王大玉 程中午 張本結

安徽省宿州市第一人民醫(yī)院骨三科，安徽宿州 234000

股骨粗隆間骨折是指在股骨上端大粗隆和小粗隆之間的骨折，是骨科常見的骨折類型，多發(fā)于老年人，占全身骨折的1.4%，主要由于老年人骨質疏松的生理特性所致[1-3]。臨床上對于高齡股骨粗隆間骨折患者主張采用手術治療，但由于高齡患者常合并多種內科疾病，加上術后若長期臥床會出現內固定失敗、骨折畸形愈合、髖內翻、股骨頸短縮、下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥[4-5]。目前臨床上治療高齡股骨粗隆間骨折常見的手術方式包括股骨近端髓內釘（PFNA）和動力髖螺釘（DHS），PFNA 采用髓內固定，DHS 采用髓外固定，臨床報道這兩種手術方式優(yōu)缺點文獻較多，但何種手術方式術后患者骨折愈合時間短且并發(fā)癥情況少有待研究[6-8]。因此，本研究旨在進一步比較PFNA 與DHS 治療高齡股骨粗隆間骨折的術后骨愈合時間及并發(fā)癥情況。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月—2019 年10 月于安徽省宿州市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的84 例高齡股骨粗隆間骨折患者，按隨機數字表法將其分為觀察組（42 例）和對照組（42 例），其中觀察組男19 例，女23 例；年齡70～92 歲，平均（80.85±4.38）歲；受傷至手術時間1～3 d；受傷原因：車禍傷10 例，跌倒傷32 例；Evans 分型：Ⅰ型24 例，Ⅱ型18 例。對照組男18 例，女24 例；年齡70～91 歲，平均（80.93±4.47）歲；受傷至手術時間1～3 d；受傷原因：車禍傷11 例，跌倒傷31 例；Evans 分型：Ⅰ型23 例，Ⅱ型19 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①經X 線片、CT 檢查確診為股骨粗隆間骨折；②年齡≥70 歲；③自愿參加并均簽署知情同意書。排除標準：①既往存在髖關節(jié)疾病史；②合并下肢多發(fā)骨折；③重要臟器功能不全；④股骨粗隆間病理性、陳舊性骨折；⑤伴有精神障礙及認知障礙。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

觀察組實施PFNA 手術，選擇腰麻或全麻，患者取仰臥位，在牽引床下對骨折端進行牽引、復位；C 形臂X 線機透視骨折復位滿意后常規(guī)鋪巾，在大轉子近端前1/3 處縱行切開約5 cm 長的外側切口，鈍性分離臀中肌止點部分，以大轉子尖為中心，以其作為進針點，由大轉子尖向股骨遠端髓腔插入導針，C 形臂X線機透視確認位置良好后，沿近端導針擴髓，插入PFNA 主釘。C 形臂X 線機透視主釘滿意后，在側方安裝瞄準器，插入軟組織保護器和導針套筒，根據套筒在皮膚表面的位置，在大粗隆切口2 cm 處分離皮膚及闊筋膜，取出保護器后，插入股骨頸內導針，透視導針位置，直至關節(jié)面下5 mm，擴張股骨外側皮質后取合適長度的螺旋刀片直接打入標記好的深度，鎖定螺旋刀片，置入遠端螺釘后結合患者情況選擇動態(tài)或靜態(tài)鎖定。拆除瞄準器透視鎖定位置后擰入尾帽固定，反復切口沖洗，放置引流管，逐層縫合，術畢。

對照組實施DHS 手術，選擇腰麻或全麻，麻醉成功后，患者取仰臥位，在牽引床下對骨折端進行牽引、復位；并用C 形臂X 線機透視骨折復位，對線滿意后用碘伏、酒精消毒鋪無菌巾，自大轉子尖端向遠端延伸縱行切開約15 cm 長的切口，分離皮膚及闊筋膜，顯露股骨上端和大粗隆，在C 形臂X 線機透視下在大粗隆下方2 cm 處為進針點，以1350 定位導向器往股骨頭置入導針，側位在股骨頭中央，正位在股骨頭頸中下1/3 處，并在導針近端置入1 枚克氏針加壓螺釘固定，沿導針進行攻絲，透視下確保釘頭位于股骨頭皮質下1 cm 左右，向釘尾放置DHS 鋼板，用皮螺釘將鋼板固定在股骨干上，取出導針，擰入尾帽加壓骨折端，反復切口沖洗，放置引流管，逐層縫合，術畢。

兩組術后12 h 內均給予抗凝治療，連續(xù)3～5 d應用抗感染藥物治療，同時給予抗骨質疏松治療，術后3 d 指導患者開始被動功能鍛煉。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標 記錄兩組切口長度、術中出血量、手術時間、骨折愈合時間、下床活動時間、住院時間。

1.3.2 髖關節(jié)功能評價 于術后2 周采用髖關節(jié)Harris 評分[9]評估髖關節(jié)功能：功能共51 分，疼痛共44 分，髖關節(jié)活動范圍共5 分，總分100 分?！?0 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為中，＜70 分為差。

