黃 山，張 秋，鐘 鑫，謝繼萱，韋 薇，戴 霞

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530021)

2019年中國心血管健康與疾病報告指出，我國心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)患者高達(dá)3.30億，患病率和死亡率仍不斷上升，已成為威脅我國人群健康和生命的主要疾病[1-2]。其中，缺血性心血管病（ischemic cardiovascular diseases，ICVD）是CVD 的主要疾病類型[3]，Morris 等[4]研究表明，早期進(jìn)行ICVD的預(yù)測可以盡早確定高危人群并采用健康宣教等方式逆轉(zhuǎn)可控的危險因素。然而該研究只針對白色人種和黑色人種，并未分析亞洲人群。盡管我國已有部分城市開展ICVD 相關(guān)研究[5-9]，但尚無針對農(nóng)村少數(shù)民族的相關(guān)報道。本研究利用ICVD 10 年發(fā)病風(fēng)險評估表[10]，對廣西壯族自治區(qū)1 973 例壯族農(nóng)村成年居民進(jìn)行調(diào)查，旨在評估其ICVD 危險因素暴露情況并預(yù)測10 年發(fā)病風(fēng)險，為該人群ICVD 的防治提供理論依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用橫斷面調(diào)查方法，于2017年1～3月選取廣西壯族自治區(qū)南寧市劉圩鎮(zhèn)定西村楞仲坡、天堂村壇堯坡、天堂村新天堂坡、長塘鎮(zhèn)長塘村4個經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平具有代表性的村落作為調(diào)查點(diǎn)進(jìn)行整體抽樣調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括一般資料、疾病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并依據(jù)ICVD 10 年發(fā)病危險評估表對研究對象進(jìn)行評估，所有研究對象均自愿參加且簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）父母三代均為壯族，固定居住壯族聚居地＞5 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）聽力、語言、意識障礙，無法溝通者；（2）不愿參加本次研究者。剔除問卷內(nèi)容、檢測指標(biāo)不全等無效問卷。本研究已取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 一般資料包括：性別、年齡、民族、身高、體重、體重指數(shù)（body mass index，Ibm）、是否飲酒、是否吸煙、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。疾病史包括：高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、血脂異常、腎臟疾病、腫瘤、肝臟疾病等疾病史。實(shí)驗(yàn)室檢查包括空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2小時血糖（2 h-PG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin,HbA1c）、尿 氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（blood creatinine，BCR）、甘油三酯（triglyceride,TG）、總膽固醇（total cholesterol,TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、尿酸（Blood ureaacid,BUA）、血管超負(fù)荷指數(shù)(vascular overload index,VOI)等。依據(jù)新年齡組劃分[11]，按20年為一個階段分為青年組（20～39 歲）、壯年組（40～59 歲）、老年組（≥60歲）。

1.2.2 指標(biāo)定義（1）體重：24 kg/m2≤Ibm≤27.9 kg/m2為超重；Ibm≥28 kg/m2為肥胖[12]。（2）高血壓：SBP≥18.62 kpa和/或DBP≥12.00 kpa或由三級甲等醫(yī)院確診為高血壓[13]。（3）血脂異常：TC≥6.20 mmol/L，或TG≥2.30 mmol/L，或HDL-C＜1.00 mmol/L，或LDL-C≥4.10 mmol/L[14]。（4）糖尿?。篎PG≥7.0 mmol/L和/或2 h-PG≥11.0 mmol/L 或由三級甲等醫(yī)院確診的糖尿病患者[15]。（5）吸煙：吸煙者每天至少吸1 支以上，連續(xù)或累計3 個月或3 個月以上；戒煙：戒煙者至少連續(xù)2～3 個月未吸煙[16]。（6）飲酒：平均每日飲酒（酒精含量＞50%）100 mL以上，且連續(xù)飲酒時長超過1 年；戒酒：戒酒者至少連續(xù)2～3 個月未飲酒[17]。

