劉恒鑫 李朝陽 郝建萍

作者單位：1 中央民族大學(xué) 北京 100081

2 北卡羅來納中央大學(xué) 美國北卡羅來納州 達(dá)勒姆市 27707

1 引言

當(dāng)人的音質(zhì)、音高和音強(qiáng)與其年齡、性別、文化背景不符，因?yàn)樯ひ魡栴}影響日常需求時，可以說其存在嗓音障礙。嗓音障礙患者可能會表現(xiàn)出聲音嘶啞、氣息聲、發(fā)不出聲音、聲帶用力、聲音顫抖、聲音尖銳或過于粗獷等癥狀[1]。嗓音障礙按照不同的劃分標(biāo)準(zhǔn)可劃分為不同類型[2～4]。按照美國言語語言聽力協(xié)會（american speech language hearing association，ASHA）的劃分標(biāo)準(zhǔn)，嗓音障礙可分為器質(zhì)性、功能性和心因性嗓音障礙。器質(zhì)性噪音障礙又分為結(jié)構(gòu)性和神經(jīng)性。結(jié)構(gòu)性是指因生理上喉部特征的改變引起的嗓音問題，如聲帶水腫、聲帶小結(jié)等；神經(jīng)性是指由于支配喉部的神經(jīng)系統(tǒng)受損導(dǎo)致的聲帶問題，如痙攣性嗓音異常、聲帶麻痹等。功能性噪音障礙是指生理結(jié)構(gòu)正常，但由于不恰當(dāng)?shù)氖褂寐晭Х绞綄?dǎo)致嗓音問題，如肌緊張性失聲、聲音疲勞等。心因性嗓音障礙指青春期失聲、跨性別者的嗓音調(diào)整等[1]。嗓音障礙在24～34歲普通年輕人的流行率為6%[5]，在教師等易感人群中大幅上升[6，7]。

嗓音障礙的管理需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作，包括耳鼻喉科醫(yī)生和言語治療師等內(nèi)容包括嗓音的評估與治療。嗓音評估的目的是判斷是否存在嗓音障礙、分析嗓音障礙的病因、確定嗓音障礙的嚴(yán)重程度和治療方案等內(nèi)容[8]。臨床上有效評估嗓音障礙包括以下方面：基于喉鏡圖像的檢查、聲學(xué)評估、聽知覺評估和空氣動力學(xué)評估。嗓音的喉鏡檢查可以看到聲帶的圖像，根據(jù)聲帶的顏色、質(zhì)感、形態(tài)、對稱性等特點(diǎn)，醫(yī)生可以準(zhǔn)確判斷嗓音障礙的病因，再提出治療建議。言語治療師在此基礎(chǔ)上進(jìn)行聲學(xué)、聽知覺和空氣動力學(xué)評估，根據(jù)評估結(jié)果確定嗓音障礙的嚴(yán)重程度，給出相應(yīng)的嗓音治療意見[8，9]。嗓音治療或直接改善聲帶運(yùn)動，或間接改善對嗓音的認(rèn)知、心理和物理環(huán)境。嗓音治療方法包括喉部按摩法（laryngeal manual therapy）、呼吸訓(xùn)練、李斯德曼嗓音訓(xùn)練法（Lee Silverman voice therapy，LSVT）、嗓音功能訓(xùn)練（voice function exercises，VFE）、共鳴嗓音治療（resonant voice therapy，RVT）和嗓音衛(wèi)生教育等[10～18]。

我國的嗓音治療起步較晚，缺乏成熟的線上治療模式，但國家政策為遠(yuǎn)程嗓音治療提供了可能性。2018年4月，國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2018〕26號)，積極發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，引入優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提高醫(yī)療健康服務(wù)與資源的可及性，為貧困地區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施滯后、醫(yī)療資源匱乏，醫(yī)衛(wèi)人員流失嚴(yán)重等問題提供了解決方案。通信技術(shù)的發(fā)展也為遠(yuǎn)程嗓音治療提供了更大的可能性，特別是第5代移動通信系統(tǒng)的加速應(yīng)用，進(jìn)一步推動遠(yuǎn)程醫(yī)療的快速發(fā)展[19，20]。

