陳海燕 賀雨 吳國(guó)華 鐘華

(重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 408000)

瘢痕子宮切口妊娠(CSP)是具有剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦出現(xiàn)孕囊著床異常的一種異位妊娠，常引發(fā)不規(guī)則陰道出血、大出血、子宮瘢痕處破裂等不良情況發(fā)生，嚴(yán)重者危及生命[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的增加其發(fā)病率亦隨之上升，已成為近年來臨床研究熱點(diǎn)問題[2]。目前，對(duì)具有剖宮產(chǎn)史的女性再次受孕應(yīng)早日進(jìn)行相關(guān)超聲檢查，一旦確診，應(yīng)及時(shí)終止妊娠[3]。目前臨床針對(duì)終止妊娠的方案還未能形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下病灶切除術(shù)在CSP治療中的應(yīng)用顯示出較多優(yōu)勢(shì)，具有風(fēng)險(xiǎn)性低、成功率高、機(jī)體損傷小等特點(diǎn)，但部分報(bào)道顯示該術(shù)式單獨(dú)治療時(shí)，術(shù)中子宮破裂或出血較為嚴(yán)重可增加開腹風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后[5]。而在此基礎(chǔ)上，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)成為目前有效處理CSP的重要輔助手段，且還可保留子宮，為后期生育創(chuàng)造良好條件[6]。為此，本研究回顧性分析USE輔助腹腔鏡手術(shù)對(duì)CSP的影響，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月～2019年12月我院收治的80例CSP患者為研究對(duì)象，按治療方法不同分為對(duì)照組39例和觀察組41例。對(duì)照組采用腹腔鏡下病灶切除術(shù)，觀察組采用UAE+腹腔鏡下病灶切除術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、剖宮產(chǎn)史等均符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中CSP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②臨床基礎(chǔ)信息及病歷資料均可完整查詢者。③術(shù)前血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平≥5000 IU/L者。④患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)曾服用對(duì)激素水平具有影響的藥物者。②伴有精神類疾病無法正常溝通者。③停經(jīng)時(shí)間不在40～69 d者。④合并盆腔占位性病變者。該研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均給予充分休息，保證充足睡眠時(shí)間的同時(shí)需維持情緒穩(wěn)定，日常多食用含有高蛋白的食物，補(bǔ)充每日蛋白及熱量所需，術(shù)前給予肝腎功能、凝血功能等常規(guī)檢查，禁飲禁食6 h，術(shù)前30 min給予肌肉注射安定10 mg，并留置導(dǎo)管，建立靜脈通道。

1.2.2 手術(shù)操作 對(duì)照組給予單純腹腔鏡下病灶切除術(shù)治療：采用DW-F3彩色多普勒超聲診斷儀(江蘇大為醫(yī)療有限公司)探查盆腔，用超聲刀將子宮膀胱腹膜折返打開，以致子宮下段妊娠灶顯露，于下段及膀胱間隙內(nèi)注入氯化鈉溶液20 mL與垂體后葉素6 U的混合液，利用超聲刀將外生型病灶上緣切除，盡可能將妊娠灶清除，而內(nèi)生型病灶則需使用電鉤切開子宮前壁漿膜后再清除，術(shù)畢縫合切口，肌肉注射1次甲氨蝶呤100 mg。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予UAE治療：UAE治療時(shí)患者取仰臥位，實(shí)施消毒無菌操作，給予局麻，隨后采用臨床公認(rèn)的Seldinger法在患者右側(cè)股動(dòng)脈部位進(jìn)行穿刺，并置入適宜的導(dǎo)管，進(jìn)行雙側(cè)子宮髂內(nèi)動(dòng)脈插管，觀察子宮動(dòng)脈血供、走行等具體情況則使用數(shù)字減影血管造影，在其指導(dǎo)下將導(dǎo)管采用超選擇方式置入，造影條件：壓力125 磅/平方寸、流速2 mL/秒，造影劑用量8 mL/次，于雙側(cè)動(dòng)脈注射100 mg的甲氨蝶呤，并使用明膠海綿栓塞，用量根據(jù)肌瘤體積、血供豐富情況等決定，完成栓塞后將其退出，最后對(duì)穿刺點(diǎn)包扎止血并對(duì)子宮內(nèi)部及周圍血供進(jìn)行觀察，術(shù)后2～3 d可行手術(shù)。手術(shù)操作步驟與對(duì)照組一致。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)畢后均給予常規(guī)抗感染等基礎(chǔ)治療，術(shù)后第4 d及第7 d需進(jìn)行血清β-hGG、血常規(guī)、婦科B超等復(fù)查。均跟蹤隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間。②血流參數(shù)：分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，使用彩色多普勒超聲診斷儀，啟動(dòng)彩色血流及多普勒模式，得到血流信號(hào)后在彩色圖像飽和處取樣，記錄血管形成指數(shù)(VI)、血流搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、血流指數(shù)(FI)。③卵巢功能：術(shù)前1 d及術(shù)后3個(gè)月的月經(jīng)周期第5 d行常規(guī)靜脈采血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定促卵泡生長(zhǎng)激素(FSH)、雌二醇(E2)、抗苗勒管激素(AMH)、促黃體生成素(LH)水平。④疾病相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間：記錄β-hGG水平轉(zhuǎn)陰時(shí)間(電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定β-HCG水平，以血清β-HCG<5 IU/L為恢復(fù)正常標(biāo)準(zhǔn))、宮腔腫塊消失時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。⑤并發(fā)癥發(fā)生率：比較術(shù)后惡心嘔吐、白細(xì)胞減少、腹痛、發(fā)熱、盆腔感染等常見并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 21.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)性且方差齊后行t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、分娩次數(shù)等基礎(chǔ)信息比較均無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組年齡、分娩次數(shù)等基礎(chǔ)信息比較