1.2.3 ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險 依據(jù)國人10年ICVD風(fēng)險評估表[10]將性別、年齡、Ibm、吸煙、SBP、糖尿病、TC 等7 個危險因素進(jìn)行分層評分。（1）年齡：40歲以下得分為0，自40 歲起，每增加5 歲得分加1。（2）Ibm：Ibm＜24 kg/m2，記為0 分；24 kg/m2≤Ibm≤28 kg/m2，記為1 分；Ibm≥28 kg/m2，記為2 分。（3）吸煙：男性吸煙者記為2 分，女性吸煙者記為1 分，不吸煙者均為0 分。（4）SBP：SBP＜16.00 kpa，記為-2分；16.00 kpa≤SBP≤17.20 kpa，記 為0 分；17.33 kpa≤SBP≤18.53 kpa，記為1 分；18.62 kpa≤SBP≤21.20 kpa，記為2 分；21.33 kpa≤SBP≤23.86 kpa，男性記為5 分，女性記為3 分；24.00 kpa≤SBP，男性記為8 分，女性記為4 分。（5）TC：TC≥5.2 mmol/L，記為1分，否則記為0分。（6）糖尿?。耗行蕴悄虿』颊哂洖?分，女性糖尿病患者記為2分，未患糖尿病者均為0 分。將以上得分相加，對應(yīng)不同性別評估表查找ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險（%）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25～P75)]表示，計數(shù)資料以百分率（%）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，3 組及以上組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；以ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多元線性回歸，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 廣西壯族農(nóng)村成年人群ICVD 10 年發(fā)病風(fēng)險情況

共納入廣西壯族農(nóng)村成年人2 021 例，剔除資料不全者48 例，最終納入1 973 例患者作為研究對象。其中男740 例，女1 233 例，年齡≥20 歲。20～39 歲279 例，40～59 歲1 001 例，≥60 歲693 例。高血壓患者348 例，血脂異?；颊?4 例，超重649 例，肥胖225 例，腎臟疾病患者7 例，肝臟疾病患者16例，2 型糖尿病患者19 例。廣西壯族農(nóng)村成年人群ICVD 10 年發(fā)病風(fēng)險單因素分析結(jié)果顯示性別、吸煙、飲酒、高血壓、FPG、HbA1c、2 h-PG、超重或肥胖、年齡、腎臟疾病、肝臟疾病、2 型糖尿病、既往腦卒中史為其影響因素（均P＜0.05），見表1。

表1 廣西壯族農(nóng)村成年人群ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險影響因素的單因素分析結(jié)果

2.2 壯族農(nóng)村成年人ICVD 10 年發(fā)病風(fēng)險多因素分析

為明確各變量對ICVD 10 年發(fā)病風(fēng)險的影響，以ICVD 10 年發(fā)病風(fēng)險為因變量，單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)對ICVD有影響的變量為自變量，進(jìn)行多元線性回歸（逐步前進(jìn)法，α入=0.05，α出=0.10），自變量賦值見表2。結(jié)果顯示，年齡、吸煙、體重、BCR、高血壓、性別、VOI、HbA1c 為ICVD絕對危險影響因素（均P＜0.05）。見表2。

表2 壯族農(nóng)村成年人ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險影響因素的多元線性回歸結(jié)果

3 討論

本研究中，多因素分析結(jié)果顯示壯族農(nóng)村成年人ICVD 10 年發(fā)病風(fēng)險受性別、年齡、吸煙、體重、BCR、血壓、VOI 和HbA1c 的影響。壯族農(nóng)村男性ICVD 絕對風(fēng)險均值為3.9%，女性為2.9%，男性高于女性，這與其他地區(qū)研究一致[7,18-19]，但均低于全國平均水平（男性5.4%，女性3.0%）[20]。這可能與壯族農(nóng)村人群基因譜、居住環(huán)境、膳食結(jié)構(gòu)及生活方式有關(guān)。已有研究證明，不同種族間血脂譜受遺傳因素和環(huán)境因素的相互作用，存在明顯差異[21]。如廣西地區(qū)日常食用的火麻仁油中含豐富的飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸，對血脂譜有積極作用[22-23]。長期居住于高原地區(qū)的少數(shù)民族如藏族、蒙古族和朝鮮族高血壓患病率明顯高于生活在非高原地區(qū)的壯族和苗族[24]，可能機(jī)制為高原地區(qū)人群血液粘滯度高，缺氧的生活環(huán)境可導(dǎo)致人體兒茶酚胺增高，垂體加壓素和促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，進(jìn)而通過RAS系統(tǒng)導(dǎo)致血壓升高。

