廖芳宇 黃小娟 劉斌 張華

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院兒二科，四川 瀘州 646000)

先天性心臟病 (congenital heart disease, CHD)是小兒最常見的心臟病[1-3]，易反復發(fā)生呼吸道感染、肺部水腫、心功能不全，嚴重者影響患兒的生長發(fā)育，特別是出現(xiàn)嚴重的下呼吸道感染時，易合并心力衰竭、肺動脈高壓等，臨床死亡率較高[4-5]。目前國內關于CHD合并肺部感染的細菌學及病毒學研究較多[6-10]，而關于血清嗜肺軍團菌、立克次體、肺炎支原體、肺炎衣原體及呼吸道病毒抗體等病原體分布情況無相關研究，故本研究對在我院住院治療的先天性心臟病合并社區(qū)獲得性肺炎患兒的呼吸道病毒及特殊病原體分布情況進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2019年8月于我院兒科住院的社區(qū)獲得性肺炎患兒721例進行回顧性分析,根據(jù)患兒有無合并先天性心臟病分為先天性心臟病組(CHD組)和單純社區(qū)獲得性肺炎組(LRI組)。CHD組患兒共208例，其中男101例，女107例，平均年齡(1.12±0.23)歲; LRI組患兒共513例，其中男263例，女250例，平均年齡(1.28±0.31)歲。兩組的診斷標準均符合第八版《諸福棠實用兒科學》[1]，其中單純社區(qū)獲得性肺炎診斷標準為：急性起病，臨床癥狀有發(fā)熱、氣促、咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難等，肺部體征為肺部聽診可聞及較固定中細濕啰音或者胸部影像學檢查提示肺部感染，并排除住院48 h后發(fā)生的肺炎；先天性心臟病合并社區(qū)獲得性肺炎診斷標準為：經(jīng)體格檢查及超聲心電圖提示心臟結構異常且合并單純社區(qū)獲得性肺炎診斷標準。納入標準：①年齡大于28天且不超過14歲。②標本取材合格。排除標準：①年齡不足28天或大于14歲。②未取標本或標本不合格者。③院內感染或入院前已靜脈使用抗生素者。本研究經(jīng)過西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準，并簽署免知情同意書。

1.2 方法 患兒于入院當天用藥前，由我院專職護士經(jīng)嚴格皮膚消毒后，抽取靜脈血2～3 mL于抗凝管，密閉后立即送至我院檢驗科行呼吸道病毒及特殊病原體抗體9項檢測。采用間接免疫熒光法檢測血清嗜肺軍團菌IgM抗體(Anti-LP1-IgMAb，LP1A)、肺炎支原體IgM抗體(Anti-MP-IgMAb，MPA)、Q熱立克次體IgM抗體(Anti- QF-R-IgMAb，QR-FA)、肺炎衣原體IgM抗體(Anti- CPn-IgMAb,CPnA)、腺病毒IgM抗體(Anti-ADV-IgMAb，ADVA)、呼吸道合胞病毒IgM抗體(Anti-RSV-IgMAb,RSVA)、甲型流感病毒IgM抗體(Anti-IAV-IgMAb，IAVA)、乙型流感病毒IgM抗體(Anti-IBV-IgMAb，IBVA)、副流感病毒IgM抗體(Anti-PIVs-IgMAb，PIVsA)等9種呼吸道病原體抗體。嚴格按試劑盒說明進行相關操作。

2 結果

2.1 兩組呼吸道病毒及特殊病原體分布比較 采用間接免疫熒光法檢測LP1A、MPA、QR-FA、CPnA、ADVA、RSVA、 IAVA、IBVA、PIVsA等9種呼吸道病毒及特殊病原體IgM抗體，結果提示CHD組病原體IgM總陽性率(65.4%)高于LRI組陽性率(59.5%)，但兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CHD組呼吸道病毒及特殊病原體九項病原體譜與LRI組相似，以MP最常見，其次為IBV，其余單一病毒及特殊病原體檢出陽性率較低。CHD組MP及IBV陽性率高于LRI組，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而LRI組LP1、ADV、PIVs陽性率均高于CHD組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。上述研究結果表明，CHD組較LRI組易于感染MP及IBV，而LRI組較CHD組易于感染LP1、ADV、PIVs。

表1 兩組患兒9種呼吸道病毒及特殊病原體比較[n(×10-2)]

2.2 不同年齡階段兩組呼吸道病毒及特殊特殊病原體分布比較 1～6月年齡組中，CHD組呼吸道病毒及特殊病原體總陽性55.8%，低于LRI組總陽性率79.4%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；嬰幼兒時期，CHD組混合感染陽性率高于LRI組混合感染陽性率，3歲及以上則相反，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CHD組各年齡段MP陽性率高于LRI組，嬰幼兒期差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，3歲及以上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；1～3歲年齡組中， CHD組IBV陽性率高于LRI組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余年齡段差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3歲以上年齡組中，CHD組呼吸道病毒及特殊病原體總陽性率明顯高于LRI組(P<0.05)(表2)。研究結果表明，在嬰幼兒時期，CHD組較LRI組易于感染MP；在1～3歲年齡段，CHD組較LRI組易于感染IBV。