2 遠(yuǎn)程嗓音障礙的管理

2.1 遠(yuǎn)程言語康復(fù)

遠(yuǎn)程言語康復(fù)遠(yuǎn)程實(shí)踐是指言語治療師通過網(wǎng)絡(luò)向患者提供言語語言及聽力的評估、治療和咨詢[21～23]。遠(yuǎn)程言語康復(fù)分為同步視頻和非同步視頻兩類，可以在學(xué)校、醫(yī)院、大學(xué)、患者家庭或教師辦公室等地實(shí)現(xiàn)[1，24]。

2.2 遠(yuǎn)程嗓音康復(fù)

遠(yuǎn)程嗓音康復(fù)從遠(yuǎn)程實(shí)踐的概念細(xì)化而來，即言語治療師通過網(wǎng)絡(luò)向嗓音障礙患者提供嗓音評估和治療。遠(yuǎn)程嗓音治療分為同步和非同步兩種形式，其目的和面對面嗓音治療一樣，希望通過治療，提高患者的嗓音質(zhì)量和生活品質(zhì)[25]。通過對文獻(xiàn)的梳理，筆者發(fā)現(xiàn)可以對以下嗓音問題進(jìn)行有效的遠(yuǎn)程嗓音治療：結(jié)構(gòu)性嗓音障礙，包括聲帶小結(jié)、聲帶息肉等；神經(jīng)性嗓音障礙，包括帕金森癥、聲帶麻痹等；功能性嗓音障礙，包括肌肉緊張型嗓音障礙和嗓音疲勞等[26～33]，見表1。

除表1的描述外，遠(yuǎn)程嗓音康復(fù)也可對可能存在嗓音障礙的人群提供預(yù)防疾病的知識，如即將成為教師的大學(xué)生、記者等媒體工作者、教師等人群[34，35]。

2.3 遠(yuǎn)程嗓音評估

遠(yuǎn)程嗓音評估包括客觀評估和主觀評估，具體文獻(xiàn)支持見表2。

39%有喉部問題的患者可以進(jìn)行遠(yuǎn)程喉鏡檢查，影響喉部遠(yuǎn)程檢查的重要阻礙在于實(shí)際實(shí)施喉鏡檢查操作的專業(yè)性[36]。一項(xiàng)研究描述了助手在患者身邊操作喉鏡，耳鼻喉科醫(yī)生和言語治療師在線上進(jìn)行診療的案例[37]。喉鏡檢查是喉部嗓音評估診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，沒有基于客觀喉鏡圖像的檢查，無法得到確定的醫(yī)學(xué)診斷。在理想的遠(yuǎn)程嗓音治療中，治療師可以獲取病人頻閃喉鏡的檢查結(jié)果，更好地進(jìn)行嗓音康復(fù)治療[38]。如果有聲學(xué)評估和空氣動力學(xué)評估，可以準(zhǔn)確判定是否存在功能性嗓音障礙，但是不能判定嗓音障礙的病因。聲學(xué)和空氣動力學(xué)的部分指標(biāo)可以通過儀器識別進(jìn)行聲音信號處理，給遠(yuǎn)程嗓音評估提供可能性[9]。遠(yuǎn)程評估帕金森病人的言語和嗓音障礙與線下面對面評估一樣可信有效，包括音強(qiáng)、最長發(fā)聲時間、音高、句子清晰度等方面的評估結(jié)果具有80%的一致性[28]。