3.1 影響壯族農(nóng)村成年人ICVD 10 年發(fā)病風(fēng)險的人口學(xué)因素

近年來，我國成年人患CVD已呈現(xiàn)出年輕化趨勢，而以往大多數(shù)研究僅針對35 歲及以上人群，并未對35 歲以下人群進(jìn)行研究。本研究將青年人群納入研究，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險也升高，這與胡永勤等[25]研究一致，可能與遺傳特性和衰老有關(guān)。超重和肥胖也是ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險影響因素，體重升高將引起機(jī)體代謝紊亂，增加心臟負(fù)荷和外周血管阻力，已有證據(jù)表明肥胖人群患高血壓的概率是正常人群的2～6倍[26]。本研究中壯族成年男性和女性超重或肥胖率分別為48.7%、51.6%，均低于上海居民[7]，可能由于廣西地處于亞熱帶季風(fēng)氣候帶，壯族居民飲食以玉米為主，紅薯、芋頭為輔，飲食清淡，肥胖率低。本研究發(fā)現(xiàn)，壯族成年男性ICVD 10 年發(fā)病風(fēng)險高于女性，究其原因可能與ACAT-1 rs1044925 SNP 基因型和等位基因頻率在男性和女性中不一致有關(guān)，男性ACAT-1 rs1044925 SNP的基因突變率高于女性，其中C等位基因變異體可影響細(xì)胞內(nèi)膽固醇流出從而增加血清HDL-C 水平[27]。此外，男女生活習(xí)慣不同，男性由于工作性質(zhì)、生活壓力和同伴影響等因素均可導(dǎo)致吸煙率高于女性，且已有研究證明吸煙者TC、HDL-C水平均高于未吸煙者[22]。

3.2 影響壯族農(nóng)村成年人ICVD 10 年發(fā)病風(fēng)險的病理因素

VOI 作為心血管危險因素之一，是由Franklin等[28]于1994年提出的一種血壓參數(shù)，通過量性資料表達(dá)高血壓狀態(tài)下，因小動脈阻力和大動脈硬度增加造成的早期波動反彈的綜合作用，可綜合反應(yīng)患者的循環(huán)異常[29]。本研究發(fā)現(xiàn)，高VOI 和高血壓人群ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險也越高。盡管壯族農(nóng)村成年人高血壓患病率遠(yuǎn)低于其他地區(qū)，但壯族農(nóng)村成人血壓水平高于北京地區(qū)[18]。血壓受遺傳和環(huán)境等多種因素的影響，不同種族人群某些血壓候選基因可能存在差異。壯族農(nóng)村人群生活水平較低，飲食依靠單一的鈉鹽調(diào)味，且習(xí)慣每日飲用自家釀制的酒，長期飲酒和高鈉鹽攝入使得皮質(zhì)激素和兒茶酚胺升高，引起鈉－鉀泵活性異常和離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度增高，從而導(dǎo)致血壓水平升高，特別是SBP[24]。HbA1c 不僅用于糖尿病患者的診斷和血糖狀況評估，也是發(fā)生CVD的危險因素[30]，這與本研究結(jié)果一致。我國心血管病危險因素篩查與管理專家共識提出[31]，在對未確診糖尿病的無癥狀成年體檢人群進(jìn)行心血管病的危險評估時，應(yīng)納入HbA1c 檢查結(jié)果。本研究還發(fā)現(xiàn)，BCR也是ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險的影響因素。其原因可能是由于農(nóng)村地區(qū)疾病認(rèn)知情況差、醫(yī)療費(fèi)用支付方式缺乏以及基層醫(yī)生藥物選擇不規(guī)范等，致使基層高血壓患者服藥控制率低。其中，ARB（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）作為降壓單藥治療中使用的最多的藥物，在應(yīng)用過程中使得腎小球出球小動脈擴(kuò)張，腎小球?yàn)V過率下降，從而導(dǎo)致BCR升高[32]。

綜上，壯族農(nóng)村成年人ICVD 10 年發(fā)病風(fēng)險受多種因素影響，包括性別、年齡、吸煙、體重、BCR、血壓、VOI和HbA1c等。在進(jìn)行ICVD防治時，女性超重或肥胖率高于男性，應(yīng)格外關(guān)注壯族女性體重控制；對于男性、高齡者進(jìn)行戒煙限酒等針對性健康教育；提高基層醫(yī)療水平，提高血壓、BCR 和HbA1c 控制水平。本研究有利于了解農(nóng)村壯族成年居民ICVD 10 年發(fā)病風(fēng)險因素及預(yù)測，為實(shí)行針對性的干預(yù)管理提供一定的理論依據(jù)，然而本研究只是橫斷面調(diào)查性研究，僅調(diào)查壯族農(nóng)村人，未進(jìn)行城鄉(xiāng)間對比。具體有關(guān)ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。