張陽 陳濱 董蓓 申敏 張芳 王麗燕

作者單位：中國聽力語言康復研究中心 北京 100029

1 引言

植入人工耳蝸（CI）是重度/極重度感音神經性耳聾的有效干預手段，隨著新生兒聽力篩查工作在全國的不斷普及和深入，聽力學檢測技術的不斷提高，以及國家救助制度的全面開展，人工耳蝸植入者呈低齡化趨勢。低齡聽障兒童術后初期對常規(guī)聽力測試項目，如純音測聽、言語測聽的配合度較差，但術后康復過程中又急需獲取有效且準確的聽覺言語情況，如何對低齡植入人工耳蝸的患兒使用助聽裝置后的效果進行評估，尤為重要[1]。

2009年，國際通用的《小齡兒童聽覺發(fā)展問卷》（littlEARS auditory questionnaire，LEAQ）[2，3]被引進到我國，其應用于漢語兒童的有效性也得到了驗證[4]，逐漸應用于對低齡聽障兒童的聽覺能力發(fā)展評估[5～7]。本研究采用LEAQ探索人工耳蝸植入兒童術后18個月內聽覺能力的發(fā)展規(guī)律，以期為人工耳蝸植入兒童的科學康復教育提供參考資料與建議。

2 研究方法

2.1 被試

被試為30例重度/極重度感音神經性聽障患兒，左耳平均聽閾99 dB HL，右耳平均聽閾103 dB HL；男女各15例，人工耳蝸植入側別為左側8例、右側22例；患兒植入時月齡16～77月，平均月齡41.80±18.29月；組內兒童均有術前配戴助聽器的經歷，開始配戴的月齡在3個月～66個月，平均月齡24.20±16.92月；助聽器配戴時長為0.03～59.00月，平均配戴時長16.97±13.90月。所有患兒無耳蝸畸形、腦白質異常情況，無智力及其他伴隨障礙現(xiàn)象。隨訪時對患兒進行人工耳蝸調機及測聽，使設備處于良好狀態(tài)；術后均在康復機構進行至少1年的聽覺言語康復訓練。

2.2 評估工具

采用小齡兒童聽覺發(fā)展能力問卷（LEAQ）作為聽障兒童聽覺能力評估工具。目前國內已經建立了該工具的0～2歲健聽兒童常模[4]。該問卷共包含35個問題，每個問題敘述了一種聽覺反應，要求家長根據(jù)孩子的反應做出是/否的回答。是計1分，否計0分，問卷滿分35分，得分越高，聽覺能力發(fā)展越好。該問卷采用家長自行填寫或專業(yè)人員訪談的方式進行評估。

2.3 研究方法

2.3.1 測試方法 本研究在患兒人工耳蝸開機當天(M0)、開機后1個月(M1)、3個月(M3)、6個月（M6）、12個月（M12）、18個月（M18）共6個時間點，請患兒的主要看護人填寫LEAQ問卷。首次評估時，采用訪談的方式，由經過培訓的專業(yè)人員訪談家長得到兒童的問卷得分；以后每個時間點的評估先由家長自行填寫問卷，專業(yè)人員從旁輔助，對家長有疑問或不確定的問題給予詳盡解答和指導，再對家長提交的問卷進行復核，以保證問卷填寫真實、準確。

2.3.2 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0軟件，以時間點為自變量（6個水平：M0、M1、M3、M6、M12、M18），以被試的問卷總得分為因變量，做重復測量方差分析。以被試的人工耳蝸開機時間為起點計算聽覺年齡，將每個隨訪時間點的問卷得分與同聽覺年齡健聽兒童常模期望值相比較，計算達到常模期望值的人數(shù)和百分比，對不同時間點達到常模期望值的人數(shù)進行卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 CI兒童開機后聽覺能力發(fā)展趨勢

