胡洋揚(yáng)，李詠梅，常景建

（江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院，鹽城 224001）

類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎是以腕關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎性反應(yīng)為主，可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限的自身免疫性疾病[1]。資料顯示，我國(guó)類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎患病率約為0.5%，女性患病率為男性的2.4倍[2]。類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎發(fā)病之初以關(guān)節(jié)晨僵、關(guān)節(jié)酸痛為主，病情進(jìn)展后可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)困難，甚至腕關(guān)節(jié)活動(dòng)能力喪失，故腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙是其臨床主要表現(xiàn)[3]。超聲和MRI 均是類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估的常用手段，其以無(wú)創(chuàng)、便捷、迅速等優(yōu)點(diǎn)得到臨床認(rèn)可[4-5]。但關(guān)于超聲聯(lián)合MRI 成像應(yīng)用于類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估的臨床研究較為少見(jiàn)。鑒于此，本研究分析MRI聯(lián)合超聲成像在類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年1～10 月收治的50 例類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，其中男27 例，女23 例，年齡（56.34±3.81）歲，病程（4.12±0.89）年。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所選病例均符合ACR/EULAR的類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，均行腕關(guān)節(jié)MRI檢查、腕關(guān)節(jié)超聲檢查和腕關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28）；（2）年齡≥18 歲；（3）病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他關(guān)節(jié)炎類疾??；（2）合并其他免疫系統(tǒng)疾?。唬?）近期有腕關(guān)節(jié)骨折等外部損傷史或肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙類疾?。唬?）妊娠期或哺乳期婦女。依據(jù)腕關(guān)節(jié)DAS28 評(píng)分[6]結(jié)果分組：極難活動(dòng)度組（12 例，DAS28 評(píng)分≤2.6 分）、低活動(dòng)度組（16例，2.6分＜DAS28評(píng)分≤3.2分）、中活動(dòng)度組（12 例，3.2 分＜DAS28 評(píng)分≤5.1 分）、高活動(dòng)度組（10 例，DAS28 評(píng)分＞5.1 分）。4 組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法[7-8]所有病例均行腕關(guān)節(jié)MRI檢查、腕關(guān)節(jié)超聲檢查。腕關(guān)節(jié)MRI檢查。采用GE Signa HDx 3.0 T MR掃描儀，取仰臥位，雙手上舉，肘正中靜脈留22 號(hào)置針穿刺并三通連接管接高壓注射器，以釓塞酸二鈉為對(duì)比劑，注射劑量為0.025 mmol/kg，注射速度1 mL/s。MRI 序列：冠狀位脂肪抑制T2WI 掃描，參數(shù)設(shè)置為T(mén)R/TE/層厚/層間距/ETL/FOV/矩陣/信號(hào)平均采集次數(shù)=3 800 ms/90 ms/5 mm/1 mm/4/380 mm×380 mm/320×256/4；冠狀位T1WI 掃描，參數(shù)設(shè)置為T(mén)E/TR/反轉(zhuǎn)角/FOV/層厚/層數(shù)/層間距/激勵(lì)次數(shù)=2～20 ms/300～600 ms/15°/400 mm×400 mm/8 mm/24/0 mm/2。腕關(guān)節(jié)超聲檢查。頻率設(shè)置7～12 MHz，患者取仰臥體位，將儀器設(shè)置為骨骼肌肉低速血流檢測(cè)模式，以清晰顯示腕關(guān)節(jié)部位，對(duì)超聲滑膜增生、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液等病變情況進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo) MRI 數(shù)據(jù)傳入GE healthcare 血流動(dòng)力學(xué)軟件，采用Tofts 模型進(jìn)行處理，利用半定量模型計(jì)算T1灌注半定量參數(shù)，包括血液滲漏到血管外細(xì)胞外間隙速率（Ktrans）、血液從細(xì)胞外間隙滲回血管的速率（Kep）、對(duì)比劑細(xì)胞外間隙容積分?jǐn)?shù)（Ve）、對(duì)比劑血漿容積分?jǐn)?shù)（Vp），采用曾偉科等[9]方法進(jìn)行MRI 成像評(píng)分，即MRI 成像評(píng)分=Kep*Ktrans/Ve*Vp。按照4級(jí)半評(píng)分法[10]對(duì)患者腕關(guān)節(jié)超聲半定量評(píng)分進(jìn)行測(cè)算，具體方法如下：（1）滑膜增生：正常（0 分）；滑膜增生局限關(guān)節(jié)面（1 分）；超過(guò)骨面（2分），延伸至骨干（3 分）。（2）滑膜內(nèi)血流信號(hào)：正常（0 分）；單一信號(hào)（1 分）；信號(hào)＜50%滑膜面積（2分）；信號(hào)≥50%滑膜面積（3 分）。（3）骨侵蝕：無(wú)（0分），骨皮質(zhì)表面粗糙（1 分），明顯骨缺損（2 分），大面積骨缺損（3 分）。（4）關(guān)節(jié)間隙：正常（0 分），稍增大（1 分），增大（2 分），嚴(yán)重增大（計(jì)3 分）?？笴CP抗體采用乳膠免疫比濁法測(cè)定，類風(fēng)濕因子（RF）和超敏c-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）采用免疫透射比濁法檢測(cè)，檢測(cè)按規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，并按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表述，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 法分析。采用Spearman 秩相關(guān)性法進(jìn)行相關(guān)性分析。將MRI成像評(píng)分、超聲成像評(píng)分作為協(xié)變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，擬出Logistic回歸方程后即可得出聯(lián)合預(yù)測(cè)因子，利用聯(lián)合預(yù)測(cè)因子與活動(dòng)度評(píng)級(jí)結(jié)果作出聯(lián)合診斷受試者工作特征曲線（ROC曲線），分別計(jì)算各分級(jí)指標(biāo)真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之差即為約登指數(shù)，約登指數(shù)最大者定義為最佳篩查陽(yáng)性界值，即為閾值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎病例的MRI 影像學(xué)表現(xiàn)分析 50例患者均表現(xiàn)出腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，關(guān)節(jié)滑膜增厚是主要影像學(xué)表現(xiàn)，且滑膜多呈條帶狀，部分病例表現(xiàn)為腕骨邊緣性侵蝕，腕骨骨髓水腫等影像學(xué)表現(xiàn)。在MRI 影像學(xué)表現(xiàn)上，T1WI、T2WI 均呈稍高信號(hào)或高信號(hào)，增強(qiáng)后信號(hào)強(qiáng)化，見(jiàn)圖1、圖2。

