李東 孫悅霖 白科 李靜 羅業(yè)濤

摘要：目的探討枸櫞酸鈉抗凝連續(xù)腎臟替代治療（ContinuouS renal rePlacement theraPy with regional citrate anticoagulation，RCA-CRRT）在救治低體重急性腎損傷患兒的療效。方法回顧性分析2018年3月至2020年6月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)生急性腎損傷進(jìn)行 RCA-CRRT 治療的12 例體重低于3.5Kg危重患兒臨床資料，比較 RCA-CRRT治療前后尿素氮（Urea Nitrogen，BUN）、血肌酐（Serum Creatinine，SCr）、血小板（Platelet，PLT）、體內(nèi)離子鈣（iCa2+I）、體外離子鈣（iCa2+E）、總膽紅素、乳酸、平均動脈壓（Mean Arterial PreSSure，MAP）、血管活性藥物評分、部分凝血活酶時間（Activated Partial ThromboPlaStinTime，APTT）、凝血酶原時間（ProthrombinTime，PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International Normalized Ratio，INR）及患兒預(yù)后。結(jié)果12 例患兒平均日齡14.25±9.76天，治療前平均體重2.85（2.3，3.2）Kg，RCA-CRRT平均時間38.05±18.91小時。①RCA-CRRT治療后患兒BUM和SCr均下降[7.78（4.24，16.71） vS.2.75（1.49，4.49）mmol/L，P=0.001和118.27±72.82 vS 39.42±20.7，P=0.003]，MAP上升（43.75±11.66 vS.59.25±11.86mmHg，P = 0.001）。在RCA-CRRT治療過程中未輸注新鮮冰凍血漿的7例患兒治療后PT（P=0.016）和INR（P=0.016）均下降，未輸注單采血小板6例患兒治療后PLT有下降趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.220）。治療前后的乳酸（P=0.068）、總膽紅素（P= 0.650）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。②5/12 例（41.67%）死亡，其中放棄死亡4例。③RCA-CRRT治療前后12例患兒體內(nèi)離子鈣水平無明顯變化，治療過程中iCa2+I可維持1.0-1.2mmol/L，iCa2+E可維持0.25-0.40mmol/L，未出現(xiàn)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂或持續(xù)的枸櫞酸蓄積現(xiàn)象。結(jié)論對于發(fā)生急性腎損傷的低體重危重患兒，可采用 RCA進(jìn)行腎臟替代治療以改善腎功能、減輕容量負(fù)荷和清除炎癥介質(zhì)，RCA-CRRT治療時需密切監(jiān)測體內(nèi)外離子鈣水平，并警惕PLT降低。

關(guān)鍵詞：枸櫞酸鈉抗凝連續(xù)腎臟替代治療;急性腎損傷;低體重

【中圖分類號】R725 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-004-02

危重癥兒童發(fā)生急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）的最普遍原因包括膿毒癥、腎毒性物質(zhì)、先天性心臟病、惡性腫瘤、原發(fā)性腎病和腎缺血[1]。RCA-CRRT能改善腎功能、便于液體管理、維持內(nèi)環(huán)境和血流動力學(xué)穩(wěn)定、減輕出血等并發(fā)癥、改善患者預(yù)后，是目前搶救AKI危重癥患兒的重要治療手段。一項多中心研究表明，與體重大于10Kg的患兒相比，體重小于10Kg的患兒接受CRRT治療更加困難，死亡率明顯升高[2]。而低體重患兒血管管徑細(xì)小，建立血管通路困難，且血流動力學(xué)易受影響，枸櫞酸蓄積風(fēng)險較大，體內(nèi)和體外的離子鈣水平難以維持穩(wěn)定，體外管路易堵塞等諸多難題，目前在低體重危重患兒中進(jìn)行RCA-CRRT治療仍受到許多限制。本研究通過回顧性收集12例體重低于3.5Kg的患兒進(jìn)行血液凈化治療前后的臨床資料，探討RCA-CRRT在低體重危重患兒中的應(yīng)用。

1方法

1.1對于兒科重癥病房的患兒，若存在以下情況考慮開始CRRT治療：液體過?！?5%;利尿劑治療無效的少尿;通氣需求增加尤其是與容量狀況有關(guān)時（若條件允許，最好在插管前行CRRT）;需要充足的營養(yǎng)，尤其是當(dāng)液體限制或電解質(zhì)異常而影響營養(yǎng)狀況時;液體過剩已>10%的患兒，且需要較大容量的藥物或血液制品;BUN 80-100mg/dL;危及生命的難治性代謝紊亂，如高鉀血癥[3]。

1.2兒童AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：48小時內(nèi)SCr上升≥0.3mg·dL-1（26.5μmol·L-1）;或近7日內(nèi)SCr增至基線濃度的1.5倍及以上;或尿量≤0.5 mL·kg-1 ·h-1，并持續(xù)>6 h[4]。新生兒AKI指SCr>1.5mg·dL-1（133μmol·L-1），或每日增長至少0.2-0.3mg·dL-1（17-27μmol·L-1）。需注意出生時新生兒的SCr常反映母體SCr的水平，正常情況下會逐漸降低[5]。早產(chǎn)兒SCr超出臨界值即需警惕AKI：胎齡24-27周SCr>1.6 mg·dL-1;胎齡28-29周SCr>1.1 mg·dL-1;胎齡30-32周SCr>1.6 mg·dL-1[6]。

