冀飛 何雅琪

作者單位：中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部/國(guó)家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/軍事聲損傷防護(hù)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 北京 100039

準(zhǔn)確的純音聽(tīng)閾是所有聽(tīng)力學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。截止目前，純音氣骨導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)定是在測(cè)試設(shè)備、測(cè)試方法、信號(hào)零級(jí)等各方面標(biāo)準(zhǔn)化程度最高的聽(tīng)力學(xué)測(cè)試方法。為了使聽(tīng)力檢查標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，并能在國(guó)際學(xué)術(shù)界交流，我國(guó)相繼等同采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)制定了相應(yīng)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。純音聽(tīng)閾在臨床上的應(yīng)用，往往根據(jù)不同的目的，使用平均聽(tīng)閾（dB HL）作為判別指標(biāo)。不同的應(yīng)用場(chǎng)合，涉及到的頻率各不相同，分級(jí)或判據(jù)的臨界值也不相同。本文結(jié)合世界衛(wèi)生組織最新公布的聽(tīng)力損失分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)平均聽(tīng)閾在不同場(chǎng)合的應(yīng)用以供參考。

1 世界衛(wèi)生組織（WHO）聽(tīng)力損失分級(jí)

世衛(wèi)組織（WHO）于1980年日內(nèi)瓦會(huì)議中推薦的聽(tīng)力損失分級(jí)分為輕度、中度、中重度、重度和極重度5個(gè)等級(jí)，每15～20 dB為一級(jí)，聽(tīng)閾是0.5、1、2 kHz等3個(gè)頻率的平均值。1997年WHO日內(nèi)瓦會(huì)議聽(tīng)力損失分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)修改為4個(gè)等級(jí)，每20 dB為一級(jí)，聽(tīng)閾為0.5、1、2、4 kHz等4個(gè)頻率的平均聽(tīng)閾見(jiàn)表1[1，2]。

2021年3月3日，WHO發(fā)布了世界上第一份有關(guān)聽(tīng)力的報(bào)告。根據(jù)報(bào)告統(tǒng)計(jì)，全球有超過(guò)15億人正遭受不同程度的聽(tīng)力損失，其中4.3億人較好耳有中度或中度以上聽(tīng)力損失。到2050年這個(gè)數(shù)字可能會(huì)增加到25億[3]。為了標(biāo)準(zhǔn)化聽(tīng)力損失嚴(yán)重程度的分級(jí)方式，世衛(wèi)組織發(fā)布了2021新版聽(tīng)力損失分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。2021年WHO發(fā)布的聽(tīng)力損失分級(jí)將輕度聽(tīng)力損失起始值從26 dB降低到了20 dB，聽(tīng)力損失分為輕度、中度、中重度、重度、極重度和全聾，每15 dB為一級(jí)，并且增加了單側(cè)聽(tīng)力損失的標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2[3]。關(guān)于這個(gè)最新分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的確定，我國(guó)卜行寬教授做過(guò)專門論述[4]。

表1 WHO-1997 聽(tīng)力損失分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（0.5、1、2、4 kHz 平均聽(tīng)閾）

表2 WHO-2021 聽(tīng)力障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（0.5、1、2、4 kHz 平均聽(tīng)閾）

表3 突聾的聽(tīng)力分型

表4 突聾治療的療效分級(jí)

2 平均聽(tīng)閾在臨床診斷中的主要應(yīng)用

2.1 突聾的診斷

根據(jù)2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》，突發(fā)性聾可根據(jù)累及的頻率和程度分為高頻下降型、低頻下降型、平坦下降型和全聾型（含極重度聾）（表3）。這4類分型病因不同，可推薦不同的治療方案，療效判定也有所不同（表4）[5]。

2.2 梅尼埃病的臨床分期（聽(tīng)力）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)《梅尼埃病診斷和治療指南(2017)》指出，梅尼埃病的臨床分期與治療方法的選擇及預(yù)后判斷有關(guān)。根據(jù)患者最近6個(gè)月內(nèi)間歇期聽(tīng)力最差時(shí)0.5、1及2 kHz純音的平均聽(tīng)閾進(jìn)行分期（表5）。雙側(cè)梅尼埃病，需分別確定兩側(cè)的臨床分期。梅尼埃病聽(tīng)力療效評(píng)定是以治療前6個(gè)月最差一次純音測(cè)聽(tīng)0.5、1、2 kHz的平均聽(tīng)閾減去治療后18～24個(gè)月期間最差一次的相應(yīng)頻率平均聽(tīng)閾進(jìn)行評(píng)定（表6）[6]。

表5 梅尼埃病的臨床分期

2.3 聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)效果聽(tīng)力評(píng)定

聽(tīng)神經(jīng)瘤的外科治療已經(jīng)進(jìn)入切除腫瘤的同時(shí)完好保存面神經(jīng)和聽(tīng)功能的時(shí)代。聽(tīng)力保留是繼腫瘤全切除和保存面神經(jīng)功能之后的第三大手術(shù)重點(diǎn)。臨床上常采用美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)（AAO-HNS）聽(tīng)力分級(jí)法（表7），根據(jù)0.5、1、2、3 kHz這4個(gè)頻率的平均純音聽(tīng)閾和言語(yǔ)識(shí)別率進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后聽(tīng)力評(píng)估[7，8]。

