袁云東 王艷君 齊立卿

1.河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨三科，河北石家莊 050011；2.河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院針灸科，河北石家莊 050011

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨關(guān)節(jié)炎中最為常見的一種類型，其早期表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛、活動受限，發(fā)展到后期會出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬甚至關(guān)節(jié)畸形，往往對患者的生理和心理造成極大的傷害。臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年人為該疾病的高發(fā)群體，并且調(diào)查顯示近33%的老年人患有不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛，且威脅著其正常生活[1]。就目前的流行病學結(jié)果來看，超過65 歲的人群，患該疾病的率達85%[2]。KOA 是一種慢性退行性疾病，病因尚不明確，原發(fā)性KOA 與遺傳和體質(zhì)有一定關(guān)系；繼發(fā)性KOA 可能由創(chuàng)傷、炎癥、長時間損傷等引起；生化因素方面考慮和軟骨細胞新生與壞死的平衡被打破有關(guān)，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)的微環(huán)境發(fā)生改變，所以中老年多發(fā)；從力學方面研究可能與關(guān)節(jié)退化和韌帶松弛導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)有關(guān)[3]。隨著醫(yī)療水平的快速發(fā)展，醫(yī)學方面的研究工具與研究方式及檢測技術(shù)水平都在飛速提高，人們開始從免疫因子方面研究KOA[4]。Shi 等[5]通過研究發(fā)現(xiàn)KOA 患者血液和關(guān)節(jié)液中白細胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎癥因子顯著高于正常人群，因此從免疫因子方面評價KOA 療效具有非常重要的意義。目前西醫(yī)在KOA 的治療方面多以口服非甾體抗炎藥為主，且氨基葡萄糖膠囊治療KOA 效果明顯，特別是對早期的KOA 患者效果更好[6]。但是在治療的同時可能伴隨著極大的副作用，尤其是長期服藥，很多患者難以忍受，依從性差；比較而言，針灸治療講究整體治療，標本兼治，患者依從性較好，副作用鮮見。針灸治療寒濕痹阻型KOA 中使用次數(shù)最多的腧穴為犢鼻，應(yīng)用頻率最高的經(jīng)脈為足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)，常用腧穴主要分布在下肢，重視局部取穴和循經(jīng)辨證取穴[7]。針灸可有效改善重度KOA 患者膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛癥狀[8]。齊立卿教授采用靈樞開闔針法治療寒濕痹阻型KOA，取得了顯著的效果。靈樞開闔針法主要以《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)“開闔樞”理論及“陰病治陽，陽病治陰；上病治下，下病治上”的針法為理論基礎(chǔ)[9]，根據(jù)辨證結(jié)果分別在患側(cè)下肢及對側(cè)上肢的開闔經(jīng)之經(jīng)絡(luò)循經(jīng)取穴，取穴方便，療效確切?，F(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨三科2018 年2 月—2020 年2 月符合寒濕痹阻型KOA 診斷標準的門診患者，篩選出依從性較好的患者，共117 例。在告知患者治療方法及研究內(nèi)容，并取得其知情同意后，采用計算機隨機法將其分為治療組和對照組，其中治療組（靈樞開闔針法）59 例，對照組（普通針刺）58 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 以中華醫(yī)學會骨科分會頒布的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 版）》[10]為診斷KOA 的參考標準：①近1 個月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；②X 線片（站立位或負重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50 歲；④晨僵時間≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音（感）。滿足診斷標準①+（②、③、④、⑤中任意2 條）可診斷為KOA。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標準 以國家中醫(yī)藥管理局“十二五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]為診斷中醫(yī)證型的參考標準，其中寒濕痹阻型KOA 主要癥狀和體征為：膝關(guān)節(jié)酸困疼痛，痛有定處，有明顯的重著或腫脹感，關(guān)節(jié)屈伸不利，嚴重者關(guān)節(jié)可見明顯變形，畏寒肢冷，遇寒痛甚，得熱痛減。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①滿足寒濕痹阻型KOA 的中西醫(yī)診斷標準；②充分告知患者及其家屬本研究的內(nèi)容，并獲得及家屬的知情同意。

1.3.2 排除標準 ①對針灸療法強烈抵觸或有暈針病史；②嚴重心腦血管疾病或肝腎功能不全等嚴重內(nèi)科疾病；③凝血功能障礙或有出血傾向；④有精神疾患或精神障礙傾向。