患兒人工耳蝸植入開機后18個月的LEAQ總分的平均值見圖1。隨著植入CI時間的延長，患兒的聽覺能力發(fā)展得分逐漸提高，從M0到M1的增幅尤其明顯。以隨訪時間為自變量（6個水平），以CI兒童的LEAQ總分為因變量，進行重復測量方差分析。結果發(fā)現(xiàn)，時間的主效應顯著，F(xiàn)（5，145）=83.14，P＜0.01，不同隨訪時間的小齡兒童聽覺能力發(fā)展得分之間存在顯著差異（P＜0.05）。多重比較發(fā)現(xiàn)，任意兩個相鄰時間點的LEAQ得分均存在顯著差異（M12和M18之間的差異為P＜0.05，其他任意兩個相鄰時間點的差異均為P＜0.01）。

3.2 CI兒童開機后聽覺能力發(fā)展和同聽覺年齡健聽兒童的比較結果

本研究將CI兒童開機后18個月期間的問卷得分與同聽覺年齡健聽兒童的常模期望值進行對比，見表1。隨著CI時間的延長，達到常模期望值的人數(shù)及占總人數(shù)的百分比逐漸提高，從M0到M1的增幅尤其明顯（33%～80%），隨后比較穩(wěn)定，在M6、M12時略有增長?？ǚ綑z驗發(fā)現(xiàn)，6個隨訪時間中是否達到常模期望值的人數(shù)具有極顯著差異，χ2=24.09，P＜0.01。進一步的兩兩比較發(fā)現(xiàn)，M0達到常模期望值的人數(shù)與其他任一時間點達到常模期望值的人數(shù)均存在極顯著差異（P＜0.01）；其他任意兩個時間點達到常模期望值的人數(shù)差異不明顯，即M1及后面各個關鍵時間點的LEAQ總分達到常模期望值的人數(shù)均顯著多于M0，其中M0與M12的差異最大，見圖2。

圖1 CI兒童開機后18個月的聽覺能力發(fā)展得分

圖2 CI兒童開機后18個月期間達到常模期望值的例數(shù)情況

本研究還對每個時間點評估得分達到問卷滿分（35分）的被試例數(shù)及百分比做統(tǒng)計，見表1。結果顯示，隨著生理年齡和聽覺年齡的增長，有極少數(shù)聽障兒童達到LEAQ滿分，M18也僅有17%聽障兒童獲得滿分，達到相當于2歲健聽兒童水平。

表1 CI 兒童開機后一年半期間LEAQ 評估得分與常模對比情況[n(%)]

4 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，CI兒童開機到開機后18個月期間，聽覺能力處于飛速發(fā)展階段，這一階段為小齡兒童聽覺能力發(fā)展的關鍵期，并且開機后1個月、3個月、6個月、12個月、18個月均為CI兒童聽覺能力發(fā)展的關鍵節(jié)點，這與以往的相關研究結果一致，即隨著CI植入時間的延長，CI兒童的聽覺年齡增加，其聽覺能力不斷提升[1,5,7,8～11]。聽障兒童人工耳蝸植入后應進行及時測查，避免部分幼兒因各種原因導致康復效果不佳。