3 我國(guó)各類評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)

3.1 殘疾分類和分級(jí)

聽(tīng)力殘疾是指各種原因?qū)е码p耳不同程度的永久性聽(tīng)力障礙，聽(tīng)不到或聽(tīng)不清周圍環(huán)境聲及言語(yǔ)聲，以致影響日常生活和社會(huì)參與。我國(guó)聽(tīng)力殘疾標(biāo)準(zhǔn)（表8）與1997-WHO聽(tīng)力障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)接軌。在分級(jí)方面，除了將1997-WHO聽(tīng)力障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中極重度聽(tīng)力障礙細(xì)分為聽(tīng)力殘疾一級(jí)和二級(jí)外，其他分級(jí)完全一致。另外，我國(guó)聽(tīng)力殘疾標(biāo)準(zhǔn)每一級(jí)別的定義也充分考慮了國(guó)際功能、健康和殘疾分類的基本原則[9.10]。

3.2 職業(yè)噪聲性聾分級(jí)

《職業(yè)噪聲性聾診斷》（GBZ49—2014）中規(guī)定，須具有連續(xù)3年以上職業(yè)性噪聲作業(yè)史，出現(xiàn)漸近性聽(tīng)力下降、耳鳴等癥狀，純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性，并結(jié)合職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料和現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查進(jìn)行綜合分析，排除其他原因所致聽(tīng)覺(jué)損失者，方可診斷為職業(yè)性噪聲聾。對(duì)于符合雙耳高頻（3、4、6 kHz）平均聽(tīng)閾＞40 dB HL者，根據(jù)較好耳語(yǔ)頻（0.5、1、2 kHz）和高頻4 kHz聽(tīng)閾加權(quán)值進(jìn)行診斷和診斷分級(jí)，見(jiàn)表9。若語(yǔ)言頻率聽(tīng)力損失大于等于高頻聽(tīng)力損失,不應(yīng)診斷職業(yè)性噪聲聾[11，12]。

表6 梅尼埃病的療效分級(jí)

在《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T 16180—2014）中，則沒(méi)有采用職業(yè)噪聲性聾的復(fù)雜計(jì)算方法，而是直接采用WHO—1997平均聽(tīng)閾的計(jì)算方式，在八級(jí)和九級(jí)中區(qū)分了雙耳和單耳（表10）[13]。

3.3 其他行業(yè)分級(jí)評(píng)定

目前，我國(guó)仍然有效的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)有《殘疾人殘疾分類和分級(jí)（GB/T26341—2010）》（見(jiàn)表8）、《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)（GB/T16180—2014）》（見(jiàn)表10）、《職業(yè)性噪聲聾的診斷（GBZ 40—2014）》（見(jiàn)表9）、《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（JR/T0083—2013）》（表11）、《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（表12）等。標(biāo)準(zhǔn)種類繁多，頒布主體、生效時(shí)間、適用范圍各不相同，在實(shí)踐中出現(xiàn)了執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、“同傷不同殘”的局面。為了解決這一突出問(wèn)題，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部2016年4月聯(lián)合印發(fā)了《人體損傷致殘程度分級(jí)》（表13）。但是，該標(biāo)準(zhǔn)在適用范圍、與其他標(biāo)準(zhǔn)銜接等方面尚存在一些有待解決的問(wèn)題[14，15]。

表7 AAO—HNS 聽(tīng)力評(píng)估分級(jí)

表8 殘疾人殘疾分類和分級(jí)（GB/T 26341—2010）

表9 《職業(yè)噪聲性聾診斷》（GBZ49—2014）

表10 勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)（GB/T 16180—2014）

表11 人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼（JR/T0083—2013）

表12 《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（2002年頒布）

表13 《人體損傷致殘程度分級(jí)》（2016年頒布）

本期測(cè)試題

選擇題

1.根據(jù)2021年世衛(wèi)組織最新聽(tīng)力損失分級(jí)，單側(cè)聾的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是：好耳平均聽(tīng)閾小于_____，差耳平均聽(tīng)閾大于等于_____。

A.25，60 B.20，45 C.20，65 D.20，35

2.根據(jù)《殘疾人殘疾分類和分級(jí)》（GB/T 26341—2010），三級(jí)聽(tīng)力殘疾相當(dāng)于2021-WHO聽(tīng)力損失分級(jí)中哪一級(jí)？____

A.中度 B.中重度 C.重度 D.極重度

3.根據(jù)《職業(yè)噪聲性聾診斷》（GBZ49—2014），可進(jìn)行加權(quán)計(jì)算的前提是____。

A.雙耳高頻（3、4、6 kHz）平均聽(tīng)閾＞40 dB HL

B.雙耳語(yǔ)頻（0.5、1、2、4 kHz）平均聽(tīng)閾＞20 dB HL

C.雙耳高頻（3、4、6、8 kHz）平均聽(tīng)閾＞40 dB HL

D.雙耳高頻（3、4、6、8 kHz）平均聽(tīng)閾＞20 dB HL

上期答案

1.ABCD 2.A 3.ABC 4.ABCD 5.ABC

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