1.4 方法

治療組：采用靈樞開闔針法治療1 次/d；囑患者除去鞋襪，仰臥于治療床上，暴露患側(cè)下肢至膝關(guān)節(jié)上方，對側(cè)上肢至肘關(guān)節(jié)上方，尋找痛點，以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為例，疼痛部位位于足厥陰肝經(jīng)循行部位，下肢取穴以患側(cè)下肢遠端足厥陰肝經(jīng)為主（行間、太沖等），配合厥陰經(jīng)的陽經(jīng)闔經(jīng)陽明經(jīng)取穴（條口、陷谷、足三里等）；對側(cè)上肢則以手陽明經(jīng)為主取穴（二間、三間、手三里等），配合太陽開經(jīng)取穴（后溪、肩貞等）為輔。酒精消毒，依據(jù)進針部位深淺選取相應(yīng)長度的毫針，進針角度與皮膚垂直刺入，得氣為宜。針刺完畢后，囑患者主動屈伸患側(cè)膝關(guān)節(jié)，一般留針不超過5 min。

對照組：給予患者普通針刺治療，取患側(cè)血海、梁丘、膝陽關(guān)、陰谷、外膝眼、委中、委陽、陽陵泉、足三里、承山，提插捻轉(zhuǎn)使針刺穴位得氣后，留針30 min，1 次/d。兩組均連續(xù)治療2 周為1 個療程。

1.5 觀測指標

1.5.1 視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）VAS[12]共10 分，得分越高，疼痛程度越高。選用一根帶有10 個刻度的游標尺來進行測定，測量之前要告知患者0 代表無痛，10 代表最痛，然后讓患者在治療前后分別選擇自己的疼痛值，并記錄下來。

1.5.2 西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and Mcmaster Universities osteoarthritis index,WOMAC）量表 WOMAC[13]評分主要從疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能三大方面來評估膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，總共24 個項目，得分越高，表示患者關(guān)節(jié)功能越差，疼痛程度越高。治療前后分別測定患者WOMAC 量表評分，并記錄。

1.5.3 IL-1 和TNF-α 在治療前后抽取患者關(guān)節(jié)液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測關(guān)節(jié)液中IL-1、TNF-α水平。

1.6 療效判定標準

參考國家中醫(yī)藥管理局“十二五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]，將寒濕痹阻型KOA的療效劃分為4 個等級，治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，膝關(guān)節(jié)活動正常，上下樓梯及行走均無疼痛，6 個月內(nèi)未復(fù)發(fā)。顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)活動正常，僅上下樓及蹲起時感到疼痛，6 個月內(nèi)偶有復(fù)發(fā)。有效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀明顯減輕，膝關(guān)節(jié)活動輕度受限，長時間行走后疼痛有時加重。無效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動受限等癥狀較治療前無改變，甚至加重?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS、WOMAC 量表評分比較

治療前兩組VAS、WOMAC 量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組VAS、WOMAC 量表評分均低于治療前，且治療組VAS、WOMAC 量表評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS、WOMAC 量表評分比較（分，）

表2 兩組治療前后VAS、WOMAC 量表評分比較（分，）

注：VAS：視覺模擬評分；WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)

2.2 兩組治療前后IL-1、TNF-α 水平比較

治療前兩組IL-1、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組IL-1、TNF-α 水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后兩組IL-1、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后IL-1、TNF-α 水平比較（ng/mL，）

