常需接受多種侵襲性操作干預(yù)，易出現(xiàn)哭吵大鬧，導(dǎo)致患兒自主呼吸與呼吸機出現(xiàn)同步性差異，引起人機對抗[19-20]。同時，機械通氣患兒常與父母隔離，陌生感高，使患兒恐懼、焦躁情緒加重，進(jìn)一步增加人機對抗風(fēng)險[21-22]。對此，建議醫(yī)務(wù)人員可采用講故事、言語安慰等方式及時安撫患兒情緒，爭取獲得患兒積極配合，必要時可使用鎮(zhèn)靜劑。

氣管插管位置不當(dāng)可減少肺容量，增加氣道壓力，引起呼吸困難，導(dǎo)致人機對抗[23]。氣道分泌物量多可阻塞氣管，通氣受阻，易引發(fā)人機對抗[24-25]。對此，建議為患兒加強抗感染治療，適時吸痰，定時翻身。而針對氣管插管位置不當(dāng)導(dǎo)致的人機對抗風(fēng)險，可通過拍片確定插管位置，適當(dāng)調(diào)整位置和深度。

綜上所述，部分PICU 機械通氣患兒仍有人機對抗風(fēng)險，可能與患兒氣道痙攣、呼吸機相關(guān)方面原因等因素有關(guān)，臨床應(yīng)重視存在上述影響因素的患兒，及時干預(yù)，減少人機對抗發(fā)生。