陸奕杉，段洋，馮輝，譚家力，沙俊誠，宋淼，徐晤

支架內(nèi)血栓和支架內(nèi)狹窄是影響冠狀動脈（冠脈）介入治療患者預后的主要危險因素，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)中支架擴張不全和部署不當是造成支架內(nèi)血栓和支架內(nèi)狹窄的危險因素之一[1-4]，因此對支架的擴張及置入的精確顯影顯得尤為重要。StentViz是由GE公司開發(fā)的一種支架增強可視化水平的新技術(shù)，基于未充氣的球囊標記和冠脈導絲的非線性配準過程來補償冠脈的非線性變形，增強支架的可視化水平，有助于評估支架的擴張情況[5]。本研究旨在探討StentViz技術(shù)在即刻視覺評估支架擴張及球囊后擴張必要性中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2019年11月1日至2020年9月3日于徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院行冠脈介入治療的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┗颊?0例。納入標準：定量冠脈造影（QCA）結(jié)果顯示，至少1支血管狹窄程度≥75%；無心源性休克等嚴重疾病。排除標準：嚴重肝腎功能不全、急性心力衰竭；不能耐受長時間手術(shù)。

1.2 研究方法術(shù)前常規(guī)行冠脈造影檢查，采用QCA測量病變血管直徑、長度、狹窄程度，選擇合適的球囊、支架。支架釋放后，使用QCA測量支架內(nèi)最小、最大、平均直徑，計算支架的偏心指數(shù)。根據(jù)冠脈造影圖像，由2名熟練的介入醫(yī)師行支架可視化水平及球囊后擴張必要性評分，取平均值。使用支架質(zhì)量評分表：看不見支架邊緣影（1分），支架邊緣影模糊（2分），支架邊緣影良好（3分），支架邊緣影清晰（4分）。支架擴張充分不需行球囊后擴張積1分，支架擴張可不需行球囊后擴張積2分，支架擴張不全需行球囊后擴張積3分[6-8]。StentViz技術(shù)成像的具體操作步驟如下：支架釋放后，將球囊的兩端標記物定位于支架內(nèi)，選擇正常輻射劑量（Normal），電影采集3 s，設(shè)定速度為15幀（fps）/s，StentViz將獲取的的連續(xù)圖像重疊相加轉(zhuǎn)換成支架顯影圖像。StentViz顯影的支架骨架影飽滿平滑，無凹陷、斷腰，提示支架擴張完全，無需行球囊后擴張，若StentViz圖像顯示的支架結(jié)構(gòu)有明顯凹陷、斷腰，提示支架擴張不完全，表明需行球囊后擴張。

支架擴張完全的標準：支架骨架影飽滿平滑，無明顯凹陷、斷腰；最小支架直徑＞參考血管直徑70%。支架偏心指數(shù)=（支架內(nèi)最大直徑-支架內(nèi)最小直徑）/支架內(nèi)最大直徑。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料結(jié)果采用（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例或百分率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料共90例患者納入本研究，共植入190枚支架，平均年齡為（62.9±10.4）歲，男性61例（68%），女性29例（32%），高血壓51例（57%），高血脂33例（37%），糖尿病22例（24%），吸煙者26例（29%），既往PCI史的患者23例（26%）；左主干病變4例（4.5%），前降支病變48例（53.3%），回旋支病變11例（12.2%），右冠病變27例（30%）；支架直徑平均為（2.93±0.47）mm，后擴使用的球囊直徑平均為（3.18±0.52）mm。

2.2 比較后擴張前后支架直徑相關(guān)參數(shù)155枚支架，QCA測量球囊后擴張前后支架相關(guān)系數(shù)（最小直徑、最大直徑、平均直徑、偏心指數(shù)），后擴張后支架最小直徑大于后擴張前（P＜0.01），后擴后支架最大直徑大于后擴前（P＜0.01），后擴后支架平均直徑大于后擴前（P＜0.01），后擴后支架偏心指數(shù)小于后擴前（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學意義。

