吳翔宇，黃覬，李志忠，張京梅，林運(yùn)，李南，高玉龍

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程的加快，老年人口逐年增多，目前我國(guó)是全球唯一老年人口過(guò)億的國(guó)家。心血管疾病已成為我國(guó)人民的首要死因，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦怯绊懤夏耆松钯|(zhì)量、致殘、致死的主要原因之一[1]。與年齡＜65歲的青中年患者相比，65歲以上的老年冠心病患者尤其是高齡患者常伴有多種合并癥，如高血壓、血脂代謝異常、糖尿病、腦卒中、消化道潰瘍、慢性腎功能不全和慢性呼吸系統(tǒng)疾病等，且冠狀動(dòng)脈（冠脈）病變的解剖特征表現(xiàn)為多支病變、左主干病變、彌漫病變、嚴(yán)重鈣化病變和慢性閉塞病變等，使血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[2]。冠脈旁路移植（CABG）和經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）是目前進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建的兩種主要方式[3,4]。本研究旨在比較CABG和PCI這兩種不同的血運(yùn)重建方式對(duì)≥80歲的高齡冠心病患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響，以期為臨床處理高齡冠心病患者提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組連續(xù)入選首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院于2011年1月至2016年1月確診為冠心病并接受CABG或PCI的≥80歲高齡患者351例。根據(jù)血運(yùn)重建方式不同分為PCI組（254例）和CABG組（97例）兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②確診為冠心??；③冠脈造影后行CABG或PCI；④具有完整的住院病歷和隨訪記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①以前的CABG；②需心臟手術(shù)的合并癥；③嚴(yán)重感染；④惡性腫瘤；⑤入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；⑥入院時(shí)血紅蛋白＜120 g/L（男性）或＜110 g/L（女性）；⑦抗血小板藥物治療的禁忌證；⑧從PCI轉(zhuǎn)換為CABG。本研究已獲首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會(huì)機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有入選患者均知情同意。

1.2 兩種冠脈血運(yùn)重建方式的圍術(shù)期操作①擬行擇期PCI的患者，根據(jù)患者情況選擇橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路。對(duì)于置入藥物支架的患者，要求術(shù)后連續(xù)口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg雙聯(lián)抗血小板治療1年，對(duì)于置入金屬裸支架患者，術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療至少1個(gè)月。藥物涂層支架為無(wú)抗血小板禁忌患者的推薦支架。②根據(jù)患者情況選擇體外循環(huán)或非體外循環(huán)下的心臟停跳或不停跳行CABG患者，手術(shù)前5～7 d停用阿司匹林和氯吡格雷，皮下注射低分子肝素。術(shù)后至少連續(xù)口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg雙聯(lián)抗血小板治療1年[5,6]。

1.3 臨床資料收集收集患者入院時(shí)性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)；記錄其既往病史、個(gè)人史尤其是吸煙史；入院當(dāng)日清晨空腹取血檢測(cè)肌酐、尿酸、糖化血紅蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。高血壓診斷采用中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版），2型糖尿病診斷采用中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）；腦血管病包括腦梗塞和腦出血。所有老年患者住院期間接受心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，記錄左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。

1.4 隨訪及研究終點(diǎn)對(duì)入選患者進(jìn)行電話隨訪和門(mén)診隨訪，記錄全因死亡，心血管相關(guān)死亡和心血管相關(guān)再入院（包括心絞痛，急性心肌梗死和心力衰竭）。研究主要終點(diǎn)為PCI或CABG后5年的主要不良心血管事件（MACE），定義為心血管相關(guān)死亡、心血管相關(guān)再住院構(gòu)成的復(fù)合終點(diǎn)。次要終點(diǎn)為術(shù)后1年心血管相關(guān)死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SAS 9.3版本統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。使用Logistic回歸模型分析影響終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)因子。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料本研究共納入351例患者（年齡80～92歲），中位隨訪時(shí)間為63個(gè)月（四分位間距為31～74個(gè)月）；出院后273例完成隨訪，有效隨訪率77.8%。78例隨訪失敗或失訪，包括PCI組58例（22.8%），CABG組20例（20.6%），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.655）。兩組患者的性別、年齡、吸煙、合并高血壓、糖尿病、家族史、既往病史包括既往腦梗死、心肌梗死、心力衰竭，體質(zhì)指數(shù)（BMI）、LDL-C、HDL-C、內(nèi)生肌酐清除率、HbA1c，術(shù)前心臟彩超的指標(biāo)包括LVEDD、LVEF、二尖瓣中度以上反流和室壁瘤等，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。PCI組患者既往血運(yùn)重建治療比例顯著高于CABG組，CABG組既往外周血管病比例顯著高于PCI組（P均＜0.05）。在住院診斷分型方面，PCI組急性心肌梗死比例高于CABG組，而不穩(wěn)定型心絞痛比例低于CABG組（P＜0.05）；冠脈解剖特征方面，CABG組左主干和多支病變比例顯著高于PCI組，而PCI組單支和雙支病變的比例顯著高于CABG組（P均＜0.05），表1。

2.2 隨訪5年兩組心血管死亡率比較5年隨訪結(jié)果顯示，PCI組心血管死亡54例（21.3%），CABG組心血管死亡18例（18.6%），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.315，P=0.575）。兩組隨訪5年生存曲線見(jiàn)圖1。

2.3 隨訪5年MACE的預(yù)測(cè)因子Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、既往血運(yùn)重建治療和肌酐清除率是≥80歲高齡冠心病患者術(shù)后隨訪5年MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（表2）。