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流參數(shù)相關(guān)指標(biāo)水平比較 術(shù)后3個(gè)月，兩組VI水平均較術(shù)前顯著下降(P<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組PI、RI、FI水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流參數(shù)相關(guān)指標(biāo)水平比較

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)卵巢功能指標(biāo)水平比較 術(shù)后3個(gè)月，兩組患者FSH、E2、AMH、LH水平較術(shù)前比較均無明顯差異(P均>0.05)，且兩組術(shù)后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)卵巢功能指標(biāo)水平比較

2.5 兩組患者疾病相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較 兩組患者β-hGG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、宮腔腫塊消失時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者疾病相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較

2.6 兩組術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(×10-2)]

3 討論

CSP作為臨床剖宮產(chǎn)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥較為常見的一種，其發(fā)生率逐年上升，是導(dǎo)致陰道大量出血及晚期子宮破裂的主要危險(xiǎn)因素，其兇險(xiǎn)程度不亞于宮外孕，一旦出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥，則需切除子宮，對(duì)孕齡期婦女而言較難接受。因此，選擇安全有效的治療方案治療CSP是臨床產(chǎn)科醫(yī)師共同面臨的難題[8]。目前，有關(guān)CSP的治療臨床尚無規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)方法，常規(guī)藥物治療中甲氨蝶呤可一定程度上保留患者生育能力，但單獨(dú)運(yùn)用整體效果有待提高，更適合臨床癥狀較輕的患者，如①臨床無腹痛癥狀，且生命體征各項(xiàng)指標(biāo)較穩(wěn)定。②妊娠時(shí)間<8周。③子宮肌層<2 mm者。而對(duì)于出血量大、腹痛劇烈、且伴有陰道出血的患者，臨床建議聯(lián)合手術(shù)治療，效果更好[9-10]。

以往手術(shù)治療中經(jīng)陰道或開腹手術(shù)均存在并發(fā)癥高、二次治療風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)，而腹腔鏡的引入可提高術(shù)中可視度，有利于術(shù)后康復(fù)[11]。王東杰等[12]的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下病灶切除術(shù)手術(shù)成功率為100%，且術(shù)后無1例并發(fā)癥發(fā)生，具有較為理想的臨床療效與安全性?，F(xiàn)臨床針對(duì)CSP的病因機(jī)制尚未給出明確解釋，考慮可能與剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕愈合不佳有關(guān)，現(xiàn)臨床公認(rèn)的分型標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)其受精卵種植情況，其中外生型危險(xiǎn)程度更高，其子宮漿膜層菲薄，更易造成陰道出血[13]。以往針對(duì)該類患者主要采用子宮切除術(shù)，但對(duì)其生育能力存在影響，有一定局限性[14]。腹腔鏡下病灶切除術(shù)除有效切除病灶外，還可修補(bǔ)瘢痕缺損，保留子宮，對(duì)孕齡期患者而言包容性更大[15]。本研究顯示觀察組圍術(shù)期指標(biāo)更優(yōu)，表明聯(lián)合UAE后可在一定程度上提高腹腔鏡手術(shù)成功率。分析原因，可能是因?yàn)閁AE的治療主要是通過介入使子宮內(nèi)妊娠病灶的供血?jiǎng)用}有效閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致其發(fā)生缺血性改變，失去血液來源，進(jìn)而明顯減少術(shù)中出血。另外，術(shù)前在子宮下段及膀胱間隙內(nèi)注入垂體后葉素混合液，可進(jìn)一步預(yù)防術(shù)中出血，而術(shù)后肌肉注射甲氨蝶呤可在一定程度上提高手術(shù)療效，使病灶完全清除[16]。

針對(duì)CSP的治療，臨床應(yīng)以保證其安全的同時(shí)保留患者生育能力，而卵巢功能的變化則是反應(yīng)生育能力的重要指標(biāo)[17]。本研究通過對(duì)臨床常見卵巢功能評(píng)估指標(biāo)，旨在分析兩種方案對(duì)其的影響程度，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后VI水平較對(duì)照組更低，而兩組PI、RI、FI、FSH、E2、AMH、LH水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡下病灶切除術(shù)聯(lián)合UAE對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能無明顯影響，且療效較單純手術(shù)而言更佳。由于妊娠原因，胚胎需要從母體汲取足夠的營(yíng)養(yǎng)，而超聲下則顯示其妊娠病灶處血供豐富，VI作為反應(yīng)血供的主要指標(biāo)[18]，觀察組治療后的VI水平更低，則表示其治療方案對(duì)病灶部位的清除更徹底，而這一結(jié)果的出現(xiàn)可歸功于UAE對(duì)子宮動(dòng)脈血供的完全阻斷作用。再者，兩組患者β-hGG水平轉(zhuǎn)陰時(shí)間、宮腔腫塊消失、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，表明UAE并不會(huì)增加臨床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可放心用于臨床。

4 結(jié)論

對(duì)CSP患者實(shí)施UAE聯(lián)合腹腔鏡下病灶切除術(shù)能有效改善血清β-hGG的水平，有利于月經(jīng)周期的恢復(fù)，且對(duì)卵巢功能無明顯影響，可在臨床推廣應(yīng)用。