周瑤瑤，陳鳳云，羅培英

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 臺州 318000)

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)作為病原體能夠引發(fā)機(jī)體的乙型肝炎，繼而造成機(jī)體多器官損害，病情嚴(yán)重者導(dǎo)致患者肝硬化甚至肝癌的發(fā)生[1-2]。因其傳染性較強(qiáng)，目前在世界范圍內(nèi)已成為公共性衛(wèi)生問題。我國是乙型肝炎高發(fā)地區(qū)。HBV在我國呈現(xiàn)家庭性、聚集性的傳播特點(diǎn)。血液傳播、母嬰垂直傳播和因皮膚黏膜受損接觸傳播等為我國HBV感染的主要方式，其中以母嬰垂直傳播最為重要[3]。母嬰垂直傳播途徑包括宮內(nèi)感染、產(chǎn)時感染及產(chǎn)后感染三種方式，采用主-動聯(lián)合被動免疫阻斷措施能夠有效降低新生兒感染率，但仍有5%～10%的新生兒會因阻斷失敗而感染HBV，并且如果產(chǎn)婦妊娠期病毒載量過高，其母嬰垂直傳播率會達(dá)到20%以上[4]。國內(nèi)外相關(guān)指南指出，母乳作為新生兒最佳的食物來源，其富含的營養(yǎng)物質(zhì)及免疫物質(zhì)是代乳品不可比擬的，并且母乳喂養(yǎng)能夠促進(jìn)產(chǎn)婦的子宮恢復(fù)，降低乳腺疾病的發(fā)生率；乙肝產(chǎn)婦乳汁中的HBV載量較低，在新生兒接受免疫治療后，母乳喂養(yǎng)不會對新生兒HBV感染的風(fēng)險造成增加，但部分醫(yī)師及HBV攜帶產(chǎn)婦仍對母乳喂養(yǎng)持懷疑態(tài)度[5-7]。臨床調(diào)查研究結(jié)果表明，乙肝產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)率不足50%[8]。本研究采用前瞻性研究方法分析HBV攜帶產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)與新生兒HBV垂直傳播的關(guān)系，以期為HBV攜帶者母乳喂養(yǎng)提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年4月至2020年12月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州婦女兒童醫(yī)院生產(chǎn)的105例HBV攜帶產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)新生兒喂養(yǎng)方式的不同分為觀察組(母乳喂養(yǎng)，且時間不少于6個月)48例和對照組(配方奶粉喂養(yǎng)，且時間不少于6個月)57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦年齡>18周歲；②產(chǎn)婦均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》中關(guān)于乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且產(chǎn)婦無其他肝臟疾病[9]；③產(chǎn)婦均為順產(chǎn)，且為單胎；④產(chǎn)婦及家屬知情且同意進(jìn)行本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦妊娠期內(nèi)發(fā)生宮內(nèi)感染：②超聲表明胎兒畸形，或胎兒出生時死亡；③產(chǎn)婦合并其他惡性疾病，導(dǎo)致妊娠終止。觀察組和對照組產(chǎn)婦及新生兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 產(chǎn)婦及新生兒一般資料比較

1.2研究方法

1.2.1新生兒HBV阻斷

在出生時對新生兒進(jìn)行第1劑乙型肝炎疫苗(10μg)聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白(200IU)的注射，在出生后1月、6月進(jìn)行2次10μg乙型肝炎疫苗注射。

1.2.2指標(biāo)檢測

①在新生兒出生時及出生6個月后采取靜脈血，測定其血清HBV標(biāo)志物、HBV-DNA水平；②在產(chǎn)婦妊娠期、產(chǎn)后采取靜脈血，測定其血清HBV標(biāo)志物、HBV-DNA水平；③在產(chǎn)后2～5d內(nèi)，收集產(chǎn)婦初乳，測定其HBV標(biāo)志物、HBV-DNA水平。主要指標(biāo)測定方法為：采用日本希森美康公司的化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(HISCL 5000)檢測血清HBV標(biāo)志物水平；采用美國ABI公司生產(chǎn)的 ABI 7500實(shí)時熒光定量PCR儀，并應(yīng)用廣州中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司生產(chǎn)的乙型肝炎病毒核酸測定試劑盒(PCR熒光探針法)檢測兩組HBV-DNA水平。最低檢測值為500copies/mL。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①HBsAg陽性評判標(biāo)準(zhǔn)：HBsAg>0.05U/L，HBsAg陽性率=HBsAg陽性例數(shù)/總例數(shù)；②HBeAg陽性評定標(biāo)準(zhǔn)：HBeAg>1.00S/CO，HBeAg陽性率=HBeAg陽性例數(shù)/總例數(shù)；③產(chǎn)婦初乳陽性標(biāo)準(zhǔn)：HBV-DNA>5 000 IU/mL；④產(chǎn)婦血清HBV-DNA載量分類：≤1×106IU/mL為低載量，>1×106IU/mL為高載量；⑤母嬰垂直傳播阻斷判定：HBsAg陰性、抗HBsAg陽性、血清中未檢測到HBV-DNA可定義為阻斷成功，否則判定為阻斷失敗。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組新生兒出生時及出生6個月后HBV血清學(xué)指標(biāo)陽性率

觀察組新生兒出生時及出生6個月后HBV血清學(xué)指標(biāo)HBsAg、HBeAg及HBV-DNA>100IU/mL陽性率與對照組新生兒比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組新生兒出生時及出生6個月后HBV血清學(xué)指標(biāo)陽性率比較[n(%)]

