鐘逸鋒，趙海霞，張逸飛，馬良坤，李 蕊

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，國(guó)家婦產(chǎn)疾病臨床研究中心，北京 100730；2.北京錦慧時(shí)代教育咨詢有限公司，北京 100164；3.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144)

母乳是嬰兒最好的天然食品，具有便捷、經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)聯(lián)合推薦，對(duì)6個(gè)月以下兒童進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)[1]。然而，我國(guó)的母乳喂養(yǎng)狀況不容樂觀，遠(yuǎn)低于《中國(guó)兒童發(fā)展綱要(2011—2020年)》提出的我國(guó)純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到50%的目標(biāo)。影響母乳喂養(yǎng)行為持續(xù)的因素有很多，其中一個(gè)很重要的因素是產(chǎn)婦在出院后，由于缺乏正確的母乳喂養(yǎng)知識(shí)以及技巧，會(huì)產(chǎn)生一系列健康問題進(jìn)而中斷母乳喂養(yǎng)[2]。乳房腫脹和乳頭皸裂是產(chǎn)后哺乳期婦女常見并發(fā)癥及提前斷乳的原因之一，多由喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致[3]。所以，在產(chǎn)后，特別是出院后為產(chǎn)婦提供專業(yè)的個(gè)性化指導(dǎo)非常必要。本文回顧了1例反復(fù)乳房腫脹及乳頭皸裂產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的入戶指導(dǎo)護(hù)理案例，希望為針對(duì)類似問題的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)提供借鑒。

1病例介紹

王某，女，29歲，G1P1，孕期順利，無合并癥；2020年11月18日，孕40+2w自然分娩一女嬰，體重3 400g，行會(huì)陰側(cè)切，產(chǎn)后出血500mL，產(chǎn)后合并輕度貧血；產(chǎn)后回病房2小時(shí)后開始親喂，第2天出現(xiàn)兩側(cè)乳頭疼痛，有少許初乳，第3天乳房稍脹，初乳量增多，孩子吸吮時(shí)乳頭疼痛難忍，故吸吮次數(shù)不多，產(chǎn)后第三天出院回家后月嫂協(xié)助哺乳并每日1～2次手法疏通乳房，泌乳量逐日提升，2～3小時(shí)哺乳一次，奶量充足，最多時(shí)哺乳后雙側(cè)還能吸出90mL，但兩側(cè)乳頭皸裂間斷發(fā)生，雙側(cè)乳房反復(fù)出現(xiàn)腫塊。在產(chǎn)后12天，4小時(shí)未排出乳汁后，左乳房外上象限及外下象限腫脹嚴(yán)重，3個(gè)多小時(shí)后體溫逐漸升高，體溫最高時(shí)升至39.5℃并伴寒顫，遂就醫(yī)，被診斷為急性乳腺炎，遵醫(yī)囑住院治療。住院期間手法疏通數(shù)次加靜脈點(diǎn)滴抗生素3天，停止親喂，使用吸奶器吸出乳汁。產(chǎn)后26天時(shí)乳頭皸裂滲血及右乳房腫脹嚴(yán)重。查體：T為37.8℃，貧血貌，結(jié)膜及口唇蒼白；雙側(cè)腋下淋巴結(jié)稍腫大，右側(cè)較重，有3×4cm大小，稍疼痛，漲奶時(shí)疼痛加重；雙乳體半球形，大小適中，雙乳頭及乳暈黑褐色，有散在的蒙氏結(jié)節(jié)，雙側(cè)乳頭和乳暈連接處腫脹明顯，右側(cè)乳頭乳暈的1點(diǎn)到4點(diǎn)的位置有乳痂，稍硬，右乳頭腫脹明顯，左乳頭1點(diǎn)到6點(diǎn)的位置有滲血，已結(jié)痂，雙側(cè)乳頭在孩子吸吮及吸奶器吸奶時(shí)均疼痛難忍；右側(cè)乳房外上象限皮膚潮紅，觸之有一腫塊，約7×8cm，稍硬，活動(dòng)度差，無波動(dòng)感，余處有散在性的硬塊，較小者約1×2cm大??；左側(cè)乳房體皮膚無異常，觸之有散在的硬塊，大小約2×3cm至4×5cm之間。目前為產(chǎn)后28天，反復(fù)乳房紅腫及乳頭皸裂20天余，患者訴求入戶給予其母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)及乳房護(hù)理服務(wù)。該患者知情同意自愿參與研究。

