趙 亮 王勁松 李雪松

( 沈陽(yáng)市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科 ， 遼寧 沈陽(yáng) 110013 )

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在臨床中比較多見(jiàn)，主要是患者發(fā)生退行性病理改變。因關(guān)節(jié)無(wú)較高自主愈合能力，容易造成軟骨損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能性殘疾發(fā)生。在對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療時(shí)，非藥理學(xué)、藥理學(xué)、外科手術(shù)等方法發(fā)揮了重要作用[1]。在患者確診為膝骨關(guān)節(jié)炎后，往往先采用藥物治療。關(guān)節(jié)內(nèi)注射在臨床中比較常用，該種方法對(duì)疼痛具有明顯緩解作用，而且能夠改善關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎往往使患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積液，從而造成患肢疼痛，對(duì)其伸屈功能產(chǎn)生不良影響。富血小板血漿(PRP)在對(duì)膝關(guān)節(jié)早期骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療時(shí)，可有效緩解炎癥反應(yīng)，對(duì)組織修復(fù)及再生具有明顯促進(jìn)作用[2]。本研究選取112例膝關(guān)節(jié)早期骨關(guān)節(jié)炎患者，探討PRP的治療效果。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2016年4月-2018年3月112例膝關(guān)節(jié)早期骨關(guān)節(jié)炎患者，按就診先后順序分成對(duì)照組(n=56)與觀察組(n=56)。納入標(biāo)準(zhǔn):患者均符合膝關(guān)節(jié)早期骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡<60歲；關(guān)節(jié)疼痛，未存在顯著的關(guān)節(jié)紅腫、嚴(yán)重感染;經(jīng)X線檢查未存在顯著關(guān)節(jié)力線畸形、游離體等；經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查顯示，軟骨損傷≤Ⅲ級(jí)、未發(fā)生十字韌帶損傷;膝關(guān)節(jié)未發(fā)生顯著絞鎖癥狀，可正?；顒?dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<40歲；對(duì)研究相關(guān)藥物過(guò)敏；膝關(guān)節(jié)外傷史、繼發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)皮膚條件存在穿刺禁忌；嚴(yán)重內(nèi)科疾??；隨訪時(shí)間少于1年；隨訪過(guò)程中服用對(duì)研究效果產(chǎn)生影響的藥物。對(duì)照組男23例，女33例;年齡41-59歲，均值(53.61±1.85)歲；體質(zhì)量指數(shù)BMI(24.62±2.51)kg/m2。觀察組男24例，女32例;年齡41-59歲，均值(53.59±1.83)歲；BMI(24.60±2.49)kg/m2。2組患者基礎(chǔ)資料進(jìn)行比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