一項(xiàng)研究總結(jié)了用機(jī)器學(xué)習(xí)自動識別嗓音障礙類型的指標(biāo)和機(jī)器算法，機(jī)器識別提取的參數(shù)包括聲學(xué)數(shù)據(jù)、梅爾倒譜系數(shù)、線性預(yù)測系數(shù)、離散小波變化及聲門流量信號等，通過隱馬爾可夫模型、支持向量機(jī)和其他機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，建立了自動識別嗓音障礙系統(tǒng)，需要進(jìn)行大樣本數(shù)據(jù)庫研究[3]。線上評估的另外一種形式，即用手機(jī)錄音，采用wav格式儲存，治療師用語音分析軟件，如多維噪音分析軟件（multi-dimensional voice program，MDVP）、Praat等進(jìn)行處理分析，從中得出基頻微擾值、振幅微擾值、噪諧比等指數(shù)[39]。線上嗓音評估工具，如基于手機(jī)端的Voice EvalU8可以獲取患者的聲學(xué)和空氣動力學(xué)測評結(jié)果，用戶使用時，在距離手機(jī)4 cm左右進(jìn)行錄音，該軟件可以給遠(yuǎn)程用戶呈現(xiàn)綜合的嗓音評估結(jié)果[35]。

表1 遠(yuǎn)程噪音康復(fù)支持文獻(xiàn)

表2 遠(yuǎn)程噪音評估內(nèi)容及支持文獻(xiàn)

在主觀評估方面，可采用嗓音障礙指數(shù)量表（voice handicap index，VHI）和聽知覺評估量表（consensus auditiory-perceptual evaluation of voice，CAPE-V）判定是否存在嗓音障礙[9]。如Grillo在遠(yuǎn)程評估中使用了VHI和CAPE-V等量表，但是暫時沒有看到使用嗓音嘶啞評估表（grade，roughness，breathiness，asthenia，strain，GRBAS）進(jìn)行遠(yuǎn)程嗓音評估的文獻(xiàn)資料[35]。

2.4 遠(yuǎn)程嗓音障礙的治療

常見的遠(yuǎn)程嗓音治療方法有LSVT、VFE、RVT和嗓音衛(wèi)生教育等方法[27，29，30，34，35]。表3匯總了實(shí)驗(yàn)性文獻(xiàn)。

線上LSVT治療適合于帕金森癥的嗓音治療，研究認(rèn)為通過遠(yuǎn)程方式對帕金森病人進(jìn)行LSVT治療的效果和線下一致，線上治療需要盡可能滿足線下的特點(diǎn)，如強(qiáng)調(diào)治療師和患者的互動，患者需要在治療后進(jìn)行課下練習(xí)，治療過程要測量患者聲音的音強(qiáng)/聲壓級和音高等指標(biāo)參數(shù)[32]。除單獨(dú)使用某一類治療方法外，有研究綜合使用了兩種方法。該研究使用線上遠(yuǎn)程治療的方式對11例馬來西亞的帕金森病人進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，其訓(xùn)練方法結(jié)合LSVT和嗓音功能訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的聲音響度有顯著提高[27]。Fu等綜合使用共鳴嗓音治療和嗓音衛(wèi)生教育對10例患有雙側(cè)聲帶小結(jié)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程嗓音治療，治療后患者聽知覺、聲帶功能、聲學(xué)及生理參數(shù)等方面均有顯著改善，對自己聲音的感知也發(fā)生了積極變化[29]。Rangatathnam等[31]對兩組原發(fā)性肌緊張性嗓音障礙患者分別進(jìn)行遠(yuǎn)程嗓音治療和面對面噪音治療，通過氣流發(fā)聲練習(xí)后，兩組患者聽知覺評估及嗓音障礙指數(shù)評估均得到顯著改善，在嗓音聽知覺評估、聲學(xué)評估指標(biāo)上得到提高，兩組的治療效果一致，證明氣流發(fā)聲法在遠(yuǎn)程嗓音治療的有效性。