1.3.3 疼痛情況 于術前及術后2 周采用視覺模擬評分（VAS）評估疼痛[10]，總分0～10 分，劇烈疼痛為10 分，無痛為0 分，分數越低，疼痛越輕。

1.3.4 術后并發(fā)癥 兩組出院后均以門診復查或電話等方式進行1 年的隨訪，觀察兩組術后出現是否內固定失敗、骨折畸形愈合、髖內翻、股骨頸短縮、下肢靜脈栓塞等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 對所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組手術時間、切口長度、住院時間、下床活動時間、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（）

表1 兩組手術相關指標比較（）

2.2 兩組術后2 周髖關節(jié)Harris 評分情況比較

觀察組術后2 周髖關節(jié)Harris 評分優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后2 周髖關節(jié)Harris 評分情況比較[例（%）]

2.3 兩組術前及術后2 周VAS 比較

兩組術前VAS 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后2 周，兩組VAS 均低于術前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術前及術后2 周VAS 比較（分，）

表3 兩組術前及術后2 周VAS 比較（分，）

注：VAS：視覺模擬評分

2.4 兩組術后并發(fā)癥情況比較

觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

隨著人口老齡化的增加，股骨粗隆骨折的發(fā)生率不斷升高，多見于患有骨折疏松的高齡患者。由于該類患者常合并心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病，既往以保守治療為主，需長時間臥床，易導致患者出現褥瘡、墜積性肺炎及下肢靜脈栓塞等情況，且死亡率較高，嚴重威脅患者的生命健康安全[11-13]。近年來，隨著現代醫(yī)學技術的提高，臨床對于高齡股骨粗隆骨折患者主張手術治療，使骨折端復位滿意，減少患者臥床時間，降低術后并發(fā)癥，加快骨折愈合，促進髖關節(jié)功能恢復，改善預后[14-16]。

目前臨床主要采用PFNA 和DHS 兩種手術方式治療，DHS 采用髓外固定，具有加壓功能，可保持骨折端的穩(wěn)定性，促進骨折愈合[17]。但DHS 存在以下缺點：①手術創(chuàng)傷大、出血量多、嚴重破壞骨折端血運情況，髖關節(jié)恢復較慢，骨折愈合慢，易出現骨折畸形愈合和不愈合情況。②由于DHS 內固定在股骨外側骨皮質上，力臂較長，易出現股骨頸短縮。③防旋能力差，易出現髖內翻，內固定失敗。有研究表明，DHS 治療股骨粗隆間骨折，內固定失敗率達50%左右[18-19]。PFNA采用髓內固定，其生物力學穩(wěn)定，固定更加牢固。PFNA 螺旋刀片強大的抗張力、抗剪切力和抗旋轉力，使骨質的密度和把持力提高，促進骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。研究發(fā)現，PFNA 治療不穩(wěn)定粗隆間骨折效果顯著，特別適合伴有多種內科疾病長期臥床的患者[20-21]。

本研究結果提示PFNA 對高齡股骨粗隆骨折患者創(chuàng)傷小，骨折愈合時間快。說明其與生物力學有關，可加快骨折愈合。其原因可能為：PFNA 對患者創(chuàng)傷小，術中不顯露骨折端，不剝離骨膜，有效減少了手術時間和術中出血量，同時PFNA 為髓內中心固定，故可盡早下床活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于髖關節(jié)恢復，促進骨折愈合[22]。此外，觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示PFNA 治療高齡股骨粗隆骨折患者可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生，其可能與患者年齡、骨質疏松、出院后活動有關。進一步體現出PFNA 的以下優(yōu)點：①PFNA 螺旋刀片與骨質有寬大的接觸面積，有強大的承受支撐能力，抗剪切作用好，抗旋轉力強。②PFNA 滑動加壓能力強，且PFNA 系統(tǒng)力臂短，可承受股骨內側的負荷，減少了作用于骨折端張應力及壓應力，利于骨折的愈合，增加固定的成功率。③PFNA螺旋刀片凹槽設計提高了抗旋轉能力，防止股骨頭旋轉、斷釘及退釘的發(fā)生，從而降低了髖內翻、股骨頸短縮的發(fā)生率[23-24]。而導致對照組術后并發(fā)癥發(fā)生的原因有以下幾點：①DHS 手術創(chuàng)傷大，套筒、主釘及拉力螺釘角刀粗大導致股骨頸內骨量丟失多，嚴重破壞股骨頸血運，且使用單根拉力螺釘固定股骨頸，防旋能力差。②股骨粗隆骨折復位位置不佳，進針角度不適引起主針道反復擴大，固定穩(wěn)定性差。③主釘的螺紋結構增加了負重后主釘對股骨頸的切割力，降低了固定穩(wěn)定性，導致骨折復位失敗率增高。④高齡患者骨質疏松、骨密度降低，減弱了螺旋主釘對骨的把持能力；同時術后患肢處于外旋趨勢，且術后護理為做好防外旋，主釘未在股骨頸中央偏后位置，故致主釘自前側切出[25]。

綜上所述，PFNA 治療高齡股骨粗隆骨折患者臨床效果顯著，可有效加快術后骨折愈合，降低并發(fā)生發(fā)生率。