2 方法：患者均由同一組醫(yī)師實(shí)施膝關(guān)節(jié)DR(數(shù)字射線)、磁共振檢查，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)、軟骨損傷進(jìn)行評(píng)估。在做好術(shù)前準(zhǔn)備后，對(duì)患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡探查，實(shí)施合理清理，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡再次對(duì)軟骨損傷情況進(jìn)行評(píng)估，并確定是否具有其他疾病。2組患者在注射藥物時(shí)，應(yīng)保持仰臥位，在患者患側(cè)的膝關(guān)節(jié)之下，墊上高度適宜的棉墊，確保其處于略屈曲狀態(tài)。對(duì)患側(cè)進(jìn)行常規(guī)消毒后，選擇髕骨下髕腱內(nèi)側(cè)，亦或是外側(cè)，將關(guān)節(jié)間隙作為穿刺點(diǎn)，通過(guò)2%利多卡因?qū)⒋┐厅c(diǎn)實(shí)施麻醉，采用20ml穿刺針將關(guān)節(jié)中滑液、積液抽離，往關(guān)節(jié)腔中注射各組用藥，之后采用無(wú)菌輔料進(jìn)行合理包扎，在注射后，患者應(yīng)進(jìn)行反復(fù)屈膝，需要3-4次，然后需休息48小時(shí)，預(yù)防膝關(guān)節(jié)受到嚴(yán)重壓力。對(duì)照組在通過(guò)關(guān)節(jié)鏡探查清理后，往關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉(HA)2.5ml，1次/w，共5次，分別在第0、1、2、3、4周注射，5次為1個(gè)療程。觀察組在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1mlPRP，1次/w，共3次，分別在第0、2、4周注射治療，3次為1個(gè)療程。PRP制備：通過(guò)Landesberg方法進(jìn)行PRP的制備。采集肘正中靜脈血液60ml，放入6ml枸櫞酸鈉進(jìn)行抗凝處理。將其反復(fù)搖晃，在5-20次后確保抗凝劑能夠與血液標(biāo)本混合均勻，預(yù)防發(fā)生血液凝固。采用離心機(jī)按照2000轉(zhuǎn)實(shí)施離心處理，持續(xù)10分鐘后，血液標(biāo)本分成3層，上層上清液內(nèi)含纖維蛋白原，中層屬于富血小板血漿層，主要包括白細(xì)胞、血小板，下層屬于紅細(xì)胞層，通過(guò)離心管底部，將紅細(xì)胞層以及與富血小板血漿層相交界面下3mm吸出棄去。剩余血液標(biāo)準(zhǔn)再次實(shí)施離心處理，持續(xù)10分鐘后，得到3層，其中，上層屬于貧血小板層，中層屬于富血小板血漿層，下層屬于少量紅細(xì)胞層。通過(guò)吸管將絕大多數(shù)上層液體吸出，且棄用，僅留存少量血清，并與富血小板血漿層、紅細(xì)胞層進(jìn)行搖晃均勻，得到富血小板血漿。

3 觀察指標(biāo)：觀察2組患者疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[4]進(jìn)行評(píng)估，總分10分，0分：無(wú)痛，10分：劇痛，得分越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。對(duì)患者進(jìn)行半年隨訪，觀察2組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，采用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)量表進(jìn)行評(píng)估，得分越高，說(shuō)明關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度越差。觀察2組患者臨床治療效果[5]。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀顯著改善，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，WOMAC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善>70%；有效：臨床癥狀得到一定改善，關(guān)節(jié)功能明顯恢復(fù)，WOMAC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善30%-70%；無(wú)效：臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能未明顯改善甚至更為嚴(yán)重[6]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0系統(tǒng)處理分析，計(jì)數(shù)資料采用x2進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，差異存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

6 結(jié)果

6.1 2組患者治療效果比較：觀察組56例患者治療后，顯效47例，有效8例，無(wú)效1例，總有效率98.21%；對(duì)照組56例患者治療后，顯效39例，有效9例，無(wú)效8例，總有效率85.71%。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異存在顯著性(x2=4.846，P=0.028)。

6.2 2組患者疼痛、WOMAC評(píng)分比較：2組患者治療前，疼痛、WOMAC評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，無(wú)明顯差異(P>0.05)；觀察組治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)；觀察組治療后6個(gè)月，WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)，但治療后1、3個(gè)月時(shí)，2組WOMAC評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者疼痛、WOMAC評(píng)分比較分)

討 論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是臨床中比較常見(jiàn)的一種疾病，關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生非炎癥性退行性改變，使患者關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、腫脹、晨僵等癥狀，在中老年群體中具有較高發(fā)病率。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生較為明顯的病理改變，關(guān)節(jié)軟骨受到進(jìn)行性破壞，而且其細(xì)胞外基質(zhì)有日益減少的趨勢(shì)，因軟骨無(wú)法得到血液供應(yīng)，因此在受損后無(wú)法進(jìn)行自我修復(fù)；在臨床治療時(shí)，需避免軟骨出現(xiàn)細(xì)胞外基質(zhì)含量持續(xù)減少的癥狀，促進(jìn)軟骨修復(fù)，對(duì)預(yù)防膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步發(fā)展具有重要作用。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在臨床治療時(shí)，往往采用對(duì)癥治療方法，目前還缺乏對(duì)因治療的有效措施。因關(guān)節(jié)中無(wú)血管供應(yīng)充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致其在營(yíng)養(yǎng)攝取時(shí)，主要依靠擴(kuò)散方式，所以，在對(duì)早中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療時(shí)，往往采用關(guān)節(jié)內(nèi)注射、服用鎮(zhèn)痛藥物。在進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療時(shí)，HA是較為常用的藥物，在臨床中發(fā)揮了一定的作用。透明質(zhì)酸鈉是一種軟骨基質(zhì)成分，對(duì)關(guān)節(jié)具有潤(rùn)滑作用，可預(yù)防組織間產(chǎn)生較大摩擦。通過(guò)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，對(duì)滑液組織內(nèi)炎癥反應(yīng)具有明顯緩解作用，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨具有顯著保護(hù)作用，利于軟骨愈合及再生，可消除疼痛，使關(guān)節(jié)具有更高的活動(dòng)度[7]。