2.2初乳HBV-DNA陽性率在不同血清HBV-DNA載量產(chǎn)婦中的表達(dá)情況

血清HBV-DNA高載量產(chǎn)婦的初乳HBV-DNA陽性率在觀察組及對照組中均高于低載量產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為6.352、5.398，均P<0.05)，但兩組初乳HBV-DNA陽性率在不同血清HBV-DNA載量產(chǎn)婦中表達(dá)情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 初乳HBV-DNA陽性率在不同血清HBV-DNA載量產(chǎn)婦中的表達(dá)情況比較[n(%)]

2.3兩組新生兒6個月后母嬰垂直傳播阻斷情況

觀察組新生兒出生6個月后母嬰垂直傳播阻斷成功率為97.9%，對照組為100%，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血清HBV-DNA低載量產(chǎn)婦的母嬰垂直傳播阻斷率在兩組新生兒之間比較無差異，血清HBV-DNA高載量產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中阻斷失敗1例，比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3討論

3.1 HBV攜帶產(chǎn)婦是否可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)仍然存在較大爭議

加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會在2017年制訂的臨床實(shí)踐指南指出：即使新生兒在沒有疫苗接種的情況下，其感染HBV的風(fēng)險也不會因?yàn)槟溉槲桂B(yǎng)的原因而增加[10]。但HBV攜帶產(chǎn)婦是否可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)仍然存在較大爭議，主要考慮的因素為若新生兒的消化道存在破損或由于吸吮導(dǎo)致產(chǎn)婦乳頭破裂時，HBV極有可能通過新生兒消化道進(jìn)入血液中，進(jìn)而導(dǎo)致HBV感染，因此為以防萬一，部分臨床醫(yī)師會建議產(chǎn)婦進(jìn)行使用配方奶的人工喂養(yǎng)方式。但母乳中的營養(yǎng)物質(zhì)、細(xì)胞成長及免疫因子能夠促進(jìn)新生兒的生長發(fā)育和免疫系統(tǒng)的構(gòu)筑，這也是配方奶粉所難媲美的[11-12]。王震等[13]研究結(jié)果指出，盡管在HBsAg陽性孕婦初乳中檢測到了HBV，但其病毒載量遠(yuǎn)低于血清中的含量，且母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的患兒母嬰垂直傳播發(fā)生率分別為1.6%和1.7%，提示在采取主-被動聯(lián)合免疫后，母乳喂養(yǎng)不會增加?jì)雰焊腥綡BV的風(fēng)險。

3.2母乳喂養(yǎng)與增加母嬰垂直傳播的危險性不具有顯著相關(guān)性

有學(xué)者對雙陽HBV產(chǎn)婦及其新生兒的血清水平進(jìn)行測定后發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的嬰兒在7月齡時的HBsAg和HBV-DNA陽性率比較無差異，提示母乳喂養(yǎng)并不會增加雙陽HBV攜帶產(chǎn)婦母嬰垂直傳播發(fā)生的概率[4]。本研究結(jié)果表明，觀察組和對照組新生兒在出生時其HBsAg陽性率分別為6.3%和7.0%，喂養(yǎng)6個月后觀察組與對照組的HBsAg陽性率比較差異不顯著。與上述研究取得了較為一致的結(jié)果。本研究同時對初乳HBV-DNA陽性率在不同血清HBV-DNA載量產(chǎn)婦中表達(dá)情況進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示觀察組與對照組產(chǎn)婦初乳陽性率分別為14.6%與12.3%。低病毒載量、高病毒載量的觀察組與對照組初乳陽性率分別為2.1%與1.8%、12.5%與10.5%，提示血清HBV-DNA高載量產(chǎn)婦的初乳HBV-DNA陽性率相比有所提高。觀察組新生兒出生6個月后母嬰垂直傳播阻斷成功率為97.9%，對照組新生兒出生6個月后母嬰垂直傳播阻斷成功率為100.0%，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不同血清HBV-DNA載量產(chǎn)婦的母嬰垂直傳播阻斷率比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組中1例阻斷失敗嬰兒在母乳喂養(yǎng)過程中發(fā)生乳頭皸裂，但產(chǎn)婦仍然堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。上述結(jié)果提示，母乳喂養(yǎng)與增加母嬰垂直傳播的危險性不具有顯著相關(guān)性。盡管產(chǎn)婦初乳中含有一定量的HBV-DNA載量，但與血清中HBV-DNA載量相比顯著降低[14]，且在新生兒出生及出生后1月、6月進(jìn)行3次主動免疫，有效的降低了母嬰垂直傳播發(fā)生的危險性，并且HBV-DNA高載量產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)也不會提高嬰兒的HBV發(fā)生率。高翔等[15]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低病毒載量、高病毒載量的母乳喂養(yǎng)組與人工喂養(yǎng)組嬰兒感染率分別為0與1.6%、9.4%與5.4%，差異不顯著，提示在經(jīng)過正規(guī)預(yù)防后，高病毒載量產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)不會增加?jì)雰喊l(fā)生HBV感染的概率，此研究結(jié)果也支持了我們的結(jié)論。

綜上所述，在接受主-被動聯(lián)合免疫治療后，HBV攜帶婦女新生兒發(fā)生HBV感染的概率不會因?yàn)槟溉槲桂B(yǎng)而增加。在鼓勵HBV產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的同時應(yīng)該更加重視對母嬰垂直傳播的阻斷，包括產(chǎn)婦妊娠期阻斷、增加新生兒免疫、密切關(guān)注新生兒消化道情況和產(chǎn)婦乳頭是否發(fā)生皸裂等，以期提高新生兒預(yù)后。