表3 兩組治療前后IL-1、TNF-α 水平比較（ng/mL，）

注：IL-1：白細胞介素-1；TNF-α：腫瘤壞死因子α

2.3 兩組臨床療效比較

治療組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

KOA 為一種慢性膝關(guān)節(jié)退行性疾病，病理表現(xiàn)主要是膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞和關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生，其發(fā)病可能受到年齡、性別、體重、代謝、創(chuàng)傷、炎癥及遺傳的影響[14-15]。KOA 的病理演變過程中，最初是關(guān)節(jié)軟骨的退變、軟化及糜爛，致使軟骨下骨出現(xiàn)顯露、硬化、囊變等改變；繼而引發(fā)骨膜、滑膜的增生、關(guān)節(jié)囊的攣縮及周圍軟組織的病變、肌肉的萎縮和關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生，整個過程具有長期、緩慢及遞進性。臨床表現(xiàn)以疼痛為主要特征，可伴有休息痛、僵硬、腫脹，同時還可出現(xiàn)骨摩擦音、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動障礙[16]。目前臨床上KOA 發(fā)病機制并不明確，且患者發(fā)病早期亦無統(tǒng)一的診斷標準，臨床上多以患者的癥狀、體征和影像學檢查作為診斷依據(jù)[15]。隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)該疾病可能與炎癥、機械力學作用有一定的關(guān)系，尤其是炎癥。相關(guān)研究表明，確診的KOA 患者，經(jīng)過非甾體抗炎藥物對癥處理后，IL-1、TNF-α 等炎癥因子明顯降低[17]。所以，對KOA 患者IL-1、TNF-α 等炎癥因子進行分析，能夠?qū)︻A(yù)后起到一定的評估作用。本研究通過對兩組治療前后炎癥因子IL-1 和TNF-α水平的比較，發(fā)現(xiàn)兩組在治療后IL-1 和TNF-α 均低于治療前，說明兩種方法對寒濕痹阻型KOA 的治療均有降低炎癥因子的效果。中醫(yī)將KOA 歸類于“骨痹”，其發(fā)病原因主要與體質(zhì)因素及風、寒、濕邪的侵襲有關(guān)[18]。另外，老年人肝腎漸虧，氣虛血弱，運化無力，津液失常，筋、骨、關(guān)節(jié)失養(yǎng)，若遇風邪，則筋脈拘急，氣機失調(diào)，氣血運行受阻；遇寒邪，則寒凝筋脈，關(guān)節(jié)僵硬，遇寒加重；遇濕邪，則濕邪留滯，關(guān)節(jié)痹阻，腫脹變形，活動受限。臨床上將其基本病機歸納為寒濕阻絡(luò)，經(jīng)脈痹阻，故以溫經(jīng)通絡(luò)，祛瘀止痛為治療原則[19]。齊立卿教授結(jié)合六經(jīng)辨證，根據(jù)疼痛部位之經(jīng)絡(luò)循行，以《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)“開闔樞”理論及“陰病治陽，陽病治陰；上病治下，下病治上”的針法為理論基礎(chǔ)，經(jīng)過十余年臨床經(jīng)驗，總結(jié)出了靈樞開闔針法，根據(jù)辨證結(jié)果分別在患側(cè)下肢及對側(cè)上肢的開闔經(jīng)之經(jīng)絡(luò)循經(jīng)取穴[20]?！鹅`樞·根結(jié)》：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞；太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞，太陽與太陰互通則肺與膀胱通、脾與小腸通，陽明與厥陰互通則胃與心包通、肝與大腸通，少陽與少陰互通則心與膽通、腎與三焦通。敷布陽氣謂之開，受持陽氣謂之闔，轉(zhuǎn)輸陽氣謂之樞；敷布元陰謂之開，受納陰氣謂之闔，轉(zhuǎn)輸陰氣謂之樞?！盵21]將開闔靈樞的意義分別歸納為敷布、受納、轉(zhuǎn)輸3 個方面。太陽被稱為三陽之表，氣化主上行外達，敷布陽氣于外；太陰肺主宣發(fā)敷布精微，太陰脾為胃行其津液，故太陽、太陰主開。陽明胃與大腸氣化主內(nèi)行下達，厥陰心包為神志之守護，厥陰肝藏陰血，故陽明、厥陰主闔。少陽能使陽氣出于表里之間，調(diào)節(jié)內(nèi)外陽氣之盛衰，樞轉(zhuǎn)表里之氣；少陰心腎為水火之臟，心主血脈外達，腎主水主納氣，水火上下交通互濟，故少陽、少陰主樞。三陽的開闔樞又分別與三陰的開闔樞為陰陽表里關(guān)系。根據(jù)傳統(tǒng)針灸的基本理論，得氣是針灸療效的關(guān)鍵[22]?，F(xiàn)階段，借助發(fā)達的科技水平，更是對針灸進行了發(fā)展，使其成為臨床操作中不可或缺的一部分[23]。傳統(tǒng)針灸取穴一般以阿是穴及膝關(guān)節(jié)周圍及下肢取穴為主，或髕周圍刺結(jié)合溫針灸治療，也都取得了良好的效果[24]。靈樞開闔針法立足于開闔樞理論，操作注重經(jīng)絡(luò)循行交通和陰陽平衡。本研究通過遠端肢體交叉“開闔經(jīng)”取穴，不取局部，與常規(guī)取穴法比較，取穴方便，得氣感強，起效快，不需長時間留針，一般能起到立竿見影的效果。本研究通過對治療前后VAS 和WOMAC 量表評分進行評價，發(fā)現(xiàn)兩組均能改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛癥狀；且治療組VAS和WOMAC 量表評分低于對照組。治療組臨床總有效率高于對照組，提示靈樞開闔針法相較普通針刺能夠更好地改善寒濕痹阻型KOA 患者的膝關(guān)節(jié)功能和臨床癥狀。

現(xiàn)階段，KOA 發(fā)病因素仍不明確，治療方法不完善，研究創(chuàng)新力缺乏，研究方案和統(tǒng)計方法有待提高。本研究雖然在一定程度上提示了靈樞開闔針法在治療KOA 方面有明確效果，但止痛機制并不明確，另外對施針者手法及對《內(nèi)經(jīng)》理論的理解要求較高，不利于技術(shù)推廣。在今后研究中還應(yīng)擴大樣本量，并加強基礎(chǔ)理論及止痛機制方面的研究。