經(jīng)研究可知，與對(duì)照組相比較，觀察組總有效率顯著提高，而且在治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的疼痛評(píng)分明顯降低，觀察組在治療后6個(gè)月，其WOMAC評(píng)分明顯降低。由此可知，觀察組采用PRP治療，可提高臨床效果，緩解疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。PRP來(lái)自自體血液，是一種血小板濃縮物，存在較多生長(zhǎng)因子。當(dāng)血小板通過(guò)注射進(jìn)入組織間隙時(shí)，會(huì)被有效激活，在脫粒作用下，可釋放出生長(zhǎng)因子。PRP可釋放大量生物活性蛋白質(zhì)，可充分發(fā)揮吸附作用，使變質(zhì)、壞死組織得到清理，而且能夠有效抑菌，對(duì)于組織再生、修復(fù)具有明顯促進(jìn)作用。PRP內(nèi)血小板含量超過(guò)全血濃度的5倍，可使間充質(zhì)干細(xì)胞有效激活。當(dāng)PRP內(nèi)血小板含量明顯增加時(shí)，可使成纖維細(xì)胞大量增殖，而且能夠提高I型膠原蛋白表達(dá)。當(dāng)PRP注入到膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可及時(shí)有效的釋放出大量生長(zhǎng)因子，大部分患者會(huì)有與炎性反應(yīng)較為相似的臨床癥狀，例如輕度腫脹、疼痛、下肢酸軟乏力等，一般會(huì)連續(xù)出現(xiàn)3-4天，不必進(jìn)行特殊處理，通常3-4天會(huì)自動(dòng)消除。PRP在注射后，可使新組織保持長(zhǎng)期穩(wěn)定性，修復(fù)過(guò)程可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，可達(dá)到24個(gè)月。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者軟骨受到破壞的同時(shí)，還會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致周?chē)浗M織出現(xiàn)重塑情況。PRP可使大量炎癥調(diào)節(jié)因子聚集到損傷部位，在關(guān)節(jié)腔充分發(fā)揮作用，使炎癥反應(yīng)得到有效調(diào)節(jié)，具有明顯抗炎效果。

雖然PRP治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有明顯效果，但依然存在一些問(wèn)題需要解決。在對(duì)PRP進(jìn)行制備時(shí)，依然具有一些不確定性，包括時(shí)間、濃度、劑量等均無(wú)較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但是PRP使用后，可使患者得到更高的臨床治療，因此具有較高的臨床優(yōu)勢(shì)。目前，PRP在制備、保存、注射方法、評(píng)估方法等方面依然缺乏相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，因此應(yīng)對(duì)其規(guī)范進(jìn)行探索。因PRP制備比較簡(jiǎn)單，操作不復(fù)雜，因此臨床適用性較高，與注射透明質(zhì)酸鈉相比較，其優(yōu)勢(shì)較為顯著。而且再次注射可間隔較長(zhǎng)時(shí)間，因此患者更容易接受此治療方法。

總之，PRP治療膝關(guān)節(jié)早期骨關(guān)節(jié)炎的具有較為顯著臨床療效，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能具有明顯改善作用，臨床應(yīng)用價(jià)值高。但因本研究選取樣本較少，隨訪時(shí)間短，而且未對(duì)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的相關(guān)生物學(xué)機(jī)制進(jìn)行探討，因此還需要進(jìn)一步研究，為PRP的臨床應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支持。