郭麗妍

摘要：肝癌是發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，具有較高的致死率。目前臨床中尚未明確肝癌的發(fā)病機(jī)制，但一致認(rèn)為其發(fā)病是多因素、多步驟互相作用引起的，致病因素包括遺傳、致癌突變、環(huán)境、飲食、病毒感染、肝臟疾病等，其中乙型、丙型肝炎及肝硬化患者是肝癌的高發(fā)群體。肝癌早期無(wú)明顯臨床癥狀，隨著病情的進(jìn)展，患者可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、乏力、食欲不振、腹瀉等癥狀，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。目前臨床中治療肝癌的方式有多種，不同方式在治療禁忌癥、療效及優(yōu)勢(shì)上均存在差異。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，腹腔鏡下治療肝癌成為臨床中研究的熱點(diǎn)課題，本文主要介紹腹腔鏡下肝癌切除術(shù)、腹腔鏡下射頻消融術(shù)、腹腔鏡下冷凍治療技術(shù)三種，希望可以為后期臨床治療肝癌提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：肝癌;肝癌切除術(shù);腹腔鏡下射頻消融術(shù);腹腔鏡下冷凍治療技術(shù)

【中圖分類號(hào)】R246.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）04-289-02

臨床將肝癌分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩類，其中原發(fā)性肝臟腫瘤起源于肝臟上皮、間葉組織，是常見(jiàn)類型;而繼發(fā)性肝癌屬于肉瘤，多是由周?chē)[瘤直接侵犯肝臟或其他部位腫瘤隨血液轉(zhuǎn)移至肝臟引起的，是少見(jiàn)類型[1]。隨著飲食及生活結(jié)構(gòu)的變化，肝癌的發(fā)生率呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，位居惡性腫瘤疾病的第五位[2]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截止到2020年，我國(guó)有多于41萬(wàn)人新患肝癌，而有多于39萬(wàn)人因肝癌死亡，導(dǎo)致肝癌成為人類衛(wèi)生健康的重要威脅，因此社會(huì)高度關(guān)注肝癌的治療方法[3]。

1腹腔鏡肝癌切除術(shù)

1.1適應(yīng)證及禁忌證

1.1.1適應(yīng)證

腫瘤發(fā)生于肝臟Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段淺表部位，尤其是距下腔靜脈、大血管較遠(yuǎn)的左肝外葉、右肝前段邊緣性病灶;腫瘤直徑不超過(guò)7cm，且肝段病灶不超過(guò)2個(gè);無(wú)門(mén)靜脈癌栓、肝內(nèi)及其他器官轉(zhuǎn)移[4];無(wú)上腹部（肝膽）手術(shù)史;應(yīng)用肝功能Child分級(jí)結(jié)果在B級(jí)以上，且心、腎、肺等臟器無(wú)器質(zhì)性病變。切除后剩余的肝臟體積可滿足術(shù)后正常需求[5]。

1.1.2忌證禁

腫瘤位于肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段深層位置，距下腔靜脈、大血管及膽管等部位較近;腫瘤在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移或并發(fā)多個(gè)病灶;病灶體積過(guò)大;肝功能分級(jí)為C;心、腎、肺等臟器功能障礙;凝血功能異常、肝硬化、腹腔粘連嚴(yán)重[6]。

1.2優(yōu)勢(shì)

①在腹壁行小切口，不會(huì)留下明顯疤痕，具有較好的美容效果。同時(shí)可降低術(shù)后疼痛，利于患者早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食，促進(jìn)術(shù)后身體的康復(fù);②不會(huì)引起明顯的腹腔粘連，利于術(shù)后序貫治療及其他治療的開(kāi)展[7];③創(chuàng)傷小可減少機(jī)體的應(yīng)激性反應(yīng)，降低對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，可使抗腫瘤效應(yīng)細(xì)胞發(fā)揮正常的免疫作用[8];④在腹腔鏡輔助下能夠直視清晰的術(shù)野，提高肝門(mén)結(jié)構(gòu)、肝實(shí)質(zhì)斷面解剖分離的精確性，減少對(duì)周?chē)M織造成的損失，可降低術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;⑤可阻斷腫瘤細(xì)胞的流出途徑，減少術(shù)中因觸摸擠壓腫瘤導(dǎo)致血運(yùn)或種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3臨床應(yīng)用

