王善花，姜華麗，李恒，陳本發(fā)，陳偉杰

急性冠脈綜合征（ACS）是冠狀動(dòng)脈（冠脈）粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑膰?yán)重表現(xiàn)形式，可引起急性心血管事件，嚴(yán)重危害人民健康，其發(fā)病不僅由于動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，更主要是由于斑塊破裂和血栓形成[1,2]。傳統(tǒng)觀念，冠脈造影是指導(dǎo)介入治療的主要手段，但冠脈造影對(duì)臨界病變介入治療的指導(dǎo)價(jià)值尚有爭(zhēng)議[3]。血管內(nèi)超聲（IVUS）可實(shí)時(shí)顯示血管的截面圖像，測(cè)量管腔大小和形態(tài)，直觀顯示血管腔內(nèi)斑塊情況，同時(shí)血管內(nèi)超聲-虛擬組織學(xué)（IVUS-VH）還可對(duì)斑塊進(jìn)行定性分析，識(shí)別斑塊的穩(wěn)定性，指導(dǎo)臨床治療[4,5]。本研究收集冠脈造影顯示罪犯病變?yōu)榕R界病變的ACS及穩(wěn)定型心絞痛（SA）患者，進(jìn)行血管內(nèi)超聲檢查，了解與SA相比，ACS患者臨界病變斑塊的不同特點(diǎn)，并在ACS組中根據(jù)IVUS結(jié)果決定是否介入干預(yù)，觀察介入組與非介入組之間心血管事件發(fā)生率，為ACS患者臨界病變的治療策略制定提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取自2017年9月至2018年12月于東莞東華醫(yī)院住院的患者102例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷ACS并行冠脈造影檢查提示罪犯病變?yōu)榕R界病變（狹窄50%～70%）[6]；②完成IVUS-VH檢查；③首次診斷為ACS者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往行經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)或冠脈旁路移植術(shù)者；②左主干病變；③病變血管直徑小于2 mm；④因病變嚴(yán)重狹窄或成角致超聲導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)者；⑤因圖像質(zhì)量不佳影響分析者。另選取診斷SA、罪犯病變?yōu)榕R界病變并完成IVUS-VH檢查的患者30例。入選者均簽署知情同意書。兩組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。

1.2 研究方法

1.2.1 冠脈造影常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，5F TIG造影導(dǎo)管，依次行左右冠脈造影，多體位投照觀察造影，同步記錄造影圖像。根據(jù)心電圖發(fā)生ST-T改變的導(dǎo)聯(lián)、超聲心電圖出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常的節(jié)段及冠脈造影發(fā)現(xiàn)病變復(fù)雜、不穩(wěn)定的部位等因素確定罪犯病變，罪犯病變狹窄程度50%～70%的為臨界病變，繼續(xù)行IVUS-VH檢查。

1.2.2 IVUS-VH 檢查和圖像分析應(yīng)用IVUSVH儀（VOLCANO，美國(guó)），探頭2.9F、頻率20 MHz。冠脈造影結(jié)束即刻，動(dòng)脈鞘內(nèi)追加肝素（總量100 U/kg），將0.014英寸導(dǎo)引鋼絲送至目標(biāo)血管遠(yuǎn)端。常規(guī)冠脈內(nèi)注入0.2 mg硝酸甘油后，沿導(dǎo)引鋼絲置人IVUS導(dǎo)管，通過(guò)病變處至其遠(yuǎn)端20 mm后采集圖像，同時(shí)以1 mm/s速度自動(dòng)回撤IVUS導(dǎo)管，直至導(dǎo)管探頭至左主干/右冠開口處停止，全程圖像存盤供脫機(jī)分析。參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的IVUS檢測(cè)指南[7]，分別由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)目標(biāo)病變段的IVUS-VH圖像進(jìn)行測(cè)量與分析：最小管腔面積（MLA）、外彈力膜面積（EEM-CSA）、面積狹窄率（%AS），計(jì)算重構(gòu)指數(shù)（RI：標(biāo)外彈力膜面積/參考血管外彈力膜面積），定義RI＞1.05為正性重構(gòu)，RI＜0.95為負(fù)性重構(gòu)，1.05＞RI＞0.95為無(wú)重構(gòu)。測(cè)量斑塊中各成分面積及其百分比，統(tǒng)計(jì)壞死核心（NC）超過(guò)10%的比例及斑塊破裂情況，有無(wú)夾層或血栓。

