劉一江，張雪峰，彭昌勇，蒲燁

四川省達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像中心，四川達州635000

血清游離脂肪酸（FFA）主要參與人體代謝的脂肪動態(tài)變化，通過觀察該指標(biāo)的水平變化可為脂質(zhì)代謝紊亂性疾病的早期病情預(yù)測提供可靠依據(jù)［1-4］。血清氧化低密度脂蛋白（oxLDL-C）在正常生理狀態(tài)下水平極低，當(dāng)血流狀態(tài)改變其水平顯著升高，并通過促炎、加速血栓形成等作用加劇動脈粥樣硬化［5］。本研究旨在通過頸動脈彩色多普勒超聲檢查評估急性腦梗死（ACI）患者頸動脈粥樣硬化性斑塊穩(wěn)定性，并分析其與血清FFA、oxLDL-C水平的關(guān)系，為臨床早期治療提供可靠依據(jù)，詳述如下。

ACI發(fā)病機制極為復(fù)雜，發(fā)病率占腦血管疾病的75%，占腦血管疾病發(fā)生首位，血管、血液及血流動力學(xué)異常均可導(dǎo)致腦動脈出現(xiàn)狹窄、堵塞，若不能及時治療，極可能導(dǎo)致患者殘疾或死亡。能夠及時發(fā)現(xiàn)腦血管疾病的危險因素及誘因，檢測到腦血管疾病的病灶，對于預(yù)防腦血管疾病的發(fā)生和治療具有重大意義［1-2］。有研究顯示，腦血管疾病發(fā)生的重要原因是頸動脈粥樣硬化，頸動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)病變主要表現(xiàn)為頸動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積及內(nèi)膜灶狀纖維化，導(dǎo)致動脈管壁變硬、管腔狹窄、粥樣斑塊形成［3-4］。及時發(fā)現(xiàn)腦血管疾病的危險因素及誘因，檢測到腦血管疾病的病灶，對于預(yù)防腦血管疾病的發(fā)生和治療具有重大意義，但目前相關(guān)研究數(shù)量不多。因此，本研究通過頸動脈易損斑塊核心類型高分辨率MRI檢測的評估價值，為進一步為臨床預(yù)防、診斷腦梗死提供有價值的線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2020年6月于我院接受治療的150例ACI患者（觀察組），納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［6］中有關(guān)ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病史、體征、CT、MRI及數(shù)字減影血管造影等確診者；自愿簽署知情同意書者；臨床各項檢查資料完整者；無其他臟器嚴(yán)重疾病者；既往有動脈粥樣硬化、血脂異常等病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病至入院時間>2 d者；合并肥胖或2型糖尿病者；合并惡性腫瘤、心肝腎功能不全、房顫等疾病者；出血性腦血管疾病者；無法配合頸動脈超聲等檢查者。隨機選取同期接受體檢的自愿者30例為健康對照組。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

兩組對象性別、年齡及三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表1），觀察組低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、纖維蛋白原（FIB）均較健康對照組更高（P<0.05），而高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）較健康對照組更低（P<0.05）。TG:三酰甘油;TC:總膽固醇;LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇;HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇;FIB:纖維蛋白原.

表1 患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information of subjects(Mean±SD)

1.2 MRI檢查方法

采用GE Discovery MR750 3.0T超導(dǎo)型磁共振儀，8通道相控陣表面線圈成像方法，掃描層厚4 mm，層間距1 mm檢查。所有患者均行常規(guī)橫斷位T1WI、T2WI及T2-FLAIR，矢狀位T1WI檢查。MRI異常顯示：雙側(cè)側(cè)腦室、雙側(cè)額頂葉、枕葉、顳葉白質(zhì)異常信號，T1WI低信號，T2WI高信號。磁共振檢查：使用Symphony 3.0T MR掃描儀（GE Healthcare），2014年投入使用，無后續(xù)升級?；颊呷⊙雠P位，掃描序列主要包括T1WI、T2WI及T2壓脂自旋回波；掃描序列參數(shù)如下：矢狀圖像采用FOV 280 mm以骶骨中段為中心并垂直于冠狀面進行掃描，采用壓脂自旋回波T1加權(quán)圖像，厚度3 mm，重復(fù)時間/回波時間(TR/TE)為2537 ms/120 ms，帶寬為50 Hz/pixel，矩陣大小為320×288 像素。冠狀面圖像的FOV為220 mm，TR/TE為2855 ms/120 ms，帶寬為50 Hz/pixel，矩陣大小為320×288 像素。橫斷位圖像采用自旋回波序列，F(xiàn)OV為200 mm，TR/TE為4586 ms/120 ms，帶寬為41.67 Hz/pixel，矩陣大小為320×256像素。配合度低的患者在開始MR檢查前給予10%的水合氯醛。