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡肝癌切除術(shù)的應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣，可治療原發(fā)性、復(fù)發(fā)性、轉(zhuǎn)移性及巨大型等多種肝癌類型。臨床中有對(duì)14例復(fù)發(fā)性肝癌患者應(yīng)用腹腔鏡肝癌切除術(shù)治療的研究，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間指標(biāo)均較滿意，且在1年后的隨訪結(jié)果中有11例患者存活[8]。同時(shí)臨床中有對(duì)原發(fā)性肝癌應(yīng)用腹腔鏡肝癌切除術(shù)、開(kāi)腹切除術(shù)分別治療后的結(jié)果顯示，腹腔鏡肝癌切除術(shù)的術(shù)中出血量低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后2年生存率高。同時(shí)腹腔鏡肝癌切除術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移也具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，其在確保病灶完全切除的同時(shí)可保證剩余肝臟可滿足正常生理需求[10]。在國(guó)外多家移植中心中，對(duì)109例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者應(yīng)用腹腔鏡肝癌切除術(shù)治療后，切緣呈陰性者103例，隨訪1年后有96例存活、1年后有75例存活、1年后有52例存活。但臨床對(duì)腹腔鏡同期切除結(jié)直腸癌、肝轉(zhuǎn)移癌仍存在較大爭(zhēng)議，臨床中有研究行腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)+肝癌切除術(shù)后，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥無(wú)差異，但術(shù)后2年總生存率較高[11]。

2腹腔鏡下射頻消融術(shù)

2.1適應(yīng)證及禁忌證

2.1.1適應(yīng)證

肝功能儲(chǔ)備能力受損嚴(yán)重;腫瘤距肝包膜不超過(guò)0.1cm;鄰近第一肝門(mén);腫瘤靠近膽囊床及周?chē)?、胃腸道;腫瘤位于肝臟膈頂;肝癌數(shù)目超過(guò)3個(gè)，單個(gè)腫瘤直徑不超過(guò)5cm;腫瘤位于肝臟深層，靠近大血管[12]。

2.1.2禁忌證

嚴(yán)重凝血功能障礙;腦、心、肺等重要臟器存在實(shí)質(zhì)性損傷;無(wú)法耐受全麻;癌細(xì)胞全身廣泛轉(zhuǎn)移;存在腹水、黃疸等嚴(yán)重肝功能受損癥狀[13]。

2.2優(yōu)勢(shì)

①可直視肝臟表面，利于處理特殊部位肝癌。術(shù)野清晰可明確腫瘤與周?chē)M織間的關(guān)系，在靠近第一肝門(mén)、胃、結(jié)腸及近心臟等部位的肝癌可應(yīng)用紗布、分離鉗隔離周?chē)渌M織[14];②復(fù)發(fā)性肝癌通常存在腹腔粘連，導(dǎo)致解剖位置偏移，在腹腔鏡輔助下行粘連松解后可準(zhǔn)確設(shè)計(jì)消融進(jìn)針路徑;③可降低高溫引起膽囊床肝癌患者術(shù)后膽囊穿孔、出血的發(fā)生[15];④術(shù)中應(yīng)用的腹腔鏡超聲檢查可實(shí)現(xiàn)多部委掃描，具有成像分辨率高的優(yōu)勢(shì)，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的病灶[16];⑤精確消融肝癌組織，腹腔鏡超聲能夠使消融路徑顯示于超聲探查平面，提高穿刺進(jìn)針的準(zhǔn)確性，降低對(duì)重要組織、管道造成的損傷[17];⑥具有多針、多角度穿刺的優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大消融的覆蓋范圍，可分步驟、分區(qū)域處理直徑較大的腫瘤，提高腫瘤細(xì)胞的壞死[18]。

3臨床應(yīng)用

臨床對(duì)2例原發(fā)性肝癌、8例多發(fā)性肝癌應(yīng)用腹腔鏡下射頻消融術(shù)治療后，只有1例直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌出現(xiàn)病灶遺漏現(xiàn)象，其他患者在20月后隨訪中得到，有8例患者無(wú)腫瘤生存，有1例患者出現(xiàn)新的病灶轉(zhuǎn)移[19]。因此可以看出，腹腔鏡下射頻消融術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)性肝癌治療的應(yīng)用價(jià)值較高。近年臨床中有研究對(duì)27例無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌患者應(yīng)用腹腔鏡下射頻消融術(shù)治療中，有10例患者在術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡超聲檢查出術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的新病灶，14月隨訪結(jié)果為，11例患者無(wú)瘤生存，6例患者帶瘤生存，10例死亡[20]。最終得出對(duì)無(wú)法手術(shù)切除的肝癌應(yīng)用腹腔鏡下射頻消融術(shù)是一種叫安全、有效的方案。

