劉彩玲

摘要：手術(shù)是治療食管癌最為直接有效的手段，可直接切除病灶，積極控制病情。但由于患者的全身因素、手術(shù)醫(yī)師吻合技術(shù)、手術(shù)原因、吻合區(qū)局部條件、術(shù)后處理不當(dāng)、精神心理因素等多因素的影響，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較大，故需做好積極的護(hù)理。目前臨床上針對(duì)食管癌術(shù)后吻合口瘺的護(hù)理主要包括切口引流、營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛管理、心理護(hù)理、中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理、加速康復(fù)外科護(hù)理等多個(gè)方面，可滿足患者多方面的需求，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而減少吻合口瘺的發(fā)生。但目前關(guān)于上述護(hù)理單獨(dú)應(yīng)用直接降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率的報(bào)道還較少，多采取的為多種措施相結(jié)合的方式，且缺乏對(duì)相關(guān)作用機(jī)制的研究，故在今后的工作中還需進(jìn)行更深入的研究。本文就近些年相關(guān)的護(hù)理展開(kāi)綜述，為臨床實(shí)踐提供參考。

關(guān)鍵詞：吻合口瘺;心理護(hù)理;營(yíng)養(yǎng)支持;食管癌;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）04-301-02

我國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，我國(guó)東部及中東地區(qū)是食管癌的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率高達(dá)105.17/10萬(wàn);以鱗癌常見(jiàn)，約占90%以上[1]。目前在食管癌的治療上主要是結(jié)合臨床分期選擇合適的治療手段，其中手術(shù)能夠有效切除病灶，抑制病灶的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)患者的生存期;但手術(shù)存在一定的創(chuàng)傷性，術(shù)后可發(fā)生并發(fā)癥，其中以吻合口瘺較為常見(jiàn)，在我國(guó)的發(fā)生率約為1.0%～3.0%，不僅會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，還會(huì)增加病死率，同時(shí)增加肺炎、深靜脈血栓、心律失常等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，需加強(qiáng)對(duì)吻合口瘺的護(hù)理，以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提升患者的生存質(zhì)量。本文就此展開(kāi)綜述，為降低吻合口瘺發(fā)生率提供參考。

1 吻合口瘺發(fā)生的原因

周希碧[3]等指出，食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的原因較為復(fù)雜，常見(jiàn)的包括：①全身因素，即合并糖尿病、腎功能不全、慢性肝病等基礎(chǔ)疾病，或全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，可導(dǎo)致吻合口組織愈合延遲;②手術(shù)醫(yī)師吻合技術(shù)，即手術(shù)吻合及機(jī)械吻合所用的手法、時(shí)間均不同，可對(duì)吻合口月后造成影響;③手術(shù)原因，即手術(shù)過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中低血壓會(huì)增加吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn);④吻合區(qū)局部條件，即術(shù)后胃腸減壓不暢可增加胸腔負(fù)壓，而導(dǎo)致吻合口出膨脹或裂隙增大，進(jìn)而引發(fā)吻合口瘺;⑤術(shù)后處理不當(dāng)，即術(shù)后引流不暢、飲食不當(dāng)（進(jìn)食過(guò)早、量過(guò)多、速度過(guò)快等）可牽拉吻合口;⑥精神心理因素，即過(guò)分擔(dān)憂病情及術(shù)后康復(fù)，導(dǎo)致機(jī)體免疫受到抑制，增加吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)。