表2 不同年齡段患兒呼吸道病毒及特殊病原體比較[n(×10-2)]

2.3 不同季節(jié)兩組呼吸道病毒及特殊病原體比較 在冬春季，CHD組病原體總陽性率58.7%，混合感染陽性率8.7%；LRI組病原體陽性率58.9%，混合感染陽性率10.7%,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對于單一呼吸道病毒及特殊病原體，CHD組MP及IBV檢出陽性率顯著高于LRI組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而LP1及ADV檢出率明顯低于LRI組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余呼吸道病毒及特殊病原體分布比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在夏秋季，CHD組呼吸道病毒及特殊病原體總陽性率82.8%及混合感染陽性率8.6%均高于LRI組呼吸道病毒及特殊病原體陽性率60.1%，混合感染陽性率3.4%，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對于單一呼吸道病毒及特殊病原體，CHD組PIVs陽性率高于LRI組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。研究結果表明，在冬春季，CHD組較LRI組易于感染MP及IBV；在夏秋季，CHD組較LRI組易感染PIVs；LRI組較CHD組易感LP1及ADV，但無論CHD組還是LRI組，LP1陽性率均低，無臨床指導意義。

3 討論

本研究通過比較CHD組與LRI組呼吸道病毒及特殊病原體九項，結果發(fā)現(xiàn)CHD組呼吸道病毒及特殊病原體九項病原體譜與LRI組相似，以MP最常見，其次為IBV，其余呼吸道病毒及特殊病原體檢出陽性率較低。與花旺等[9]研究結果顯示先天性心臟合并呼吸道感染最常見病毒為RSV結果不一致，可能與肺炎支原體未引起學者足夠重視、本地區(qū)氣候、濕度、疾病譜及病原菌的變異等因素有關。

表3 不同季節(jié)兩組患兒呼吸道病毒及特殊病原體比較[n(×10-2)]

通過對CHD組及LRI組在不同年齡段呼吸道病毒及特殊病原體檢測比較，研究發(fā)現(xiàn)在嬰幼兒期，CHD組較LRI組易于感染MP，說明在嬰幼兒期，MP感染為CHD組主要的病原體，考慮與 CHD患兒免疫功能降低及血流動力學改變等因素有關[11]。急性期和恢復期雙份血清MP-IgM抗體滴度出現(xiàn)4倍及以上改變是臨床診斷MP感染的“金標準”，且血清MP-IgM抗體滴度診斷MP感染的靈敏度隨癥狀持續(xù)時間延長而升高，發(fā)病1周左右MP感染患者IgM陽性率約為80%[12]。社區(qū)獲得性肺炎患者如出現(xiàn)下列6項中的4項及以上則需高度懷疑MP感染，并進行相關檢測：①年齡<65歲。②無或僅有輕微基礎疾病。③頑固性咳嗽、無或極少咳痰。④無明顯肺部實變體征。⑤肺部影像學檢查結果提示局部磨玻璃樣改變或病灶分散、磨玻璃樣改變與實質改變混合。⑥白細胞計數(shù)正常[13]。其主要導致呼吸道的感染,并且可導致關節(jié)部位的炎癥、心肌炎癥、肝臟損害等多種并發(fā)癥,嚴重威脅兒童的健康，其比重呈逐年上升趨勢,目前已經(jīng)成為兒童呼吸道感染重要的病原微生物[14-15]，主要高危因素包括年齡、先天性心臟病、白細胞計數(shù)明顯增高、血沉明顯增高等，也有研究表明MP感染與氣候、環(huán)境等因素有關[16]，感染嚴重者極易出現(xiàn)腦膜炎、心肌炎等情況，嚴重者可危及患兒生命，對CHD合并肺部感染患兒，我們應充分重視MP感染[17]。在1～3歲年齡組中，CHD組IBV較LRI組易感，可能與兩組的疾病譜差異有關，需要進一步研究。

通過對CHD組及LRI組在不同季節(jié)呼吸道病毒及特殊病原體檢測比較，發(fā)現(xiàn)在冬春季，CHD組較LRI組易于感染MP及IBV，可能與先天性心臟病血流動力學特點、免疫力低下等因素有關[18]。CHD合并IBV感染主要的并發(fā)癥包括肺部癥狀，除此之外流感相關性腦病、心肌炎、感染性心內膜炎、橫紋肌溶解綜合征、嗜血細胞綜合征等也是較常出現(xiàn)的并發(fā)癥[19-21]，臨床死亡率較高，故預防接種流感病毒疫苗對先天性心臟病患兒至關重要。LRI組較CHD組易感LP1及ADV，但無論CHD組還是LRI組，LP1及ADV陽性率均低，無臨床指導意義。CHD組未檢測到LP1、CPn等特殊病原體抗體，可能與此類特殊病原體感染率低以及納入研究的樣本量不足相關。

4 結論

CHD組與LRI組特殊病原體抗體譜均以MP最常見，其次為IBV，但CHD組較LRI組易于感染MP及IBV，其余病毒及呼吸道特殊病原體檢出陽性率較低。在嬰幼兒期及冬春季，CHD合并社區(qū)獲得性肺炎患兒較單純社區(qū)獲得性肺炎患兒易于感染MP；而在1～3歲年齡段及冬春季，易于感染IBV。