本研究中，將CI兒童開機后LEAQ得分的原始分與同聽覺年齡健聽兒童常模期望值進行對比，并且統(tǒng)計各個時間點達到滿分的人數(shù)，主要是為了進一步衡量CI兒童的進步程度，以及與健聽兒童的差距。聽障兒童聽覺言語康復的最終目的是為了盡量接近健聽兒童的發(fā)展水平，幫助其更好地融入社會。以上分析可以幫助老師、家長看到聽障兒童的進步及與同齡人的差距，為制訂科學、合理的康復目標提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著植入CI時間的延長，達到常模期望值聽障兒童人數(shù)從M0到M1增長迅速，表明大量CI兒童開機1個月后聽覺能力可達到健聽兒童1月齡的水平；M1～M18期間達到常模期望值的聽障兒童人數(shù)保持穩(wěn)定，表明CI兒童開機一年半內聽覺能力持續(xù)發(fā)展，且水平一直不低于同聽覺年齡健聽兒童的水平。但本研究有一個值得注意的結果，即M18達到期望值的人數(shù)比M12略有減少。結合兒童聽覺言語發(fā)展規(guī)律及聽障兒童相關研究，筆者認為可能反映了CI兒童開機1年半左右其聽覺發(fā)展將出現(xiàn)“瓶頸”，聽覺發(fā)展速度降低，與健聽兒童的差距開始增大。陳雪清等[5]的研究中也將LEAQ實測得分和常模進行比較，發(fā)現(xiàn)3歲后植入CI的兒童在聽覺年齡小于12個月時，聽覺能力得分始終高于常模，即M12前，CI兒童LEAQ得分增長的速度快于健聽兒童，而聽覺年齡大于12個月后，CI兒童聽覺能力發(fā)展落后于健聽兒童。本研究中3歲后植入人工耳蝸的兒童占53%，平均年齡3.5歲，所以本研究被試總體表現(xiàn)出與陳雪清[5]研究結果一致的趨勢。出現(xiàn)此種現(xiàn)象的原因可能有幾個方面：①LEAQ問卷分為3個維度，第1個維度是接受性聽覺行為，主要反映兒童對環(huán)境聲、語言聲、音樂聲的注意及定向能力；第2個維度是語義性聽覺行為，主要反映兒童是否具備察覺、區(qū)分聲音以及將聽覺刺激和視覺印象聯(lián)系起來的能力；第3個維度是表達性語言行為，主要反映兒童咿呀學語、模仿等前語言行為[12]。這3個維度對應的能力是逐步遞進的，LEAQ問卷的35個問題基本按照這3個維度排列，因此越到后面的題目越難，對兒童聽覺能力的要求較高。②本研究中的CI兒童在術后要接受至少1年的聽覺言語康復訓練，期間會接受老師、家長大量密集的言語聲刺激，同時，CI兒童手術平均年齡超過3歲，在認知、行為反應等方面的能力遠超2歲前健聽兒童，這些因素促使CI兒童在M12前的聽覺能力得到迅速發(fā)展，甚至超過一般健聽兒童。而根據(jù)健聽兒童言語發(fā)展的規(guī)律，10～15個月的嬰兒平均每個月掌握1～3個新詞，此后，嬰兒掌握新詞的速度進一步加快，平均每個月掌握25個新詞，這就是19～21個月時的詞語爆炸現(xiàn)象[13]。健聽兒童在12個月以后的聽覺言語發(fā)展有爆發(fā)式特點。而CI兒童的平均聽閾通常在26 dB HL以上，其聽覺言語發(fā)展受設備、環(huán)境等各方面因素所限，接受聲音的完整性、豐富程度遠不及健聽兒童；因此在M12后，當健聽兒童表現(xiàn)出爆發(fā)式發(fā)展時，CI兒童可能由于前期積累不足，即使堅持聽覺言語康復訓練，仍表現(xiàn)為增速放緩，在M18時的聽覺能力與健聽兒童逐漸拉開距離，達到常模期望值的人數(shù)回落。是否確實為以上發(fā)展趨勢，有待更長時間的追蹤研究進行驗證。

研究發(fā)現(xiàn)，隨著生理年齡和聽覺年齡的增長，M18時有極少數(shù)聽障兒童獲得LEAQ滿分，即達到相當于2歲健聽兒童水平，但其生理年齡遠大于2歲。這提示，經過密集的康復訓練，聽障兒童人工耳蝸術后聽覺能力發(fā)展迅速，但仍滯后于正常水平。家長和老師在康復訓練過程中，應建立合理期望值，設立科學合理的康復目標。

綜上所述，本研究揭示了CI兒童術后聽覺發(fā)展能力迅速，開機后1.5年是聽障兒童聽覺發(fā)育的關鍵期。LEAQ能夠清晰地反映出CI兒童初期康復過程中聽覺能力的發(fā)展過程，該評估工具可用于監(jiān)控CI兒童術后各時間點的聽覺能力。