2入戶指導(dǎo)及服務(wù)流程

2.1服務(wù)流程

先詢問孕期、分娩及喂養(yǎng)情況，再檢查乳房及查看相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果，綜合分析，給出個(gè)性化服務(wù)方案并實(shí)施，最后進(jìn)行居家護(hù)理要點(diǎn)、預(yù)防保健及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。此產(chǎn)婦主要原因是哺乳姿勢(shì)不正確，孩子錯(cuò)誤含接乳頭，導(dǎo)致反復(fù)性乳頭皸裂；產(chǎn)婦又畏懼乳頭疼痛，親喂次數(shù)不足，致乳汁不能及時(shí)有效的排空而發(fā)生乳汁淤積。由于乳頭皸裂及乳汁淤積持續(xù)發(fā)生，導(dǎo)致細(xì)菌感染進(jìn)而發(fā)生乳頭炎及乳腺炎。

2.2具體居家護(hù)理方案

首先解決右側(cè)乳暈上的乳痂，再手法疏通雙側(cè)乳腺導(dǎo)管，然后親喂排奶。親喂時(shí)先指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)姿勢(shì)及孩子有效正確的含接姿勢(shì)，待乳汁排空后外敷消腫散結(jié)及預(yù)防乳頭皸裂的藥物，最后給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、乳房常規(guī)護(hù)理及哺乳時(shí)的注意事項(xiàng)。因母乳喂養(yǎng)及含接正確姿勢(shì)需反復(fù)練習(xí)，哺乳母親每次應(yīng)用疏通乳房的手法時(shí)間不能太久，以免對(duì)乳房造成傷害，需連續(xù)多日護(hù)理及指導(dǎo)。

3具體護(hù)理措施

3.1乳頭乳暈乳痂的處理

乳痂是孕期皮脂腺分泌的油脂積累所致，孕期能保護(hù)嬌嫩的乳頭，為產(chǎn)后哺乳做準(zhǔn)備。乳痂簿，不需特殊處理，溫水清洗乳頭后即可哺乳；乳痂累積的多，且硬，不利于孩子的吮吸含接乳頭及乳汁排出，初次哺乳前需進(jìn)行處理。處理步驟：①熱敷：由于乳頭皮膚薄，水溫不宜過高，40℃左右，以免燙傷，用毛巾濕熱敷15～20分鐘；②油浸：用潤(rùn)膚油或者食用油，反復(fù)浸潤(rùn)乳痂處，約10分鐘；③按揉：用一指腹輕輕按揉，有乳痂脫落，皮膚變軟；④清洗：用棉柔巾蘸溫水擦拭乳頭乳暈及乳房體，以清潔皮膚。此患者右側(cè)乳頭乳暈的1點(diǎn)到4點(diǎn)位置的乳痂，經(jīng)過濕熱敷、油浸、按揉，有少許乳痂脫落，皮膚隨即變軟。切忌用酒精、肥皂之類的擦洗，以免引起局部皮膚干燥皸裂。

3.2乳頭皸裂的指導(dǎo)