由2名高年資放射科診斷醫(yī)師分別獨立對患者的影像資料進行復(fù)查，并通過討論達成共識，他們對術(shù)中發(fā)現(xiàn)并不知情。首先，2名放射科醫(yī)生根據(jù)Krickenbeck分型［5］確定畸形類型，隨后區(qū)分出瘺管的解剖結(jié)構(gòu)和直腸盲端的位置，并識別出其他相關(guān)系統(tǒng)的畸形，通過區(qū)分MRI T2WI 橫斷位圖像中直腸形態(tài)與瘺管形態(tài)的差別來識別瘺管的解剖結(jié)構(gòu)，并將影像資料讀取結(jié)果與手術(shù)記錄進行比較，以確定影像資料讀取結(jié)果的準(zhǔn)確性。典型影像學(xué)表現(xiàn)（圖1）。

圖1 頸動脈易損斑塊影像學(xué)結(jié)果Fig.1 Imaging results of carotid artery vulnerable plaque

1.3 實驗室指標(biāo)檢測方法

觀察組于入院第2天，健康對照組于體檢當(dāng)天，常規(guī)采取肘靜脈血后保存，離心后提取血清，通過AU5800全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司）測定TG、TC、LDL-C 及HDL-C 水平，通過SYSMEX XT-1800i全自動血液分析儀（上海希森美康醫(yī)用電子有限公司）測定FIB。采用甘油氧化酶比色法測定血清FFA水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清oxLDL-C水平，試劑盒來自上海潤裕生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間采用單因素方差分析，統(tǒng)計學(xué)有意義的結(jié)果進一步采用SNK-q檢驗；相關(guān)性采用Spearman及Pearson分析法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清FFA、oxLDL-C水平指標(biāo)比較

觀察組血清FFA、oxLDL-C水平均明顯高于健康對照組（P<0.05，表2）。

表2 兩組血清FFA、oxLDL-C水平比較Tab.2 Comparison of serum FFA and oxLDL-C levels between the two groups(Mean±SD)

2.2 不同硬化斑塊組血清FFA、oxLDL-C水平比較

觀察組患者根據(jù)頸動脈粥樣硬化性斑塊穩(wěn)定性情況可分為無斑塊組（n=35）、穩(wěn)定斑塊組（n=50）和不穩(wěn)定板塊組（n=65），3組組間血清FFA、oxLDL-C水平比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表3）。

表3 不同硬化斑塊組血清FFA、oxLDL-C水平比較Tab.3 Comparison of serum FFA and oxLDL-C levels in different plaque groups(Mean±SD)

2.3 相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman相關(guān)分析，ACI患者頸動脈粥樣硬化性斑塊穩(wěn)定性與血清FFA（r=0.554、P＜0.05）、oxLDLC水平（r=0.614、P<0.05）均具有正相關(guān)性。

3 討論

MRI具有無創(chuàng)傷、無放射性的特點，可以對軟組織多方位掃描成像，直觀呈現(xiàn)顱腦的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及周圍間隙的改變情況；此外，MRI增強掃描后，還可對檢查所得的圖像進行利用多平面重組處理，以便于從橫斷位、矢狀位平面詳細(xì)觀察腦梗死周圍解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的病理變化，因此可作為缺乏早期典型癥狀的腦梗死的重要輔助診斷手段，提示其病情變化情況，為其后期治療提供科學(xué)依據(jù)［3-7］。

ACI為臨床常見急性腦血管疾病的一種，其發(fā)病的病理生理較為復(fù)雜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為動脈粥樣硬化是缺血性腦血管疾病的最常見病因，其斑塊由脂質(zhì)、碳水化合物、鈣等物質(zhì)沉積而成，血管內(nèi)皮損傷且血小板聚集，進而導(dǎo)致中層平滑肌增生，發(fā)生偽粥樣病灶。隨著斑塊面積的增大與病變，可加速血栓形成，造成內(nèi)部潰瘍，并在動脈血流的沖擊下脫落流入人體彈性型大動脈及中等管徑動脈，造成堵塞［7-11］。有研究報道，頸動脈竇處管徑結(jié)構(gòu)較為特殊，血流于此易形成漩渦，進而對其內(nèi)膜造成損傷，價值脂質(zhì)沉積，是粥樣硬化斑塊形成的高發(fā)部位，同樣是ACI發(fā)病原因的關(guān)鍵因素［12-15］。