2.2 類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎病例的超聲影像學(xué)表現(xiàn)分析 超聲腕部滑膜增厚主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)低回聲，移位或壓縮。手腕部關(guān)節(jié)積液的超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大，且呈帶狀或條狀無(wú)回聲區(qū)，有絨毛樣突起。手腕部骨侵蝕的超聲表現(xiàn)為連續(xù)性中斷或缺損，見(jiàn)圖3。

圖1 類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎病例MRI影像學(xué)表現(xiàn)（女性，58歲，關(guān)節(jié)中活動(dòng)度，DAS28評(píng)分3.8分）

圖2 類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎病例MRI影像學(xué)表現(xiàn)（男性，63歲，關(guān)節(jié)極難活動(dòng)度，DAS28評(píng)分1.8分）

圖3 類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎病例的超聲影像學(xué)表現(xiàn)

2.3 MRI 成像評(píng)分、超聲成像評(píng)分與DAS28 評(píng)分及病情相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析 極難活動(dòng)度組、低活動(dòng)度組、中活動(dòng)度組、高活動(dòng)度組的MRI 成像評(píng)分、超聲成像評(píng)分、RF、CRP、抗CCP抗體比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MRI 成像評(píng)分和超聲成像評(píng)分均與DAS28 評(píng)分、RF、CRP、抗CCP 抗體呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.001），見(jiàn)表1、表2。

2.4 MRI 聯(lián)合超聲成像評(píng)分在關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估中的效能 ROC曲線顯示，以MRI聯(lián)合超聲成像評(píng)分鑒別極難活動(dòng)度與低活動(dòng)度、低活動(dòng)度與中活動(dòng)度、中活動(dòng)度與高活動(dòng)度的準(zhǔn)確率、敏感性，特異性均在80%以上，見(jiàn)表3～表5，圖4～圖6。

表1 不同DAS28評(píng)分病例組的MRI成像評(píng)分、超聲成像評(píng)分、病情相關(guān)指標(biāo)比較

表1 不同DAS28評(píng)分病例組的MRI成像評(píng)分、超聲成像評(píng)分、病情相關(guān)指標(biāo)比較

表2 MRI成像評(píng)分、超聲成像評(píng)分、病情相關(guān)指標(biāo)與DAS28評(píng)分的相關(guān)性分析

表3 MRI成像評(píng)分聯(lián)合超聲成像評(píng)分在鑒別極難活動(dòng)度與低活動(dòng)度腕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)度分級(jí)的效能分析

表4 MRI成像評(píng)分聯(lián)合超聲成像評(píng)分在鑒別低活動(dòng)度與中活動(dòng)度腕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)度分級(jí)的效能分析

表5 MRI成像評(píng)分聯(lián)合超聲成像評(píng)分在鑒別中活動(dòng)度與高活動(dòng)度腕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)度分級(jí)的效能分析

圖4 MRI 成像評(píng)分聯(lián)合超聲成像評(píng)分對(duì)腕關(guān)節(jié)炎極難活動(dòng)度與低活動(dòng)度鑒別的ROC曲線