2 吻合口瘺的護(hù)理

2.1 切口引流護(hù)理

汪林寶[4]等通過(guò)影響因素分析發(fā)現(xiàn)，吻合口瘺的發(fā)生與術(shù)后前3d平均胃液引流量呈顯著相關(guān)性，即隨著引流量的減少，吻合口瘺發(fā)生率逐漸增加，分析原因在于：隨著胃液引流量的增加，殘胃的血供恢復(fù)良好，胃壁的損傷小，故術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)降低。因此，術(shù)后護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胃液引流情況的監(jiān)測(cè)及記錄，保持引流的固定、通暢，避免胃潴留導(dǎo)致張力增加而引發(fā)吻合口瘺。在術(shù)后引流護(hù)理中，需密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、引流量的量、顏色、性狀及切口情況，若患者出現(xiàn)體溫超過(guò)39℃，且不易控制;引流量增加、色渾濁;吻合口出現(xiàn)紅腫熱痛，有時(shí)可觸及波動(dòng)感或氣體，提示吻合口瘺的可能性較大[5]。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)直接影響手術(shù)的耐受性及臨床結(jié)局，故術(shù)前需加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理以改善其全身狀況。程明錦[6]等提倡在術(shù)前應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，RS 2002評(píng)分≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響。目前臨床上的營(yíng)養(yǎng)支持方式主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）及腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）兩種，既往認(rèn)為PN能夠降低反流誤吸、腸梗阻發(fā)生率，但術(shù)后高應(yīng)激狀態(tài)可分泌大量的胃酸及胃泌素，最終誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，同時(shí)發(fā)生腸道菌群失調(diào)、腸黏膜萎縮的風(fēng)險(xiǎn)高;EN符合人體進(jìn)食的生理特點(diǎn)，能夠中和高應(yīng)激狀態(tài)下的胃酸，保持胃黏膜，同時(shí)維持腸道菌群的穩(wěn)定，促進(jìn)胃腸黏膜的修復(fù)，防止外界病原體的侵襲，顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。但PN仍是消化道手術(shù)不可缺少的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，故目前臨床上多采取的為EN、PN相結(jié)合的營(yíng)養(yǎng)支持方案[7]：術(shù)后第1d予PN護(hù)理，術(shù)后第2～3d進(jìn)行十二指腸或空腸注入溫鹽水，50mL/次，總量≤500mL/d;術(shù)后第4d可進(jìn)食牛奶、雞湯、魚(yú)湯等流質(zhì)食物，溫度控制在38℃，速度維持60～80滴/min。在PN護(hù)理中，由于營(yíng)養(yǎng)液的刺激性較大，多采取的為中心靜脈途徑，并記錄患者24h的出入量。

2.3 術(shù)后疼痛管理

目前尚缺乏直接證據(jù)表明術(shù)后疼痛與吻合口瘺存在相關(guān)性，但加強(qiáng)術(shù)后疼痛管理也是臨床護(hù)理中的重點(diǎn)內(nèi)容。許慶珍[8]等實(shí)施規(guī)范化疼痛護(hù)理管理，即加強(qiáng)對(duì)護(hù)理的疼痛專業(yè)培訓(xùn)、加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬疼痛的知識(shí)宣教、疼痛的評(píng)估與記錄、術(shù)后個(gè)性化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛，可有效降低患者的疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥物副作用發(fā)生率。歐玉鳳[9]等提倡多學(xué)科協(xié)作疼痛管理，即由臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士共同組成疼痛管理團(tuán)隊(duì)并協(xié)作完成疼痛管理，其中護(hù)士主要負(fù)責(zé)疼痛評(píng)估、記錄、對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛方式指導(dǎo)、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師;麻醉醫(yī)師主要負(fù)責(zé)留置止痛泵、止痛方式選擇、拔除鎮(zhèn)痛泵;臨床醫(yī)師主要負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛效果、調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，能夠降低患者的疼痛評(píng)分，減少自控鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)。

2.4 心理護(hù)理

李文[10]等強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理的重要性，指出心理護(hù)理首先需對(duì)患者的心理情況進(jìn)行評(píng)估，并結(jié)合患者的心理特點(diǎn)實(shí)施連續(xù)、系統(tǒng)的心理護(hù)理，穩(wěn)定患者的情緒，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助患者建立正確、樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)疾病與治療。該研究中的心理護(hù)理主要包括治療前、中、后三個(gè)階段，治療前的重點(diǎn)在于知識(shí)宣教及心理支持，治療中的重點(diǎn)在于結(jié)合患者負(fù)面情緒的原因進(jìn)行合理的疏導(dǎo)，常見(jiàn)的方式包括聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)、冥想等;治療后的重點(diǎn)在于加強(qiáng)飲食、自我護(hù)理、自我病情監(jiān)測(cè)等方面的指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)及時(shí)復(fù)診，結(jié)果顯示能夠提升患者的積極應(yīng)對(duì)方式及生活質(zhì)量。

2.5 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)在于能夠?qū)⑽覈?guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)相結(jié)合，從健康教育、飲食護(hù)理、消化道護(hù)理等多個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，將辯證施膳、穴位注射、敷臍療法等多種中醫(yī)特色技術(shù)應(yīng)用其中，可標(biāo)本兼治，顯著改善患者的不良情緒及生活質(zhì)量[11]。但目前關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理應(yīng)用于吻合口瘺的報(bào)道還較少，故還需做進(jìn)一步的研究。