1.3病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①收入重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科且入院體重≤3.5Kg予以局部枸櫞酸鈉抗凝連續(xù)性血液透析濾過治療（ContinuouS hemodiafiltration，CHDF）的患兒;②符合急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn);③符合上述CRRT治療指征。

1.4RCA-CRRT治療方法：采用日本旭化成可樂麗醫(yī)療株式會社生產(chǎn)的ACH-10或PlaSauto∑血液凈化機(jī)、配套管路及0.3 m2濾器。采用ARROW公司生產(chǎn)的5F雙腔置管在超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈置管。置換液選用無鈣置換液，配置方法為：滅菌注射用水880ml、生理鹽水2960ml、10%氯化鉀3ml、復(fù)合磷酸氫鉀3ml、5%葡萄糖160ml、25%硫酸鎂2.1ml。采用紅細(xì)胞懸液、白蛋白等預(yù)沖管路和濾器。采取后稀釋方式，均使用4%枸櫞酸鈉抗凝。初調(diào)參數(shù)：血泵采血的流速（QB）為體重×（3-5）mL·kg-1·min-1，透析液速度為25 mL·kg-1·h-1，置換液的流速35 mL·kg-1·h-1，4%枸櫞酸鈉泵（Qci，mL·h-1）為（1.2-1.5）*QB（QB單位為mL·min-1），10%葡萄糖酸鈣的泵速（Qca，mL·h-1）為0.1*QB（QB單位為mL·min-1），碳酸氫鈉泵速（mL·h-1）為（置換液+透析液）/100。血流動力學(xué)極不穩(wěn)定合并毛細(xì)血管滲漏綜合征的患兒行CHDF過程中，可持續(xù)泵入白蛋白以提高膠體滲透壓，并維持有效循環(huán)容量。CHDF開始后每30分鐘至1小時監(jiān)測血氣分析、血電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整相關(guān)參數(shù)，直至體內(nèi)、體外的電解質(zhì)水平兩次達(dá)標(biāo)，后每4-6小時監(jiān)測1次。CHDF期間電解質(zhì)維持目標(biāo)：iCa2+E 0.25-0.35mmol/L，iCa2+I ≥ 1.0mmol/L。枸櫞酸蓄積的定義為總鈣/體內(nèi)離子鈣（Ca/iCa2+I）≥2.5且出現(xiàn)補(bǔ)鈣無法糾正的低鈣血癥[7]。若出現(xiàn)輕度枸櫞酸蓄積，可適當(dāng)提高透析液和置換液的速度，或降低血泵速度以減少枸櫞酸用量，若體外管路凝血堵塞或枸櫞酸蓄積進(jìn)行性加重則予以下機(jī)。

1.5回顧性病例資料收集①一般情況：性別、年齡、診斷、CHDF前2-6小時的尿量及CHDF前后的體重;②CHDF 治療前和治療后的BUN、SCr、PLT、乳酸、平均動脈壓、血管活性藥物評分;③CHDF持續(xù)時間、總超濾量、CHDF過程中的Ca、iCa2+E、iCa2+I、APTT、PT、INR;④預(yù)后：存活、放棄或死亡。

1.6?統(tǒng)計學(xué)方法采用SAS9.4進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差描述，枸櫞酸鈉抗凝連續(xù)腎臟替代治療前后比較采用配對t檢驗。非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)和四分位間距進(jìn)行描述，治療前后比較采用Wilcoxon配對符號秩和檢驗。計數(shù)資料采用率進(jìn)行描述。雙側(cè)P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況

12 例患兒中男性10例，平均日齡14.25±9.76天，治療前平均體重2.85（2.3，3.2）Kg，RCA-CRRT平均時間38.05±18.91小時，總超濾量1074.88±787.76mL，5例（41.67%）輸注新鮮冰凍血漿，6例（50.00%）輸注單采血小板，5例（41.67%）死亡，其中放棄死亡4例。

2.2RCA-CRRT治療前后臨床檢查及生化指標(biāo)比較

RCA-CRRT治療后，平均動脈壓平均上升15.50mmHg，BUN平均下降4.86mmol/L，SCr平均下降78.85mmol/L，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。體重、乳酸、血管活性藥物評分、總膽紅素、總鈣在治療前后的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3RCA-CRRT治療前后血凝結(jié)果及血小板變化情況

7例患兒在RCA-CRRT治療過程中未輸注新鮮冰凍血漿，治療后PT和INR平均下降3.3秒和0.3秒，P<0.05。5例患兒在RCA-CRRT治療過程中輸注新鮮冰凍血漿，APTT平均下降91秒，P<0.05。有無輸注新鮮冰凍血漿患兒的PT、INR和APTT在RCA-CRRT治療前后差值上的差異無統(tǒng)計意義，P>0.05。6例患兒在RCA-CRRT治療過程中未輸注單采血小板，治療后PLT有下降趨勢，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。