遠(yuǎn)程嗓音治療中，除了直接干預(yù)外，還有間接干預(yù)，主要集中在嗓音衛(wèi)生教育方面，內(nèi)容包括向患者普及嗓音健康知識，改變不良生活習(xí)慣及用嗓習(xí)慣，良好的生活習(xí)慣包括每日保證2000 cc的飲水量；減少油炸、辛辣、生冷食物的攝入；避免胃食道返流；建議患者遠(yuǎn)離過敏源。良好的用嗓習(xí)慣包括說話語速快慢適宜；不要運(yùn)動時發(fā)聲；要在自己合適的音域范圍內(nèi)發(fā)聲等[30，31，34]。另外，也有通過遠(yuǎn)程方式進(jìn)行咨詢的案例，有患者因?yàn)閾?dān)憂自己的聲音而影響事業(yè)，治療師和聲樂治療師（singing voice specialist）一起向患者提供了遠(yuǎn)程咨詢；另一位治療師也向喉切除患者提供了如何選擇適當(dāng)?shù)臒釢窠粨Q器（heatand moisture exchanger）的遠(yuǎn)程咨詢[33]。

表3 遠(yuǎn)程噪音康復(fù)實(shí)驗(yàn)性文獻(xiàn)總結(jié)

患者由于嗓音問題向耳鼻喉科醫(yī)生或言語治療師求助，言語治療師在盡可能有喉鏡檢查的基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行遠(yuǎn)程嗓音的聲學(xué)評估、空氣動力學(xué)評估、聽知覺評估及嗓音障礙指數(shù)評估。根據(jù)遠(yuǎn)程評估結(jié)果，言語治療師確定病人是否需要遠(yuǎn)程嗓音治療，并建立患者的遠(yuǎn)程檔案。與患者溝通確認(rèn)遠(yuǎn)程治療的目標(biāo)、工具和治療頻率等內(nèi)容后，可以采用有效的遠(yuǎn)程嗓音治療方法進(jìn)行相應(yīng)的嗓音干預(yù)。

3 總結(jié)與展望

3.1 遠(yuǎn)程嗓音治療的獲益與不足

與傳統(tǒng)嗓音治療方式相比，遠(yuǎn)程嗓音治療可以向偏遠(yuǎn)地區(qū)、不同語言文化背景的人群提供嗓音評估與治療。很多患者由于距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)而無法獲得相應(yīng)治療，或者由于信息有限、缺少專家、交通不便而無法前往醫(yī)院或診所，而遠(yuǎn)程的方式打破了地域限制，為患者增加了接受治療的可能性。遠(yuǎn)程治療也為專家直接面對患者、開展線上會診提供了可能性。我國從事言語治療的人員少，且集中分布在大城市的三級醫(yī)院[40]，遠(yuǎn)程嗓音治療可以緩解我國偏遠(yuǎn)地區(qū)言語治療師不足的現(xiàn)狀，為需要嗓音治療的患者增加了接受治療的機(jī)會。遠(yuǎn)程嗓音治療更具性價(jià)比，時間更為靈活，更加節(jié)約成本[33]。遠(yuǎn)程嗓音治療增加了患者對預(yù)定課程的依從性，患者在家即可完成有效的嗓音評估和治療，也可以按照治療師的材料反復(fù)練習(xí)，提高其參與治療的積極性。第四，評估患者的感受是評價(jià)遠(yuǎn)程嗓音治療的重要組成部分，遠(yuǎn)程嗓音治療可以提高患者的滿意度，緩解醫(yī)患關(guān)系，從而提高患者的生活品質(zhì)[29，31，32]。