近年大量報道顯示動脈粥樣硬化導(dǎo)致斑塊及血栓脫落是誘發(fā)ACI的主要原因，而該病理生理過程中亦存在多種細(xì)胞因子作用［16］。因此，探究血清因子與疾病發(fā)生及病情的關(guān)系，能夠為臨床明確生化指標(biāo)變化與頸動脈粥樣硬化性斑塊穩(wěn)定性對ACI發(fā)病及病情進展的作用，從而對臨床治療時機提供有效依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組LDL-C、FIB、FFA、oxLDL-C均較健康對照組更高，而HDL-C更低，是因為ACI患者血流動力學(xué)的改變在一定程度上可導(dǎo)致其血脂代謝障礙，進而表現(xiàn)出指標(biāo)紊亂等情況。LDL-C因結(jié)構(gòu)特性，可抑制纖維蛋白溶解，進而促進血栓的形成，而動脈粥樣硬化過程中炎性因子的作用對其發(fā)病至關(guān)重要。oxLDL-C是LDL被氧化后的產(chǎn)物，ACI患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)的加劇時引起oxLDL-C水平上升的主要原因。血清FFA是脂肪代謝的中間產(chǎn)物，而ACI動脈粥樣硬化形成加速的主要危險因素與脂質(zhì)代謝紊亂密不可分，患者腦血流灌注受阻則引起局部缺血缺氧，最終導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)pH值降低并出現(xiàn)鈣超載的現(xiàn)象，以致膜磷脂分解，造成不可逆損傷的同時釋放大量的FFA。HDL-C具有抗炎作用，可有效抑制動脈粥樣硬化的形成，且低水平的HDL-C可看做心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險的獨立因素［17-19］。

研究認(rèn)為，穩(wěn)定性斑塊多以硬化斑塊為主，而易損性斑塊即不穩(wěn)定型斑塊多以軟斑塊及混合斑塊為主［20］?；旌习邏K脂質(zhì)核較大，脂質(zhì)成分高，其纖維帽較易受到炎癥細(xì)胞浸潤，進而發(fā)生破裂，與軟斑塊一樣屬于易損斑塊，其不穩(wěn)定型較大，破裂后引發(fā)血栓，是誘發(fā)ACI發(fā)病的主要因素［21］。經(jīng)動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定則是告知血管堵塞及狹窄的關(guān)鍵，而狹窄的血管又可進一步加劇腦組織缺血，加重病情［22-23］。本研究根據(jù)頸動脈粥樣硬化性斑塊穩(wěn)定性分組，結(jié)果顯示無斑塊組、穩(wěn)定斑塊組不穩(wěn)定板塊組3組組間血清FFA、oxLDL-C水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示監(jiān)測血清FFA、oxLDL-C水平確可有助于臨床判斷斑塊性質(zhì)。另外，ACI患者頸動脈粥樣硬化性斑塊穩(wěn)定性與血清FFA、oxLDL-C水平均具有正相關(guān)性，原因可能是血清FFA于人體內(nèi)主要參與集體能力代謝的調(diào)控，是胰島細(xì)胞的主要能量供給，ACI患者體內(nèi)高水平的FFA不僅可增加加腎上腺素受體敏感性及交感神經(jīng)興奮性，還可激活蛋白激酶C，并抑制鈉鉀離子通道的開放，對血管內(nèi)皮細(xì)胞造成不可逆的損傷的同時影響血壓變化，從而促進頸動脈粥樣硬化斑塊的形成及發(fā)展。有研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良的ACI患者其血清FFA水平明顯更高，提示其在疾病發(fā)展中具有重要作用［14］。oxLDL-C對動脈粥樣硬化的作用同樣可通過多途徑展開，其一可參與泡沫細(xì)胞的形成，聚集在動脈內(nèi)膜下引發(fā)損傷，其二可促進細(xì)胞粘附的產(chǎn)生及平滑肌細(xì)胞的增殖及移行，再者同Hcy還可促進血小板粘附，促進血栓形成，并加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷。研究顯示，內(nèi)皮細(xì)胞形成的血漿抗氧化性物質(zhì)會隨著新鮮、易損斑塊的形成而增加。結(jié)果中，血清FFA指標(biāo)與oxLDL-C指標(biāo)之間同樣呈正相關(guān)性，可能是因為高水平的血清FFA又可造成動脈內(nèi)膜損傷，進而加劇脂質(zhì)浸潤，促進LDL脂質(zhì)氧化，進而誘發(fā)oxLDL-C水平的上升，啟動并加重粥樣硬化。

本研究發(fā)現(xiàn)，血清FFA、oxLDL-C與ACI患者頸動脈粥樣硬化性斑塊穩(wěn)定性呈顯著正相關(guān)，且兩者具有相關(guān)一致性，臨床檢測可對其病情的評估有重要意義。頸動脈粥樣硬化斑塊是腦梗死的重要危險因素。有研究顯示，在發(fā)生缺血性腦卒中的患者中，伴頸動脈粥樣硬化斑塊形成者達63%以上。本研究顯示老年ACI患者頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率達79.41%，與之相一致。若能早期檢測并發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化斑塊，有助于腦梗死的預(yù)防及治療。miRNAs是一類高度保守的內(nèi)源性單鏈短序列小分子RNA，在基因轉(zhuǎn)錄后水平發(fā)揮調(diào)控作用，可參與冠心病、心力衰竭、心肌梗死等多種心血管疾病的發(fā)生發(fā)展過程［24］。

綜上所述，頸動脈易損斑塊核心類型高分辨率MRI檢測的評估價值良好，因其具有較高的穩(wěn)定性、較高的敏感度及采樣方便等優(yōu)勢可考慮作為冠心病臨床診斷的重要標(biāo)志物。