貢玉苗，司靚，郭曉菊，張梅，宋瑋，趙冰，衣桂燕，田新利

隨著生活水平的提高，冠狀動脈粥樣硬化心臟病（冠心?。┑陌l(fā)病率日益增多，2020年歐洲經(jīng)皮心血管介入學會（EAPCI）和歐洲心臟病學會（ESC）聯(lián)合頒布了缺血伴非阻塞性冠狀動脈（冠脈）疾?。↖NOCA）專家共識，據(jù)統(tǒng)計全球心絞痛患者約有1.12億[1]。冠脈造影和經(jīng)皮冠脈介入技術的廣泛開展，顯著提高了阻塞性冠心病的診治水平，但臨床上部分患者具有典型心絞痛癥狀，甚至心肌梗死的表現(xiàn)，而冠脈造影顯示大血管無明顯狹窄[2]。統(tǒng)計顯示，心絞痛患者接受有創(chuàng)性血管造影檢查，70%無阻塞性冠脈疾病[1]。近年來研究認為此類患者主要是由冠脈微血管發(fā)生病變而導致心肌缺血所致[3]。微血管心絞痛嚴重時反復住院，經(jīng)濟花費增加，可能合并焦慮抑郁，影響生活質(zhì)量[4]，甚至引起心力衰竭（心衰）、心肌梗死（心梗）等心血管事件[5]。大量循證數(shù)據(jù)顯示微血管性心絞痛無特效的西藥治療。本研究為常規(guī)冠心病二級預防基礎上加用麝香通心滴丸對微血管性心絞痛的療效及臨床安全性的研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象入選2019年5月至2020年6月于遷安中醫(yī)院和中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心心內(nèi)科確診微血管心絞痛住院治療患者。入選標準：①年齡＜80歲；②有勞力性胸痛癥狀；③有缺血的客觀證據(jù)：平板試驗陽性或冠脈造影，冠脈血管狹窄＜20%，TIMI血流＜3級或冠脈血流儲備（CFR）＜2。排除標準：①年齡＞80歲；②合并腫瘤類或血液類疾病進展期；③合并近期消化道出血、腦出血病史；④嚴重肝腎功能異常者；⑤甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退者；⑥嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病。所有入選患者均簽署知情同意書。

微血管性心絞痛診斷均符合2017年冠脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識[6]中的原發(fā)性微血管心絞痛診斷標準；106例患者按隨機表法分為試驗組（n=54）和對照組（n=52）。兩組患者在年齡、性別、伴發(fā)疾病及心絞痛危險程度分級等方面均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者的基本臨床資料比較

1.2 臨床資料詳細詢問患者病史并行相關體格檢查，記錄體重、身高、年齡、有無高血壓、糖尿病、心衰、房顫、腎功能衰竭、吸煙史等。計算出體質(zhì)指數(shù)（BMI）。兩組患者在基本臨床資料方面無差異。

1.3 方法完善患者一般臨床資料，行心電圖、經(jīng)胸超聲心動圖、心電圖平板運動試驗、冠脈造影檢查，填寫SAQ量表。對照組患者給予阿司匹林、阿托伐他汀、單硝酸異山梨酯、倍他樂克、尼可地爾等強化冠心病二級預防藥物治療。試驗組在上述治療基礎上加用麝香通心滴丸（國藥準字20080018，內(nèi)蒙古康恩貝藥業(yè)有限公司圣龍分公司），70 mg，3/d 口服，治療12周后分別觀察各項參數(shù)。

1.4 觀察指標①患者心絞痛發(fā)作情況；②西雅圖心絞痛調(diào)查量表（SAQ）共分5大項19個條目：軀體受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意度、疾病認識程度。條目總分100分，評分越高，表明患者生活質(zhì)量及機體功能狀態(tài)越好[7]；③經(jīng)胸超聲心動圖，測量CFR；④心電圖平板試運動驗，評估運動負荷狀態(tài)下，運動總時間及ST段壓低的最大程度；⑤藥物安全性。

1.5 療效判定標準顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)下降≥80%，或心絞痛未發(fā)作；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)下降＜80%；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)＜50%；心電圖平板運動試驗陽性判斷標準：運動中或運動后在R波占優(yōu)勢的導聯(lián)上出現(xiàn)ST段水平或下斜型下移≥0.1 mV持續(xù)2 min，或在原ST段下移基礎上再下移≥0.1 mV并持續(xù)≥2 min。

1.6 統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀療效比較試驗組心絞痛療效高于對照組，兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝6.32，P＜0.05），試驗組顯效46例（85.18%），有效6例（11.11%），無效2例（3.74%），總有效率52例（96.29%）；對照組顯效35例（67.32%），有效6例（11.53%），無效11例（21.15%），總有效率41例（78.84%）。

