趙麗霞，洪紹彩，農(nóng)耀明，李春祥，貝俊杰，雷靈亮，佘曉俊，高全勝

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病，CHD）患病率和死亡率在我國呈逐年上升趨勢，CHD危險因素及其聚集與冠狀動脈（冠脈）病變之間的關(guān)系，成為近年來心血管流行病學(xué)和臨床研究的熱點。目前研究認(rèn)為CHD的形成是由多種危險因素共同作用的結(jié)果，其中包括高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、糖尿病、年齡、性別等傳統(tǒng)危險因素。臨床及基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)仍有相當(dāng)數(shù)量的CHD患者并不具有這些危險因素，而與炎癥、促凝因素、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥、低膽紅素血癥等高度相關(guān)[1]。本研究主要觀察CHD患者的載脂蛋白B/A1比值（ApoB/ApoA1）、血尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）、頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）的水平，以期發(fā)現(xiàn)CHD新的預(yù)測因子。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組選擇武警廣西總隊醫(yī)院心內(nèi)科病房于2017年1月至2019年12月間擬診CHD收住院并接受CAG檢查的40歲及以上的患者199例，本研究經(jīng)患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影完全正常，心電圖檢查排除CHD者分為對照組94例，其中男性55例，女性39例，平均年齡（60.57±5.03）歲；冠脈主要血管≥50%或第一級分支≥75%狹窄的患者為冠心病組105例，其中男性80例，女性25例，平均年齡（59.80±6.62）歲；兩組間性別及年齡間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。冠心病組中依據(jù)病變血管支數(shù)分為：單支病變組39例，雙支病變組36例，3支病變組30例。冠心病組（CHD）包括穩(wěn)定型心絞痛（SA）、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、急性心肌梗死（AMI）。冠脈內(nèi)徑狹窄程度采用Gensini評分系統(tǒng)對每支血管病變程度定量評分，狹窄25%為1分，50%為2分，75%為4分，90%為8分，99%為16分，100%（閉塞）為32分?；颊吖诿}病變程度最終積分為各支積分之和，若單支血管段有多處狹窄，以該段血管最狹窄處計分。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎、肺功能不全、貧血、營養(yǎng)不良、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、結(jié)締組織病及抗氧化劑治療者。

1.2 檢查方法所有患者入院后次日晨起空腹抽血檢查：總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、UA、血清肌酐（Scr）、空腹血糖（FBS）、餐后2 h血糖、LP（a）、Hcy和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等指標(biāo)；采用美國GE LOGIQ 500 PRO型彩色多普勒超聲診斷儀測定雙側(cè)CIMT。取頸總動脈分叉處近端后壁1.5 cm處測量頸總動脈內(nèi)-中膜厚度，若該處存在粥樣硬化斑塊病變則取病變近段1.5 cm處測量頸總動脈內(nèi)-中膜厚度，連續(xù)測量3個心動周期取其平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料采用百分比表示，各組間率或比例的比較采用卡方檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）。表示組間分析采用單因素方差分析（F檢驗），各組兩兩比較采用LSD-t檢驗法，所有P值均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病組和對照組間血脂/生化及CIMT比較研究顯示：TC、TG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），冠心病組ApoB/ApoA1、LDL-C、LP（a）、UA、Hcy、Hs-CRP和CIMT顯著高于對照組（P＜0.05），而HDL-C水平低于對照值組（P＜0.05），表1。

2.2 不同冠脈病變組間ApoB/ApoA1和CIMT比較雙支病變組和三支病變組的ApoB/ApoA1水平和CIMT均高于單支病變組（P＜0.05）；三支病變組上述指標(biāo)高于雙支病變組（P＜0.05），表2。

2.3 ApoB/ApoA1、CIMT與冠脈病變單因素相關(guān)分析分別以冠脈病變支數(shù)、冠脈病變程度Gensini評分為因變量，ApoB/ApoA1、CIMT為自變量，進(jìn)行Pearson直線相關(guān)分析。結(jié)果表明ApoB/ApoA1、CIMT與冠脈支數(shù)呈正相關(guān)（γ分別為0.305、0.311，ρ值分別為0.008、0.006，P均＜0.05）及與冠脈狹窄評分Gensini評分呈正相關(guān)（γ分別為0.336、0.377，ρ值分別為0.010、0.002，P＜0.05），表3。

