裘軼超

(紹興市婦幼保健院婦?？?，浙江 紹興 312000)

產(chǎn)婦的盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction，PFD)是指盆腔器官功能和位置異常的一類疾病，主要由盆底的支持結(jié)構(gòu)損傷或缺陷導(dǎo)致，臨床上根據(jù)患者癥狀可將其分為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)以及性功能障礙等，PFD影響到了大約三分之一的女性[1-2]。其主要表現(xiàn)為盆腔壓力增大時(shí)發(fā)生漏尿和臟器脫垂，可引起患者自尊心下降、社交生活減少或體力活動(dòng)減弱，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。流行病學(xué)調(diào)查研究表明，年齡、妊娠與分娩是導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)PFD的重要危險(xiǎn)因素[3]，且隨著我國(guó)人口老齡化加速，PFD的發(fā)病率正逐年上升。列線圖在影響因素多元回歸分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行繪制，通過計(jì)算總分的形式可直觀展示出個(gè)體出現(xiàn)相應(yīng)疾病的概率[4]。結(jié)合電子計(jì)算工具，易于臨床快速高效篩選高危患者，并及時(shí)采取有效干預(yù)措施[5]。因此，本研究期望以產(chǎn)婦的早期盆底功能障礙影響因素分析為基礎(chǔ)，構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，為臨床產(chǎn)婦PFD的預(yù)防提供理論支持和工具。

1資料與方法

1.1資料來源

選取2019年1月1日至2019年12月31日期間，于紹興市婦幼保健院產(chǎn)后門診自愿進(jìn)行PFD疾病篩查的1 214名產(chǎn)婦為研究對(duì)象。按是否發(fā)生盆底功能障礙分為PFD組(461例)和非PFD組(753例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院進(jìn)行分娩者；②產(chǎn)后6～8周進(jìn)行盆底篩查；③惡露干凈，無嚴(yán)重圍產(chǎn)期并發(fā)癥；④取得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前有漏尿史；②既往有盆腔手術(shù)史；③慢性咳嗽史、慢性便秘史。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核并通過。

1.2研究方法

通過臨床病例收集患者信息，包括：年齡、產(chǎn)后體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、產(chǎn)次、出生體重、孕周、分娩方式、第一、第二及第三產(chǎn)程時(shí)間、分娩鎮(zhèn)痛情況、產(chǎn)程、胎位(LOA位與非LOA位)以及PFD家族史。考慮到SUI及POP是產(chǎn)婦發(fā)生PFD的主要類型，因此本研究根據(jù)患者是否患有SUI及POP分為PFD組和非PFD組。

SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、咳嗽、噴嚏及提重物等易使腹內(nèi)壓增高的活動(dòng)時(shí)，尿液不自主流注，停止活動(dòng)隨即終止，且至少出現(xiàn)3次以上可診斷為SUI[6]。POP判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2020版盆腔器官脫垂中國(guó)診治指南[7]，依據(jù)患者的體征、癥狀并結(jié)合輔助檢查進(jìn)行診斷，采用盆腔器官脫垂定量(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)分度法進(jìn)行分度診斷，其中≥2度狀態(tài)認(rèn)為具有臨床處理意義的POP，即作為本研究的POP判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。①因素分析：計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示[n(%)]，兩組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。將是否發(fā)生PFD作為因變量，產(chǎn)婦信息作為自變量，采用多因素Logistic回歸對(duì)產(chǎn)婦發(fā)生PFD影響因素進(jìn)行分析，明確產(chǎn)婦發(fā)生PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。②列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建：根據(jù)多因素分析結(jié)果并通過R(3.6.2)軟件的“rms”包構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型。③模型評(píng)價(jià)：采用Bootstrap法重復(fù)抽樣對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，并計(jì)算一致性指數(shù)(C-index)確定模型區(qū)分度。繪制校正曲線評(píng)估預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果的一致度。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1單因素分析

本研究共納入產(chǎn)婦1 214名，其中PFD組461人，非PFD組753人。兩組間年齡、BMI、產(chǎn)次、新生兒體重、孕周、分娩方式、第二產(chǎn)程時(shí)間以及PFD家族史等，均存在顯著差異(均P<0.05)，見表1。

2.2多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡≥30歲、BMI≥25kg/m2、產(chǎn)次≥2次、新生兒體重≥3.5kg、孕周≥37周、分娩方式為陰道分娩、第二產(chǎn)程時(shí)間≥1.5h以及具有PFD家族史，是產(chǎn)婦早期發(fā)生PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.3列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

將上述分析篩選出的危險(xiǎn)因素納入預(yù)測(cè)模型后，建立產(chǎn)婦早期PFD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化列線圖預(yù)測(cè)模型(圖1)。列線圖的應(yīng)用如下：根據(jù)列線圖，得到個(gè)體每個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)值，這些分?jǐn)?shù)值之和被記錄為總分，與總分相對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)概率是產(chǎn)婦早期PFD發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。

表1 產(chǎn)婦PFD單因素分析[n(%)]

表2 產(chǎn)婦PFD多因素Logistic回歸分析結(jié)果

圖1 產(chǎn)婦PFD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型

2.4列線圖預(yù)測(cè)模型的評(píng)價(jià)