圖5 MRI 成像評(píng)分聯(lián)合超聲成像評(píng)分對(duì)腕關(guān)節(jié)炎低活動(dòng)度與中活動(dòng)度鑒別的ROC曲線

圖6 MRI 成像評(píng)分聯(lián)合超聲成像評(píng)分對(duì)腕關(guān)節(jié)炎中活動(dòng)度與高活動(dòng)度鑒別的ROC曲線

3 討論

臨床研究認(rèn)為類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎患者初期表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)滑膜炎性反應(yīng)，隨后因炎性細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致新生血管大量形成，進(jìn)而形成關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血管翳，血管翳出現(xiàn)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞和成骨功能細(xì)胞損傷，最終引起腕關(guān)節(jié)功能障礙和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限[11]。故對(duì)類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估，尤其對(duì)于臨床藥物應(yīng)用具有重要的意義。

隨著近年來(lái)超聲、MRI 等影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，超聲、MRI等影像學(xué)技術(shù)的半定量檢測(cè)技術(shù)被應(yīng)用于類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度診斷。如肌骨超聲半定量分級(jí)技術(shù)就可通過(guò)高頻超聲技術(shù)對(duì)腕關(guān)節(jié)軟組織和骨架進(jìn)行有效觀察，從而發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)病變程度及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況[12]。再如動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI半定量技術(shù)可應(yīng)用國(guó)際類風(fēng)濕磁共振評(píng)分系統(tǒng)（OMERACT RAMRIS）的相關(guān)參數(shù)對(duì)腕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]。目前已經(jīng)根據(jù)MRI 動(dòng)態(tài)檢測(cè)參數(shù)建立了類風(fēng)濕磁共振評(píng)分系統(tǒng)，其通過(guò)測(cè)量血液滲漏到血管外細(xì)胞外間隙速率、血液從細(xì)胞外間隙滲回血管的速率、對(duì)比劑細(xì)胞外間隙容積分?jǐn)?shù)、對(duì)比劑血漿容積分?jǐn)?shù)等參數(shù)來(lái)反應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、血流動(dòng)力學(xué)等情況，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)病變的臨床評(píng)估[14-15]。本研究結(jié)果顯示，極難活動(dòng)度組、低活動(dòng)度組、中活動(dòng)度組、高活動(dòng)度組的MRI成像評(píng)分、超聲成像評(píng)分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且MRI 成像評(píng)分、超聲成像評(píng)分均與DAS28 評(píng)分、RF、CRP、抗CCP抗體呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。另外本院觀察了MRI 評(píng)分聯(lián)合超聲成像評(píng)分評(píng)估關(guān)節(jié)炎活動(dòng)度的效能顯示，以MRI聯(lián)合超聲成像評(píng)分鑒別極難活動(dòng)度與低活動(dòng)度、低活動(dòng)度與中活動(dòng)度、中活動(dòng)度與高活動(dòng)度的準(zhǔn)確率、敏感性，特異性均在80%以上，提示MRI聯(lián)合超聲成像在類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度程度中具有較高臨床價(jià)值。MRI 成像評(píng)分、超聲成像評(píng)分均為半定量技術(shù)，其受到評(píng)估者主觀因素的影響，二者聯(lián)合在一定程度上可避免單純MRI 成像評(píng)分和單純超聲成像評(píng)分的主觀因素所帶來(lái)的影響[16]；另外，超聲技術(shù)和MRI 技術(shù)在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎各種病變?cè)\斷中互有優(yōu)勢(shì)，MRI 對(duì)髕上囊積液、滑膜增厚的鑒別診斷較為敏感，而超聲在關(guān)節(jié)邊緣性侵蝕破壞等的鑒別診斷中更有優(yōu)勢(shì)，故二者聯(lián)合診斷敏感性更高[17]。目前臨床主要以DAS28 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度及病情嚴(yán)重程度，但該方法具有一定主觀性，需臨床觀察壓痛、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)以及患者自身評(píng)價(jià)，而唯一客觀檢測(cè)指標(biāo)ESR特異性不高。MRI 成像評(píng)分和超聲成像與侵入性滑膜穿刺方法不同，成像不僅無(wú)感染或標(biāo)本不合格風(fēng)險(xiǎn)，且可準(zhǔn)確客觀觀察滑膜炎癥浸潤(rùn)、基質(zhì)活化、關(guān)節(jié)水腫增生、血管翳等病理過(guò)程，對(duì)評(píng)估類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度具有較高診斷效能。

綜上所述，MRI 成像評(píng)分、超聲成像評(píng)分與類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度存在相關(guān)性，且MRI 聯(lián)合超聲成像在類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度程度中具有較高臨床價(jià)值。