1.2.3 治療策略ACS組中罪犯病變直徑＞3 mm的血管，則病變處最小管腔面積＜2.8 mm2行介入治療；若罪犯病變?yōu)橹睆剑? mm的血管，則病變處最小管腔面積＜2.4 mm2行介入治療，反之則給予強(qiáng)化抗血小板、調(diào)脂、抗心肌缺血等藥物治療。

1.2.4 隨訪分別在入組后1月、3月、6月、10個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話、門診隨訪，觀察并記錄心絞痛復(fù)發(fā)、急性心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建、心源性死亡等主要心血管事件的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理臨床所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢測(cè)，均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組IVUS-VH檢查結(jié)果ACS與SA比較兩者的罪犯病變處MLA無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），ACS組中的EEM-CSA、%AS、正性重構(gòu)比例明顯高于SA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且斑塊存在較普遍的不穩(wěn)定情況，虛擬組織學(xué)分析顯示，ACS組中斑塊壞死組織大于10%的比例明顯高于SA組，可檢測(cè)到更多的斑塊破裂（18例 vs.0例），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表2。

2.2 ACS組中介入治療與非介入治療心血管事件發(fā)生率比較在102例罪犯病變?yōu)榕R界病變的ACS患者中54例IVUS檢查符合介入治療標(biāo)準(zhǔn)，給予介入治療植入支架，并規(guī)范冠心病二級(jí)預(yù)防治療，其余48例給予強(qiáng)化抗血小板、調(diào)脂、抗心肌缺血等藥物治療，兩組基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表3。隨訪半年，介入組心絞痛復(fù)發(fā)5例、非介入組心絞痛復(fù)發(fā)6例、靶病變血運(yùn)重建1例，兩組患者之間心血管事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值=0.694、P=0.405）。

表1 ACS組與SA組患者一般臨床資料（n，%）

表2 ACS組與SA組患者IVUS-VH檢查結(jié)果

3 討論

ACS是心血管病不穩(wěn)定的表現(xiàn)形式，已有臨床研究表明[8,9]，75%ACS是由不穩(wěn)定斑塊破裂誘發(fā)的血栓形成，在出現(xiàn)心臟事件前的冠脈造影，血管的病變狹窄度＜50%，尤其是年輕患者，其冠脈粥樣硬化病變狹窄程度往往不重，此時(shí)行介入干預(yù)可能造成患者思想、經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)；已有研究證實(shí)冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)的臨界病變，部分會(huì)引起缺血癥狀，且多為易損斑塊，可造成心肌梗死甚至猝死[10,11]。Fujino等[12]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用IVUSVH檢出的薄纖維帽斑塊與將來(lái)發(fā)生死亡及急性心肌梗死等主要不良心血管事件密切相關(guān)，提示薄纖維帽等斑塊可預(yù)測(cè)不良心血管事件的發(fā)生。目前臨界病變的處理策略仍有爭(zhēng)議[13]，因此ACS的治療策略選擇尤為重要。