2.4體內(nèi)鈣、體外鈣、總鈣/體內(nèi)鈣變化情況

RCA-CRRT過程中 12例患兒體外離子鈣基本可維持0.25-0.40mmol/L，體內(nèi)離子鈣基本可維持1.0-1.2mmol/L，治療過未見顯著的電解質(zhì)紊亂或持續(xù)的嚴(yán)重的枸櫞酸蓄積現(xiàn)象。

3.討論

本研究12例行RCA-CRRT治療的危重患兒體重均小于3.5Kg，RCA-CRRT 治療后患兒 BUN 和 SCr 水平明顯下降，MAP顯著升高，治療前后體重、乳酸、血管活性藥物評分、總膽紅素、總鈣無明顯變化。在治療過程中，體外離子鈣濃度基本可達(dá)到枸櫞酸抗凝要求，管路平均使用壽命較滿意。體內(nèi)鈣離子可維持1.0-1.2mmol/L，未發(fā)生嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。治療過程中無顯著的電解質(zhì)紊亂或持續(xù)的嚴(yán)重的枸櫞酸蓄積。本研究提示可應(yīng)用 RCA-CRRT治療低體重的AKI危重患兒，CRRT 治療能有效清除 BUN 和 SCr，減輕液體過負(fù)荷，清除炎性介質(zhì)，是危重患兒重要的搶救措施。

血液凈化使用的濾器能導(dǎo)致 PLT 計數(shù)下降[8]。本研究中RCA-CRRT 治療后患兒的 PLT 計數(shù)有下降趨勢，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，且治療過程中未發(fā)生嚴(yán)重的出血事件。抗凝方式的改進(jìn)可能有助于減少 PLT 計數(shù)的下降，局部枸櫞酸抗凝適用于有高出血風(fēng)險的患者[9]。對于合并高出血風(fēng)險的低體重危重患兒行CRRT治療時 PLT 的消耗應(yīng)引起足夠的重視，治療過程中應(yīng)密切隨訪血常規(guī)，注意有無顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，必要時需給予輸注血小板。

本研究中7例患兒在RCA-CRRT治療過程中未輸注新鮮冰凍血漿，而治療后PT和INR有下降趨勢，凝血功能較治療前有所改善。也有研究報道無論采用肝素或是枸櫞酸鈉抗凝，CRRT治療前后PT和APTT均有延長，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[10]。本研究中患兒治療后PT和INR有所好轉(zhuǎn)，考慮原發(fā)疾病得到改善所致，尚不能證明RCA-CRRT可以改善凝血功能。

總之，對于發(fā)生急性腎損傷的低體重危重患兒，可采用 RCA進(jìn)行腎臟替代治療以改善腎功能、減輕容量負(fù)荷和清除炎癥介質(zhì)，RCA-CRRT治療時需密切監(jiān)測體內(nèi)外離子鈣水平，并警惕PLT降低。

參考文獻(xiàn)

[1]Hui-Stickle S，Brewer ED et al：Pediatric ARF ePidemiology at a tertiary care center from 1999 to 2001.Am J Kidney DiS 2005，45（1）.

[2]Santiago MJ，LóPez-Herce J et al：ContinuouS renal rePlacement theraPy in children after cardiac Surgery.J Thorac CardiovaSc Surg 2013，146（2）：448-454.

[3]Flynn JT：Choice of dialySiS modality for management of Pediatric acute renal failure.Pediatric nePhrology（Berlin，Germany） 2002，17（1）：61-69.

[4]Devarajan P：Pediatric Acute Kidney Injury：Different From Acute Renal Failure But How And Why.Curr Pediatr ReP 2013，1（1）：34-40.

[5]Jetton JG，ASkenazi DJ：UPdate on acute kidney injury in the neonate.Current oPinion in PediatricS 2012，24（2）：191-196.

[6]Bruel A，Rozé J-C et al：Critical Serum creatinine valueS in very Preterm newbornS.PloS one 2013，8（12）：e84892.

[7]白科，黨紅星，符躍強(qiáng)，等.改良局部枸櫞酸抗凝在兒童血液濾過的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（30）：4200-4203.DOI：10.3969/j.iSSn. 1671-8348.2017.30.008.

[8]Mulder J，Tan HK et al：Platelet loSS acroSS the hemofilter during continuouS hemofiltration.Int J Artif OrganS 2003，26（10）：906-912.

[9]DaviS TK，Neumayr T et al：Citrate anticoagulation during continuouS renal rePlacement theraPy in Pediatric critical care.Pediatric critical care medicine ：a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric IntenSive and Critical Care SocietieS 2014，15（5）：471-485.

[10]杜然，曾光.枸櫞酸抗凝對行CRRT治療的腎衰竭患者凝血指標(biāo)及肝、腎功能的影響[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2020，41（14）：1717-1719，1724.DOI：10.3969/j.iSSn.1673-4130.2020.14.014.

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院?兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室?國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心?兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地?兒科學(xué)重慶市重點實驗室?重慶?400000