表1 球囊后擴張前后支架的相關(guān)系數(shù)比較（）

表1 球囊后擴張前后支架的相關(guān)系數(shù)比較（）

2.3 支架可視化水平評分支架釋放后，QCA圖像顯示較清晰的支架邊緣影，積3分，StentViz圖像顯示清晰的支架邊緣影，積4分（圖1）。90例患者共植入190枚支架，對106處支架進行可視化評分，QCA顯示的支架可視化水平評分為（2.07±0.37）分，StentViz圖像的支架可視化水平評分為（2.49±0.75）分，StentViz的支架可視化水平評分高于QCA（平均秩和123.46 vs.89.54，P＜0.01）。

圖1 冠脈造影和StentViz圖像所顯示的支架影圖片

2.4 比較QCA圖像和StentViz圖像判斷支架擴張情況本研究中共植入190枚支架，對106處支架進行球囊后擴張必要性評分，支架釋放后，QCA的球囊后擴張必要性積分（1.97±0.64）分，StentViz的球囊后擴張必要性積分（2.38±0.61）分，StentViz的球囊后擴張必要性評分高于QCA（平均秩和123.56 vs.89.44，P＜0.01）；經(jīng)QCA圖像需球囊后擴張的支架有28處，經(jīng)StentViz圖像需球囊后擴張的支架有47處，將QCA和StentViz兩組資料行卡方檢驗，計算χ2=7.448，P=0.006＜0.01，表明兩種方法判斷支架是否需要球囊后擴張差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

支架可視化水平是評價支架植入位置和擴張情況的基礎(chǔ)，球囊后擴張使支架充分擴張，支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)狹窄的風險得到降低。研究表明，冠脈支架內(nèi)血栓的形成和支架內(nèi)狹窄跟支架擴張不全有關(guān)[9]。在冠脈介入術(shù)中，支架擴張是否充分顯得尤為重要。在臨床介入治療中，由于患者不能耐受手術(shù)時間過長，介入醫(yī)師通常使用視覺評估冠脈造影圖像，然而冠脈造影顯影的支架結(jié)構(gòu)不夠清晰，臨床介入醫(yī)師通過推注對比劑使血管充盈，觀察血管是否有狹窄間接判斷支架擴張是否完全，對于經(jīng)驗不足的臨床介入醫(yī)師來說，視覺評估支架擴張產(chǎn)生的誤差在所難免，甚至過大，常不能準確評估支架的擴張情況，需一種快捷、清晰的顯影支架的技術(shù)。PCI術(shù)中通常使用血管內(nèi)超聲（IVUS）與光學斷層相干成像（OCT）作為標準來評價支架擴張情況[10-13]。但IVUS及OCT技術(shù)因其需要專業(yè)性強、耗時長、費用高，故未被臨床廣泛使用[14]。StentViz是由GE公司開發(fā)的一種增強支架可視化水平的新技術(shù)，基于未充氣的球囊標記和冠脈導絲的非線性配準過程來補償冠脈的非線性變形，增強置入支架的可視化水平，有助于評估支架的擴張情況。StentViz技術(shù)快捷方便，可在數(shù)秒內(nèi)提供支架的即刻顯影圖像，可以更加準確地評估支架的定位、擴張情況。

本研究共納入90例患者，置入190枚支架，對106處支架行可視性評分及球囊后擴張必要性評分。定量冠脈造影（QCA）的支架可視化水平評分為（2.07±0.37）分，StentViz的支架可視化水平評分為（2.49±0.75）分；定量冠脈造影（QCA）的球囊后擴張必要性積分為（1.97±0.64）分，StentViz的球囊后擴張必要性積分為（2.38±0.61）分；定量冠脈造影（QCA）顯示需要球囊后擴張的有28處，StentViz圖像顯示需要球囊后擴張的有47處；以上結(jié)果表明StentViz技術(shù)在判斷支架擴張效果的準確性以及支架可視化水平優(yōu)于傳統(tǒng)冠脈造影，在冠脈介入治療中有很好的應用價值。本研究的局限性在于：StentViz無法提供同腔內(nèi)影像技術(shù)（IVUS或OCT）相同準確信息，圖像顯示的區(qū)域較為局限[15]；StentViz無法顯示支架與血管的貼壁情況。