冠脈造影僅顯示冠脈管腔輪廓，不能提供解剖信息，且對(duì)狹窄的判定參照的是鄰近“正?！毖埽５凸啦∽兎秶酮M窄程度，對(duì)臨界病變不能作出準(zhǔn)確判斷。IVUS-VH技術(shù)在一定程度上彌補(bǔ)了冠脈造影的不足，可使醫(yī)師對(duì)臨界病變斑塊性質(zhì)有更深入的了解，尤其在不穩(wěn)定斑塊檢測(cè)上具有重要意義[14]。IVUS-VH目前可識(shí)別出4種主要的冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊組織成分，分別是纖維斑塊、纖維脂質(zhì)斑塊、壞死核心斑塊、鈣化斑塊，IVUS-VH對(duì)這四種斑塊組織的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較高，均超過(guò)90%，可供臨床準(zhǔn)確評(píng)估和分析冠脈內(nèi)血管斑塊的成分，并決定是采取藥物治療還是冠脈介入[15]。

國(guó)內(nèi)已有相關(guān)研究表明使用IVUS指導(dǎo)ACS患者的介入治療安全有效[16,17]。梁鴻彬等[18]使用血管內(nèi)超聲指導(dǎo)急性冠脈綜合征患者冠脈中非左主干臨界病變的介入治療，當(dāng)血管內(nèi)超聲檢查提示最小管腔面積＞4.0 mm2時(shí)延遲行冠脈介入治療，藥物優(yōu)化治療1年，觀察靶血管重建、主要心血管不良事件等的發(fā)生率，結(jié)果顯示血管內(nèi)超聲可以用于指導(dǎo)急性冠脈綜合癥患者非左主干冠脈臨界病變延遲介入治療。本研究采用IVUSVH技術(shù)，在傳統(tǒng)的灰階血管內(nèi)超聲導(dǎo)管檢查的基礎(chǔ)上，有效區(qū)分粥樣硬化斑塊的不同類型，同時(shí)檢測(cè)粥樣硬化斑塊的進(jìn)展情況，可為臨床上評(píng)估ACS患者病情及指導(dǎo)治療提供依據(jù)[19]。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)罪犯病變?yōu)榕R界病變時(shí)，與SA相比ACS最小管腔面積相似，但其病變處正性重構(gòu)發(fā)生比率較高，斑塊中壞死組織成分較多，存在較普遍的斑塊不穩(wěn)定情況，與國(guó)外相關(guān)研究相似[12]，因此管腔大小不能反應(yīng)斑塊穩(wěn)定性，利用IVUS-VH盡早識(shí)別不穩(wěn)定斑塊并強(qiáng)化抗血小板、調(diào)脂等治療，有利于減少心血管事件的發(fā)生。

國(guó)外研究采用IVUS指導(dǎo)冠脈臨界病變血運(yùn)重建的標(biāo)準(zhǔn)為MLA≤4.0 mm2[20]，我們?cè)谟^察組中按照最小管腔面積大小進(jìn)行是否介入干預(yù)的治療策略選擇時(shí)，參照東亞人種血管內(nèi)超聲數(shù)值，將血運(yùn)重建標(biāo)準(zhǔn)定為：直徑＞3 mm的血管，則病變處MLA＜2.8 mm2進(jìn)行介入治療；直徑＜3 mm的血管，則病變處MLA＜2.4 mm2進(jìn)行介入治療，觀察隨訪10個(gè)月，介入組與藥物治療組均未出現(xiàn)急性心肌梗死、心源性猝死等嚴(yán)重心血管事件，藥物治療組中出現(xiàn)1例因反復(fù)發(fā)作心絞痛藥物治療效果不佳而進(jìn)行靶血管重建術(shù)，心絞痛復(fù)發(fā)在藥物治療組中發(fā)生比例稍高，但兩組間所有心血管事件發(fā)生率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)該標(biāo)準(zhǔn)適合中國(guó)人群。雖然本研究隨訪期尚短，長(zhǎng)期預(yù)后有待進(jìn)一步觀察，但I(xiàn)VUS-VH在ACS中的應(yīng)用價(jià)值應(yīng)該肯定，可為其臨床治療策略提供參考依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

表3 ACS患者中進(jìn)行介入治療組與非介入治療組患者一般臨床資料（n，%）