3 討論

圖1 兩組≥80歲高齡冠心病患者隨訪5年生存曲線分析

表1 兩組≥80歲高齡冠心病患者的基線資料比較

表2 ≥80歲高齡冠心病患者隨訪5年主要不良心血管事件預(yù)測(cè)因子的Logistic回歸分析

由于老年人群的預(yù)期壽命和合并癥問(wèn)題，老年冠心病患者尤其是高齡患者預(yù)后較差；也因此導(dǎo)致80歲以上的高齡冠心病患者的臨床隨機(jī)研究較少，且樣本量小。

本研究結(jié)果顯示，PCI組患者既往血運(yùn)重建治療比例顯著高于CABG組，CABG組既往外周血管病比例顯著高于PCI組，提示CABG組能實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)也因CABG組患者存在更多的外周血管病比例，可能與這些患者沒(méi)有合適的介入血管入路而選擇CABG有關(guān)。在住院診斷分型方面，PCI組急性心肌梗死比例高于CABG組，而不穩(wěn)定型心絞痛比例低于CABG組，可能是因部分急性心肌梗死患者實(shí)施緊急血運(yùn)重建，因此在診斷上PCI組急性心肌梗死占比更高。

CASS注冊(cè)研究入選≥65歲的穩(wěn)定性冠心病患者，分至CABG或藥物治療組，結(jié)果顯示CABG組心絞痛改善更好，生存率更高[7]。一項(xiàng)針對(duì)更高齡冠心病患者的研究是TIME研究，該研究入選305例≥75歲（平均80歲）慢性頑固性心絞痛患者，隨機(jī)分至血運(yùn)重建（PCI或CABG）或藥物治療組，結(jié)果顯示，早期血運(yùn)重建組患者生活質(zhì)量評(píng)分和MACE（死亡、非致死性心肌梗死、因急性冠脈綜合征再入院）在術(shù)后6個(gè)月均顯著改善，但是隨訪4年時(shí)兩組間的MACE差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8,9]。COURAGE研究入選≥65歲（平均72歲）慢性穩(wěn)定性冠心病患者904例，隨機(jī)分至PCI或藥物組，結(jié)果顯示，隨訪5年時(shí)PCI組無(wú)心絞痛發(fā)作比例顯著高于藥物組（80% vs.73%），顯示了PCI相較于藥物保守治療在改善癥狀方面的顯著優(yōu)勢(shì)，但并未顯示硬終點(diǎn)死亡率的改善[10]。APPROACH研究入選≥80歲冠心病患者983例，接受血運(yùn)重建（PCI或CABG），與藥物治療相比，血運(yùn)重建帶來(lái)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低在高齡患者中更顯著，但不能除外混雜因素的干擾[11]。至于在高齡老人尤其是≥80歲的冠心病人群中，PCI和CABG這兩種血運(yùn)重建方式之間的比較，相應(yīng)的研究更少，且結(jié)果不一致。APPROACH注冊(cè)研究納入≥80歲的冠心病患者，結(jié)果顯示接受CABG的患者生存率更高，西雅圖心絞痛評(píng)分改善更顯著[11,12]。相反，基于觀察性研究的Meta分析顯示，≥80歲的冠心病患者接受CABG是30 d和1年死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，5年生存率和PCI組相似（68% vs.62%）[13]。

與PCI比較，彌漫冠脈病變（SYNTAX積分≥33分）患者從CABG治療中獲益更大?！?0歲患者多支病變亞組分析顯示，2002～2004年美國(guó)紐約州接受CABG后校正死亡率或心肌梗死率顯著低于PCI組[14]。之后一項(xiàng)研究納入2008～2010年的冠心病患者，通過(guò)傾向匹配，共納入3864例≥75歲的多支病變冠心病患者，分別接受PCI（以藥物洗脫支架為主）和CABG，結(jié)果顯示18個(gè)月全因死亡、心肌梗死或卒中均無(wú)明顯差異，PCI組有更高的再次血運(yùn)重建率[15]。與本研究結(jié)果相符。

另一項(xiàng)意大利研究納入≥80歲且具有多支或左主干病變的冠心病患者，共納入1388例患者，分別接受CABG或PCI（多數(shù)是裸支架），PCI組的長(zhǎng)期結(jié)果更差[16]。一項(xiàng)2013年的Meta分析納入10項(xiàng)研究，共2386例無(wú)保護(hù)左主干病變的冠心病患者（平均75歲），結(jié)果顯示22個(gè)月全因死亡、非致死性心肌梗死或MACE在兩組間無(wú)顯著差異（絕大多數(shù)是藥物洗脫支架），PCI組住院時(shí)間更短，卒中更少，但再次血運(yùn)重建率更高[17]。而CUSTOMIZE研究納入202例≥75歲的左主干病變的冠心病患者，PCI和CABG組的1年結(jié)果相似，而年輕組PCI后MACE和再次血運(yùn)重建率更高[18]。本研究結(jié)果也顯示，≥80歲的冠心病患者CABG組左主干和多支病變比例顯著高于PCI組，這也與上述研究基線資料一致，提示高齡老年冠心病患者的冠脈病變更加嚴(yán)重復(fù)雜。本研究回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、既往血運(yùn)重建治療、肌酐清除率是預(yù)測(cè)5年MACE的風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)果表明高齡老年患者合并癥、冠脈病變復(fù)雜和腎功能不全均提示預(yù)后不良，對(duì)于選擇合適的個(gè)體化血運(yùn)重建方案具有重要參考價(jià)值。

CABG組能實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建，具有更低的再次血運(yùn)重建率等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于虛弱、合并癥多和操作并發(fā)癥發(fā)生率高（卒中或認(rèn)知障礙）的高齡患者而言，PCI的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)顯著。在臨床管理高齡冠心病患者時(shí)，需結(jié)合具體情況，權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)，選擇個(gè)體化血運(yùn)重建策略。