表1 兩組患者生化、血脂水平、CIMT對比

表2 不同冠脈病變血管支數(shù)組CIMT、ApoB/ApoA1對比

表3 冠心病組Gensini積分與CIMT、ApoB/ApoA1比較

3 討論

與目前大型臨床研究結(jié)果相比[1,2]，與對照組比較，本研究中CHD組患者血脂異常、UA、Hcy、hs-CRP濃度升高與頸動脈血管、冠脈病變及嚴(yán)重程度關(guān)系密切。CHD患者TC輕度升高，LDL-C、TG濃度明顯異常、HDL-C濃度降低，基本符合亞洲人血脂異常特點[1]：高甘油三酯并TC、LDL-C升高，HDL-C降低，與國內(nèi)及韓國大樣本研究結(jié)果相同[3,4]，CHD冠脈病變與ApoB/ApoA1比值顯著升高相關(guān)。

目前認(rèn)為，動脈硬化性心血管?。ˋSCVD）傳統(tǒng)危險因素包括年齡因素（男性≥45歲、女性≥55歲）、男性、高血壓、糖尿病及有ASCVD家族史，非傳統(tǒng)危險因素（如踝臂指數(shù)、hs-CRP水平、冠脈鈣化分?jǐn)?shù)）均對CHD發(fā)生進(jìn)展關(guān)系密切，可預(yù)測ASCVD風(fēng)險，但二者對CHD風(fēng)險評估均存在不準(zhǔn)確性[5-7]。TC、LDL-C濃度作為ASCVD危險因素，并不能對所有ASCVD患者進(jìn)行完全準(zhǔn)確的個體化危險評估。血液中膽固醇存在于脂蛋白中，近年來研究證明殘余風(fēng)險，即LP（a）與ApoB異常對ASCVD進(jìn)展有重要作用，LP（a）與ApoB、aPoA1分別主要含有LDL、HDL。因此LP（a）和ApoB對導(dǎo)致ASCVD進(jìn)展發(fā)揮重要作用[8]。ApoB、ApoA1分別存在于致動脈硬化脂蛋白顆粒、HDL-C-顆粒中，所以，ApoB/A1比值反映致動脈硬化與抗動脈硬化脂蛋白顆粒間的平衡[9]。研究表明[10]，脂蛋白顆粒中膽固醇含量不同，LDL-C有不同大、小顆粒，越小的脂蛋白小顆粒越容易氧化，導(dǎo)致組織炎性變化，致動脈硬化作用更大。且小顆粒脂蛋白無轉(zhuǎn)運膽固醇能力，因此即使患者檢測血漿LDL-C或TC濃度在正常范圍，如小顆粒脂蛋白數(shù)量高，仍處于動脈硬化高危狀態(tài)。與對照組比較，本組CHD患者TC濃度升高并不明顯，但載脂蛋白B/A1比值變化顯著，并與冠脈病變嚴(yán)重程度、累及范圍相關(guān)。提示LP（a）和ApoB升高在CHD進(jìn)展中的重要性，說明殘余風(fēng)險對進(jìn)一步降低ASCVD危險非常重要，應(yīng)積極進(jìn)行干預(yù)、管理。同時，我們認(rèn)為，ApoB/A1比值可作為高危CHD和冠脈病變嚴(yán)重程度評估指標(biāo)，特別是對TC濃度正常的ASCVD患者有特殊意義。另外，CIMT與動脈粥樣硬化進(jìn)展、冠脈粥樣硬化程度及心血管事件相關(guān)。對CIMT明顯增厚的患者進(jìn)行早期臨床干預(yù)如口服他汀類調(diào)脂藥物，對預(yù)防CHD的發(fā)生和發(fā)展有重要臨床意義。但降低上述CHD新的危險因素的作用強度能否減輕冠脈病變的程度，還需在大規(guī)模臨床干預(yù)或藥物治療試驗中得到進(jìn)一步證實。