4腹腔鏡冷凍治療

4.1適應(yīng)癥及禁忌癥

4.1.1適用癥

上腹部無(wú)手術(shù)史及無(wú)嚴(yán)重腹腔粘連;肝硬化嚴(yán)重?zé)o法耐受手術(shù)切除;肝癌體積較大或位置靠近重要組織及血管;余肝較小行切除后肝功能無(wú)法滿足正常需求;切除主瘤后余肝或肝臟切緣殘留癌組織[21]。

4.1.2禁忌癥

腦、心、肺等重要臟器存在實(shí)質(zhì)性損傷;存在腹水、黃疸等嚴(yán)重肝功能受損癥狀;多結(jié)節(jié)、彌漫性肝癌，癌組織大于肝臟組織的一半[22]。

4.2優(yōu)勢(shì)

①無(wú)需開(kāi)腹、無(wú)需切除肝臟組織，可減少對(duì)肝臟及機(jī)體造成的損傷，具有創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì);②冷凍治療后可在細(xì)胞內(nèi)形成外冰晶，導(dǎo)致細(xì)胞呈蛻化皺縮狀態(tài)，改變電解質(zhì)的毒性濃縮、PH值，引起細(xì)胞膜脂蛋白變性，最終使癌細(xì)胞發(fā)生不可逆壞死[23];③腹腔鏡下可明確定位、監(jiān)護(hù)腫瘤的大小、部位、與周?chē)渌M織、大血管的關(guān)系，可減少損傷;④冷凍治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)可再次接受冷凍治療;⑤腫瘤凝固壞死可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生一定抗體，利于后期的康復(fù)。

4.3臨床應(yīng)用

臨床多項(xiàng)研究指出，對(duì)無(wú)法接受外科手術(shù)的肝癌患者應(yīng)用冷凍治療可延長(zhǎng)生存期，部分患者可達(dá)到無(wú)瘤生存。國(guó)外有項(xiàng)研究中，其對(duì)24例肝癌患者應(yīng)用腹腔鏡冷凍治療，隨訪期26.9-40.5個(gè)月中，患者的總生存率達(dá)到46%[24]。國(guó)內(nèi)有項(xiàng)對(duì)300例肝細(xì)胞癌患者應(yīng)用腹腔鏡冷凍治療的研究中，術(shù)前應(yīng)用肝癌巴薩羅那BCLC分期，其中早：中：晚期比例為34：96：170，300例患者共408個(gè)腫塊、治療559次，結(jié)果有223（165例）個(gè)瘤體未徹底摧毀，185個(gè)（135例）瘤體完全摧毀，且完全摧毀者腫瘤直徑小于5.6cm，提示腹腔鏡冷凍治療腫瘤直徑小于5.6cm者的臨床價(jià)值更高[25]。但由于腹腔鏡冷凍治療的技術(shù)并不是很成熟，目前臨床相關(guān)肝癌治療的研究還較少，需進(jìn)一步探討。

綜上所述，肝癌是一種惡性程度較高的腫瘤，肝癌治療的方法有多種，其中早期手術(shù)切除病灶是最佳的方案，且腹腔鏡下切除術(shù)以創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)成為臨床中的首選方案。但當(dāng)患者自身?xiàng)l件無(wú)法滿足手術(shù)切除后可綜合分析應(yīng)用腹腔鏡下射頻消融術(shù)、腹腔鏡下冷凍治療。進(jìn)而延長(zhǎng)患者的生存期。

參考文獻(xiàn)

[1]高宏，龔建平.肝癌的微創(chuàng)治療[J].中華肝臟病雜志，2019，27（10）：737-740.

[2]胡澤明，陳彪，鐘佳寧，等.原發(fā)性肝癌治療方法的應(yīng)用進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2019，59（9）：106-110.

[3]汪珍光，周偉平.復(fù)發(fā)性肝癌診治的幾個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2019，39（10）：1027-1030.

[4]Chuman M，TakahaShi Y，Tokito T，etal.LaParoScoPic Partial HePatectomy for the Liver MetaStaSiS of GaStric Cancer after Nab- Paclitaxel PluS Ramucirumab Combination TheraPy-A CaSe RePort[J]. Gan to kagaku ryoho.Cancer & chemotheraPy，2020，47（13）：2065- 2067.