乳頭皸裂在哺乳期比較常見，是哺乳時(shí)乳頭發(fā)生的大小及深淺不一的皮膚裂口，乳頭紅腫，疼痛難忍，重癥者乳頭出現(xiàn)滲血、滲液及潰瘍面，常合并乳頭炎、急性乳腺炎?；謴?fù)期一般1～2周。主要原因有：①乳頭內(nèi)陷：乳頭基底部的肌肉組織和下面的肌肉組織粘連，皮膚彈性不足，寶寶吸吮時(shí)容易受傷；②乳頭護(hù)理不當(dāng)所致：孕期或者產(chǎn)后乳頭、乳暈用肥皂水清洗及酒精消毒；③寶寶含接乳頭姿勢(shì)不正確：正確的喂奶及含接姿勢(shì)是成功母乳喂養(yǎng)和預(yù)防乳房受傷的必要條件；④出牙期寶寶咬拽：寶寶出牙時(shí)，牙床不舒服，其中最主要的原因就是寶寶含接乳頭姿勢(shì)不正確[4-5]。乳頭皸裂的護(hù)理措施為每次哺乳，先喂健側(cè)或皸裂較輕的一側(cè)，具體方法：①輕度：能哺乳盡量親喂哺乳，調(diào)整哺乳姿勢(shì)及寶寶的正確含接姿勢(shì)，每次哺乳后用乳汁、羊毛脂膏滋潤(rùn)乳頭，特別是乳汁滋潤(rùn)乳頭最好，因?yàn)槿橹牡鞍踪|(zhì)和抑菌因子有修復(fù)組織和預(yù)防感染的作用；②中度：用乳盾保護(hù)乳頭進(jìn)行親喂或者吸出來奶瓶喂，并用維生素E加紅霉素軟膏防治感染；選擇乳盾應(yīng)符合媽媽乳頭的尺寸；③重度：禁止所有外力刺激乳頭，以手法排奶為主，有潰瘍及異常分泌物時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑碘伏消毒后涂紅霉素及復(fù)方安息香酊以防治感染，也可涂愈創(chuàng)膏、生肌膏以促進(jìn)愈合等。

此患者乳頭乳暈反復(fù)皸裂，且合并乳頭炎，主要原因是寶寶含接乳頭姿勢(shì)不正確，哺乳姿勢(shì)通過指導(dǎo)予以糾正，同時(shí)指導(dǎo)日常乳頭乳暈正確護(hù)理。右側(cè)乳頭清除乳痂后，調(diào)整喂奶及含接乳頭姿勢(shì)親喂寶寶，每次哺乳后涂維生素E加紅霉素軟膏防治感染。左側(cè)乳頭禁止孩子親喂及吸奶器刺激，碘伏消毒后涂紅霉素及復(fù)方安息香酊防治感染，促使裂口結(jié)痂脫痂、快速愈合，待脫痂后親喂寶寶。指導(dǎo)2～3天后，右側(cè)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，左側(cè)痊愈。

3.3手法疏通乳腺導(dǎo)管及手法排奶

在手法疏通前，要確認(rèn)乳房腫脹部位無膿腫發(fā)生。如疑有膿腫，應(yīng)B超確定。無膿腫發(fā)生后方可手法疏通，如有膿腫，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)介專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理。手法要柔和、均勻、有力、持久、滲透性好。步驟：一手托著乳房體，另一手單指或者多指貼附于乳房皮膚上螺旋式按揉乳房，每次按揉的方向均是從乳房根部放射狀到乳頭。按揉一定要有滲透性，著力處是乳腺導(dǎo)管，而不是表皮，一側(cè)乳房按揉10～15分鐘均能有效的疏通腺體導(dǎo)管。該產(chǎn)婦左右乳房均有散在的硬塊，按揉的同時(shí)手法排奶，按揉右側(cè)外上限紅腫處時(shí)應(yīng)從腫塊邊緣揉起，切忌從腫塊正中央開始按揉，排奶時(shí)用拇指和食指按壓乳暈處，切忌用推法從乳房根部推向乳頭的方法排奶。兩側(cè)共按揉25分鐘，右側(cè)散在的小硬塊消失，外上限紅腫處硬度明顯減輕，出奶通暢；左側(cè)乳房變松軟，出奶通暢。

3.4喂奶姿勢(shì)指導(dǎo)