2.6 加速康復(fù)外科（ERAS）護(hù)理

ERAS理念最初在胃腸外科得到應(yīng)用，主要是通過(guò)優(yōu)化麻醉、手術(shù)、護(hù)理等環(huán)節(jié)，降低手術(shù)的應(yīng)激，達(dá)到減少并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的目的，后逐漸在臨床婦科、骨科、腫瘤外科等多個(gè)領(lǐng)域得到開(kāi)展[12]。ERAS護(hù)理主要是通過(guò)優(yōu)化護(hù)理程度，提升患者的舒適度，減輕其對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，有效規(guī)避護(hù)理過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到減少吻合率瘺、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生的目的。

3 小結(jié)

針對(duì)術(shù)后吻合口瘺的護(hù)理，臨床上多采取的是多種護(hù)理措施相結(jié)合的護(hù)理方案，并強(qiáng)調(diào)護(hù)理計(jì)劃的針對(duì)性、個(gè)性化，最大程度降低患者的創(chuàng)傷應(yīng)激，降低并發(fā)癥形成風(fēng)險(xiǎn)。在相關(guān)的護(hù)理中，主要是通過(guò)針對(duì)吻合口瘺發(fā)生的原因進(jìn)行護(hù)理，通過(guò)切口引流護(hù)理保持有效胃腸減壓;通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理為機(jī)體提供充足的營(yíng)養(yǎng)，改善其全身狀況;通過(guò)疼痛管理降低患者的疼痛，避免對(duì)切口愈合的影響;通過(guò)心理護(hù)理消除患者的不良情緒，并提升其信心;通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理加強(qiáng)對(duì)患者全方位的管理;通過(guò)ERAS護(hù)理促進(jìn)患者的術(shù)后快速康復(fù)。但目前主要是通過(guò)觀察吻合口瘺的發(fā)生率進(jìn)行護(hù)理效果的評(píng)價(jià)，具體的作用機(jī)制尚未完全明確，故尚需做進(jìn)一步的研究。

參考文獻(xiàn)

[1]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì).中西醫(yī)結(jié)合食管癌治療方案專家共識(shí)（2021年版）[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2021，35（1）：3-7.

[2]中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南工作委員會(huì).中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）食管癌診療指南2019[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2019：1.

[3]周希碧，蔣月華，鄭麗.食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生原因及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2017，37（z2）：207-208.

[4]汪林寶，趙堅(jiān)，李小飛.食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生原因與治療[J].臨床外科雜志，2019，27（2）：152-154.

[5]夏芳.食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺128例患者的臨床護(hù)理研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，45（20）：2361-2364.

[6]程明錦，霍前倫，寧成棟，等.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺的相關(guān)性研究[J].安徽醫(yī)藥，2017，21（9）：1644-1646.

[7]靳智勇，任海燕，梁俊國(guó).腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助治療對(duì)食管癌患者術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防及對(duì)免疫能力、愈合進(jìn)程及營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)的影響[J].中國(guó)免疫學(xué)雜志，2017，33（7）：1076-1081.

[8]許慶珍，何靜，宋瑰琦，等.規(guī)范化疼痛護(hù)理管理體系對(duì)食管癌患者圍手術(shù)期焦慮及疼痛的影響[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016，37（2）：206-208，209.

[9]歐玉鳳，趙慧華，汪灝.多學(xué)科協(xié)作的個(gè)性化鎮(zhèn)痛在食管癌根治術(shù)后的應(yīng)用[J].中國(guó)癌癥防治雜志，2019，11（3）：262-266.

[10]李文，朱小小，劉清佳.綜合心理護(hù)理干預(yù)對(duì)食管癌放化療患者應(yīng)對(duì)方式及生活質(zhì)量的影響[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2019，38（13）：2091-2093.

[11]楊春.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理對(duì)食管癌患者生活質(zhì)量及心理狀態(tài)的影響[J].四川中醫(yī)，2017，35（9）：205-207.

[12]章葉娜，劉鴻芹，諸校娟.術(shù)前放療后食管癌手術(shù)患者85例加速康復(fù)外科護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2019，26（12）：77-78.

欽州市第一人民醫(yī)院?廣西欽州?535000