[5]陳群輝，程遠(yuǎn)，何國(guó)林，等.原發(fā)性肝癌綜合治療疾病長(zhǎng)期穩(wěn)定一例[J].中華外科雜志，2021，59（1）：75-76.

[6]張磊，陳亞進(jìn).腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌的價(jià)值及評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2019，39（10）：1037-1040.

[7]周承匯，羅慧，李嘉榮，等.腹腔鏡輔助與開(kāi)腹ALPPS治療肝癌的近期療效比較[J].中國(guó)普通外科雜志，2019，28（3）：366-370.

[8]Mori A，Arimoto A，Hamaguchi Y，etal.RiSk FactorS and Outcome of Portal Vein ThromboSiS After LaParoScoPic and OPen HePatectomy for Primary Liver Cancer：A Single-Center ExPerience[J]. World Journal of Surgery，2020，44（9）：3093-3099.

[9]熊俊，唐勇，李民，等.腹腔鏡下吲哚菁綠熒光顯像結(jié)合超聲引導(dǎo)消融治療肝臟腫瘤[J].中華肝膽外科雜志，2019，25（2）：98-101.

[10]馬加磊.比較腹腔鏡手術(shù)與微波消融術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者的臨床療效及患者生活質(zhì)量分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，25（1）：288-290.

[11]占小波，應(yīng)學(xué)清，張竝.腹腔鏡微波消融術(shù)聯(lián)合三維適形放療治療肝癌轉(zhuǎn)移患者的臨床療效觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)，2019，40（19）：62-66.

[12]Wang C，Vegna S，Jin H，etal.Inducing and exPloiting vulnerabilitieS for the treatment of liver cancer[J].Nature，2019，574（7777）：268-272.

[13]張?jiān)?，翟?大肝癌的微創(chuàng)介入治療[J].介入放射學(xué)雜志，2019，28（4）：394-399.

[14]劉勤，周少波.小肝癌射頻消融與經(jīng)腹腔鏡切除治療的近期療效及成本效果分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2020，29（05）：88-94.

[15]Kozlov Y，Kovalkov K，KaPuller V.LaParoScoPic Treatment of Congenital NonParaSitic Liver CyStS in NewbornS[J].Journal of LaParo endoScoPic & Advanced Surgical TechniqueS，2019，29（10）：1325-1329.

[16]張漢洋，莊志彬，林春冬，等.經(jīng)皮射頻消融術(shù)與腹腔鏡肝切除術(shù)治療原發(fā)性小肝癌的療效及預(yù)后比較[J].中國(guó)普通外科雜志，2019，28（1）：32-38.

[17]李崗，吳龍鳳，鄭旦.腔鏡下肝臟腫瘤微波消融術(shù)聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)對(duì)中晚期原發(fā)性肝癌的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（24）：4282-4285.

[18]Selcuk，Kaya，YunuS，etal.LaParoScoPic treatment of hePatic hydatid cyStS.Our aPProach.[J].Annali italiani di chirurgia，2019，90（105）：560-564.

[19]郭瑋平，王杰，祖慶泉，等.肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合透視引導(dǎo)下微波消融治療小肝癌[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2019，78（8）：1307-1310.

[20]張國(guó)順，李盛楠，孟冬梅，等.肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)治療原發(fā)性肝癌[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2019，39（8）：69-71.

[21]Peng Y，Liu F，Wei Y，etal.OutcomeS of laParoScoPic rePeat liver reSection for recurrent liver cancer：A SyStem review and meta-analySiS[J].Medicine，2019，98（41）：175-178.

[22]孟亮亮，張肖，張嘯波，等.冷凍消融聯(lián)合免疫治療實(shí)體腫瘤研究進(jìn)展[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2019，16（12）：759-762.

[23]朱亞玲，易峰濤，丁夢(mèng)南，等.凍融治療后肝癌庫(kù)普弗細(xì)胞分泌功能的變化[J].腫瘤防治研究，2020，47（1）：26-30.

[24]MachairaS N，PaPaconStantinou D，GaitanidiS A，etal.IS Single-InciSion LaParoScoPic Liver Surgery Safe and Efficient for the Treatment of Malignant HePatic TumorS？ A SyStematic Review[J]. Journal of GaStrointeStinal Cancer，2020，51（2）：57-58.

[25]周亮，陳志賢，潘忠保，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融與冷凍消融治療高風(fēng)險(xiǎn)部位肝癌的對(duì)照研究[J].中華介入放射學(xué)電子雜志，2019，7（3）：190-196.

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