正確的喂奶姿勢(shì)是成功母乳喂養(yǎng)和預(yù)防乳房受傷的必要條件，為每一次服務(wù)中重點(diǎn)指導(dǎo)的內(nèi)容；產(chǎn)婦選擇安靜環(huán)境，舒適的不勞累的坐姿或者臥姿，常用的有坐姿懷抱式及側(cè)臥位姿勢(shì)。坐姿懷抱式：請(qǐng)媽媽坐于直背椅上，一腳踩在小腳凳上，把靠墊墊于后背，腰窩處墊一糖果枕，前面放一哺乳枕；再將嬰兒遞給寶媽，放置在哺乳枕上，內(nèi)側(cè)胳膊放進(jìn)媽媽腋下，順勢(shì)將嬰兒調(diào)整至正側(cè)臥位，再把嬰兒的軀體貼近媽媽，隨后幫著嬰兒含接乳頭，方法為：一手托著孩子的頭頸部，一手大拇指和食指將乳頭捏至扁平形(與嬰兒嘴形吻合)，大拇指向上挑，食指下壓，使乳頭對(duì)準(zhǔn)鼻尖方向，經(jīng)上嘴唇壓下至嬰兒口腔內(nèi)。隨后將寶媽胳膊稍微外拉，護(hù)住嬰兒脊柱，寶媽另一只手臂護(hù)住嬰兒屁股。同樣的方法喂對(duì)側(cè)。臥姿側(cè)臥位：2個(gè)枕頭交叉擺放約120°方位，使媽媽側(cè)臥位躺下，頭置于上面的枕頭上，肩部置于兩個(gè)枕頭的交叉處，之后調(diào)整媽媽的位置，使之正側(cè)臥位(身子垂直于床面，后背與床邊平行)；在挨床的乳房下，墊一塊方巾，將嬰兒托抱至媽媽身旁，把屁股放下，一手輕提靠近媽媽身體那側(cè)手，之后順勢(shì)使嬰兒正側(cè)位，再輕推嬰兒屁股，使嬰兒靠近媽媽身體，幫助嬰兒含接，方法同上；含接成功后，拿一毛巾卷置于嬰兒后背，使嬰兒有所依靠，用被子給媽媽蓋好，同時(shí)用被子一邊倚在媽媽背后，使媽媽有所依靠。同樣方法喂對(duì)側(cè)。

無論是坐姿還是臥姿，要遵循：①嬰兒的頭和身體呈一直線；②嬰兒正側(cè)位貼近母親，進(jìn)食的過程很安靜平穩(wěn)；③嬰兒頭和頸部得到支撐；④嬰兒的下巴貼近乳房，頭稍微后仰。嬰兒正確含接乳頭的標(biāo)準(zhǔn)是：①嘴：張的很大，含住大部分的乳暈和整個(gè)乳頭；②下唇：外翻，呈魚唇狀。嬰兒上唇露出的乳暈比下唇露出的多；③面頰：鼓起，呈圓形；④下巴：下頜貼到乳房；⑤能看到：慢而有力的吸吮動(dòng)作和吞咽動(dòng)作；⑥能聽到：吞咽的聲音，有時(shí)有暫停。此患者哺乳姿勢(shì)無論坐姿還是臥姿均不正確，哺乳時(shí)產(chǎn)婦整個(gè)身體僵硬，肩頸部、肩胛區(qū)及雙臂疼痛，孩子的身體扭動(dòng)著，且含接乳頭是用舌頭舔的，雙唇內(nèi)陷進(jìn)嘴里而不是呈魚嘴狀。乳腺疏通后分別指導(dǎo)了兩種哺乳姿勢(shì)，也反復(fù)練習(xí)孩子含接乳頭的姿勢(shì)，服務(wù)過程中指導(dǎo)兩次，強(qiáng)化練習(xí)一次后，效果很好，產(chǎn)婦身體能放松，且乳頭吸吮時(shí)不疼痛[6]。

3.5消腫散結(jié)