2.2 兩組SAQ評分比較治療前試驗組與對照組SAQ評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療后試驗組SAQ評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表2。

2.3 兩組活動平板試驗運動時間、ST段壓低最大程度比較試驗組總運動時間、ST段壓低最大程度較治療前顯著改善，對照組總運動時間、ST段壓低最大程度較治療前明顯改善（P＜0.05），治療后觀察組總運動時間、ST段壓低最大程度較試驗組改善明顯（P＜0.05），表3。

2.4 兩組冠脈血流儲備比較治療后試驗組CFR＞2.5 45例（83.33%），CFR 2.0～2.5 7例（12.96%），CFR＜2.0 2例（3.70%），總有效率52例（96.29%）；對照組CFR＞2.5 31例（59.61%），CFR 2.0～2.5 8例（15.38%），CFR＜2.0 12例（23.07%），總有效率39例（75.00%）。治療后試驗組CFR總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表2 試驗組與對照組治療前后SAQ評分

表3 兩組患者治療前后活動平板結(jié)果改變比較

2.5 兩組藥物安全性比較兩組患者在用藥中的主要不良反應包括：心悸、頭痛、頭暈、身熱、顏面潮紅。試驗組出現(xiàn)3例（5.55%）；觀察組3例（5.76%），兩組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

微血管性心絞痛（MVA）是在沒有梗阻性冠脈疾?。–AD）的情況下，由冠脈微血管結(jié)構(gòu)或（和）功能障礙引起的心肌缺血表現(xiàn)[8]。冠脈微血管疾病發(fā)病機制復雜多樣，可能為以下三方面：①功能性異常：內(nèi)皮細胞依賴性血管舒張異常[9]：一氧化氮（NO）生成減少及降解增多均可導致微血管舒張異常[10-12]；內(nèi)皮細胞非依賴性血管舒張異常：血管活性物質(zhì)通過刺激血管平滑肌細胞膜受體和細胞內(nèi)信號通路而產(chǎn)生的血管舒張異常[13]。微血管收縮：一些血管活性物質(zhì)可選擇性的作用于微血管，使其彌漫性縮窄和心肌缺血，出現(xiàn)心絞痛，而對心外膜冠脈無顯著作用。②結(jié)構(gòu)性異常（包括內(nèi)膜增厚，微血管管腔直徑變小或PCI術后血栓阻塞等）；③血管外因素（管腔外壓力變化和組織水腫所致，如左心室肥厚）。隨著冠脈造影技術的發(fā)展，微血管性心絞痛診出率日漸增高，大量研究顯示吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病患者的微血管心絞痛發(fā)生率增高，均與內(nèi)皮功能損傷有關[14]。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性比男性更常見。雌激素缺乏與微血管性心絞痛發(fā)生密切相關[15]。

MVA的臨床管理方面尚缺乏大型隨機研究及基于證據(jù)的治療建議。目前緩解MVA癥狀的藥物包括β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、尼可地爾、雷諾嗪、ACE及他汀等，但均缺乏有效性的證據(jù)。近年來國人對中藥改善微血管性心絞痛的藥物治療進行了大量研發(fā)（如麝香通心滴丸、血府逐瘀膠囊等）。通過中西醫(yī)結(jié)合治療，希望有更好的療效及預后。麝香通心滴丸是由冰片、熊膽粉、人工牛黃、丹參、蟾酥、人參莖葉總皂苷、人工麝香等7 味藥材組成，具有緩急止痛、芳香通脈，活血化瘀、補益心氣等功效，是治療胸痹的有效藥物[16]。諸藥配伍可改善冠脈內(nèi)皮功能、抗炎、減輕氧化應激，改善微血管心絞痛癥狀。

本研究結(jié)果顯示試驗組心絞痛發(fā)作頻次及生活質(zhì)量改善，顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），與周婷婷等[17]研究認為麝香通心滴丸可顯著改善冠心病心絞痛癥狀一致。研究顯示治療后觀察組活動平板試驗總運動時間、ST段壓低最大程度較試驗組改善明顯（P＜0.05）；治療后試驗組CFR總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），與李飛等[18]研究認為麝香通心滴丸能提高內(nèi)源性一氧化氮合酶（eNOS）基因的表達，提高血漿中NO含量，保護內(nèi)皮功能，改善CFR高度一致。根據(jù)本研究結(jié)果推斷，冠心病二級預防基礎上加用麝香通心滴丸可顯著改善微血管性心絞痛癥狀，且還能提高運動活動耐力。治療后兩組患者的藥物不良反應無統(tǒng)計學差異，表明麝香通心滴丸安藥物全性良好。因微血管性心絞痛機制復雜，本研究樣本量較小，觀察時間較短，待日后行大規(guī)模多中心試驗以便佐證。