采用Bootstrap法重復(fù)抽樣對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證后，計(jì)算得C-index為0.835(95%CI：0.783～0.895)，說明模型具有較好的區(qū)分度。校正曲線顯示，列線圖模型的預(yù)測(cè)結(jié)果和實(shí)際結(jié)果具有較好的一致度，見圖2。

圖2 列線圖模型校正曲線

3討論

3.1產(chǎn)婦發(fā)生PFD的早期危險(xiǎn)因素分析

女性發(fā)生PFD多由妊娠、分娩和衰老導(dǎo)致，隨著我國(guó)人口老年化及二胎政策的放開，PFD已成為女性的常見疾病，盡管沒有產(chǎn)生顯著的死亡率，但盆底功能和解剖學(xué)上的變化可能導(dǎo)致社會(huì)、心理、生理和性功能障礙，并可顯著降低患者的生活質(zhì)量[8]。因此，探究產(chǎn)婦早期發(fā)生PFD的影響因素，并通過相應(yīng)危險(xiǎn)因素準(zhǔn)確預(yù)測(cè)PFD的發(fā)病概率，對(duì)于預(yù)防和治療女性PFD意義重大。

本研究中PFD的總體發(fā)生率約為37.97%，與目前文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率相近[9]。本研究結(jié)果表明，年齡≥30歲、BMI≥25kg/m2、產(chǎn)次≥2次、新生兒體重≥3.5kg、孕周≥37周、分娩方式為陰道分娩、第二產(chǎn)程時(shí)間≥1.5h以及具有PFD家族史是產(chǎn)婦早期發(fā)生PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與既往研究結(jié)論基本保持一致[3,10-12]。隨著產(chǎn)婦年齡的增長(zhǎng)，體內(nèi)的雌激素水平會(huì)出現(xiàn)明顯下降，肌肉力量減少和纖維化可能是女性發(fā)生PFD的原因之一[12]。而體重的增加會(huì)給盆底帶來更多的壓力，易使盆底肌肉等結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期處于牽拉狀態(tài)，從而使得支持結(jié)構(gòu)力量減弱。同時(shí)，多次的分娩對(duì)于盆底肌肉的損傷較大，增加了發(fā)生PFD的風(fēng)險(xiǎn)。孕周的增加，胎兒的體重也會(huì)隨之增加，從而導(dǎo)致機(jī)械性壓力增大，易使盆底肌肉、神經(jīng)組織以及尿道括約肌出現(xiàn)去神經(jīng)作用，從而進(jìn)一步增加SUI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[11,13]。而產(chǎn)程延長(zhǎng)同樣歸因于機(jī)械牽拉和神經(jīng)系統(tǒng)方面，胎兒頭部對(duì)于盆底組織的長(zhǎng)時(shí)間壓迫，易導(dǎo)致副交感神經(jīng)及傳入通路的受損，繼而增加PFD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[14]。陰道分娩時(shí)的會(huì)陰切口和裂傷，會(huì)導(dǎo)致Ⅰ、Ⅱ類肌纖維出現(xiàn)異常改變，而PFD家族史是引起產(chǎn)婦盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維疲勞度異常的危險(xiǎn)因素，這些都會(huì)增加PFD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[10]。

3.2列線圖預(yù)測(cè)模型評(píng)價(jià)

列線圖是基于多因素統(tǒng)計(jì)模型預(yù)測(cè)個(gè)體臨床事件發(fā)生概率的可視化圖形工具，已廣泛應(yīng)用于各種預(yù)測(cè)模型中，其可對(duì)疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。雖然PFD嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，給患者帶來很大的痛苦，但目前關(guān)于PFD的列線圖預(yù)測(cè)模型構(gòu)建較少。本研究建立的產(chǎn)婦早期PFD預(yù)測(cè)模型，區(qū)分度和預(yù)測(cè)效能檢驗(yàn)結(jié)果皆較好，結(jié)合電子計(jì)算工具，易于臨床高效篩選高?；颊撸⒓皶r(shí)采取有效干預(yù)措施，為臨床進(jìn)行個(gè)體化的診療、疾病預(yù)防提供了參考依據(jù)，具有實(shí)際推廣應(yīng)用價(jià)值，對(duì)于改善女性生殖健康意義重大。但該列線圖預(yù)測(cè)模型在危險(xiǎn)因素、外部驗(yàn)證等方面有待改善，可納入產(chǎn)前維生素D水平、胎兒頭圍和運(yùn)動(dòng)水平等因素，進(jìn)行更精確的預(yù)測(cè)，并對(duì)模型進(jìn)行更多的外部驗(yàn)證，增加模型的外推性。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥30歲、BMI≥25kg/m2、產(chǎn)次≥2次、新生兒體重≥3.5kg、孕周≥37周、分娩方式為陰道分娩、第二產(chǎn)程時(shí)間≥1.5h以及具有PFD家族史是產(chǎn)婦早期發(fā)生PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究建立的列線圖預(yù)測(cè)模型，有助于臨床早期識(shí)別發(fā)生盆底功能障礙的高危產(chǎn)婦。