淤積的乳汁壓迫乳腺及腺體周邊的組織，會(huì)造成局部組織的紅腫，疏通腺體的同時(shí)還需消腫，方法有：①?zèng)雒砘蚶浞筚N外敷，常用于長(zhǎng)時(shí)間未排奶引起的整個(gè)乳房脹痛，無明顯淤積的腫塊，用法是排奶后涼毛巾或冷敷貼敷于整個(gè)乳房(乳頭除外)，無涼的感覺時(shí)再換，持續(xù)至下次哺乳，如此循環(huán)，敷8個(gè)小時(shí)以上；②發(fā)面或土豆片外敷，常用于任何情況下造成的乳汁淤積，局部有明顯的腫塊，但體溫及血常規(guī)正常的情況下，每次排奶后均外敷，持續(xù)2～3天；發(fā)面外敷的用法是：酵母和面搟成片，正中間弄個(gè)洞，乳頭穿過洞貼附于乳房上，保鮮膜覆蓋；土豆片外敷的用法是：新鮮的大土豆，切成薄片，敷于乳房患處及周圍，保鮮膜覆蓋；③如意金黃散外敷，常用于乳汁淤積超過3天或者反復(fù)性乳汁淤積，不伴隨或伴隨體溫升高和血常規(guī)有異常的情況下，排奶后外敷患處及周圍，持續(xù)至下次哺乳，如此循環(huán)，連續(xù)用藥3～5天，具體用法是：排奶后如意金黃散用醋調(diào)成糊狀，涂抹于乳房患處及周圍，乳頭處避免涂抹，用紗布或棉柔巾固定，避免到處流灑，保鮮膜覆蓋。

此患者反復(fù)乳汁淤積，腫塊多發(fā)，分布面積廣，且有體溫升高的表現(xiàn)，因此手法疏通、排奶及指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)成功后用如意金黃散外敷雙側(cè)整個(gè)乳房，兩次排奶之間持續(xù)外敷，第二日腫脹組織明顯減輕，第四日完全消失。

3.6營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)

產(chǎn)婦擔(dān)心飲食中湯汁及葷類食物的攝入會(huì)引起乳汁分泌過多，加重乳房的問題，故產(chǎn)后飲食結(jié)構(gòu)過于單一及素食偏多，結(jié)合分娩時(shí)有大出血，做以下重點(diǎn)指導(dǎo)：主食如往常，肉禽魚不低于200g/天，攝入富含鐵的食物以補(bǔ)血，以紅肉(牛羊豬的里脊)為主，動(dòng)物肝臟、血每周3～4次攝入，雞蛋50g/天，牛奶(低脂)500mL/天，豆制品100g/天，蔬菜(綠葉)500g/天及水果200g/天，補(bǔ)充維生素C以協(xié)助鐵的吸收。乳腺導(dǎo)管通暢，哺乳技巧，特別是孩子的含接乳頭姿勢(shì)糾正成功能有效的吸吮后，可進(jìn)食一些湯汁食物，從蔬菜湯、菌湯循序漸進(jìn)的過渡到魚湯、雞湯、排骨湯等。

3.7小結(jié)

母乳喂養(yǎng)既是先天獲得的行為，也是后天習(xí)得的技能。健康的媽媽都具備哺乳能力，但正確哺乳也需要一個(gè)過程，不斷學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)及哺乳技巧，才能更好的實(shí)施母乳喂養(yǎng)。產(chǎn)婦產(chǎn)后回到家中，缺乏獲取母乳喂養(yǎng)知識(shí)的途徑，由于沒有專業(yè)人員的指導(dǎo)，往往會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的母乳喂養(yǎng)行為，產(chǎn)生一系列的問題。其中乳頭皸裂和乳房腫脹是哺乳過程中最常見的乳房問題，病程長(zhǎng)、痛苦程度大往往會(huì)使媽媽放棄母乳喂養(yǎng)[7-8]。針對(duì)這一類患者，我們依據(jù)其個(gè)體情況，實(shí)施專業(yè)的有針對(duì)性的干預(yù)方案，并給出以下預(yù)防建議：①孕期及產(chǎn)后避免過度清潔乳頭乳暈；②哺乳初始時(shí)喂奶姿勢(shì)及含接乳頭姿勢(shì)均需正確，需要有專業(yè)人員指導(dǎo)；③孩子是最好的開奶師、通乳師及催乳師；④及時(shí)排空乳房?jī)?nèi)的乳汁，避免擠壓乳房，特別是漲奶的時(shí)候；⑤最好親喂，母乳瓶喂不只是增加奶液污染的機(jī)會(huì)，還有吸奶器損傷乳頭的可能，且乳汁會(huì)越來越少；⑥合理平衡膳食，清淡忌油膩，乳腺導(dǎo)管通暢及孩子吸吮很好后再攝入湯汁食物；⑦維持良好的心情及睡眠。