開展遠(yuǎn)程嗓音治療要保證網(wǎng)絡(luò)視頻和音頻的穩(wěn)定連接，網(wǎng)速的快慢和穩(wěn)定性是前提。在視頻網(wǎng)絡(luò)延遲的情況下，可能對評估的準(zhǔn)確性有一定影響。遠(yuǎn)程嗓音治療評估中，很難通過遠(yuǎn)程的基于喉鏡圖像的檢查結(jié)果獲得更為客觀的數(shù)據(jù)。遠(yuǎn)程嗓音治療的目的是為了解決部分偏遠(yuǎn)地區(qū)患者的康復(fù)問題，但是當(dāng)?shù)鼐W(wǎng)絡(luò)連接是否普及、患者是否有基礎(chǔ)的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備也是治療師值得考慮的地方。除了難以保證有喉鏡檢查外，治療方面也難以實(shí)現(xiàn)喉部按摩法進(jìn)行嗓音治療[17]，即使大部分的治療方法，如共鳴嗓音訓(xùn)練、LSVT訓(xùn)練法可以通過遠(yuǎn)程的方式實(shí)現(xiàn)，但不是所有面對面的辦法都適合遠(yuǎn)程治療。

3.2 遠(yuǎn)程嗓音治療的注意事項(xiàng)

患者的隱私性是重要問題。在選擇同步的視頻軟件工具時，除了要考慮能夠看到對方、共享屏幕、完成互動等特點(diǎn)外，還需要注意視頻會議平臺的選擇和會議進(jìn)入時的密碼不向第三方公示，治療師的視頻會議地點(diǎn)沒有第三人在場，如需對患者進(jìn)行錄音和錄像，需要得到患者同意，并向患者說明用途和理由等。如果是專門針對遠(yuǎn)程嗓音治療，其治療記錄和線下類似，需要有清楚的記錄時間、治療內(nèi)容、患者表現(xiàn)、下一步計(jì)劃等內(nèi)容。如果是評估或出院記錄，也應(yīng)該如實(shí)記錄。患者的檔案、錄制的音視頻、治療師發(fā)給患者的練習(xí)材料、嗓音衛(wèi)生教育材料等內(nèi)容的儲存是否足夠安全，是否有密碼保護(hù)，都是需要注意的問題。

在廣泛開展言語治療前，應(yīng)有相應(yīng)的政策指導(dǎo)。美國言語聽力協(xié)會對遠(yuǎn)程言語康復(fù)做出了相關(guān)規(guī)定，在疫情期間也完善了關(guān)于遠(yuǎn)程言語語言聽力康復(fù)治療中關(guān)于保險(xiǎn)報(bào)銷、隱私、治療師的標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)等規(guī)定[41]。遠(yuǎn)程嗓音治療需要治療師有足夠的臨床工作能力，包括使用遠(yuǎn)程治療工具、專業(yè)背景知識、調(diào)動患者積極性和準(zhǔn)備嗓音治療材料等[33]。我國對言語治療、遠(yuǎn)程醫(yī)療的法律保障還有待完善，言語治療師暫時還沒有相應(yīng)的職業(yè)資格認(rèn)證，需要進(jìn)一步完善與發(fā)展。

3.3 未來的發(fā)展趨勢

遠(yuǎn)程嗓音治療是一種新的康復(fù)治療方式，一方面可以向患者提供同樣專業(yè)有效的評估和治療，節(jié)約成本；另一方面治療師需要額外注意患者的隱私性，同時需要政策和通訊技術(shù)的保障。在遠(yuǎn)程嗓音治療中，對治療的研究較多，對評估的研究相對較少。今后的研究可考慮遠(yuǎn)程聲學(xué)評估、空氣動力學(xué)評估及聽知覺評估的結(jié)果是否與面對面評估同樣有效。

遠(yuǎn)程嗓音治療與國家政策、治療師的專業(yè)水平及科學(xué)技術(shù)的發(fā)展息息有關(guān)。國內(nèi)相應(yīng)的資源還有待全面發(fā)展。當(dāng)前的遠(yuǎn)程通訊軟件并不能完全滿足言語治療師的需求，在第三方線上同步軟件、評估軟件及記錄內(nèi)容的軟件儲存等方面，有很大的研究及發(fā)展空間。